tratamiento asistido por medicamentos: estándar...

Tratamiento Asistido Por Medicamentos: Estándar para Manejo de la Adicción a Opioides desde

una Perspectiva Salubrista

Carmen E. Albizu-Garcia, MD Escuela Graduada de Salud Publica, RCM UPR

carmen.albizu@upr.edu

15 de junio de 2012

El Modelo de Salud Pública. Nuestro Marco de Referencia para

Tratamiento Adicción Opioides

¿En qué consiste una respuesta salubrista?

• Debemos tener referente claro de lo que implica ubicar nuestra respuesta al uso problemático de drogas psicoactivas bajo una perspectiva “salubrista” o poblacional.

Funciones y Actividades de la Salud Publica

CE Albizu-Garcia 4

Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) (OPS)

Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP)

describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para mejorar la salud de las poblaciones.

1. Monitoreo, evaluación, análisis estado de salud población

2. Vigilancia, investigación y control de riesgos y amenazas a salud publica

3. Promoción de la salud 4. Asegurar participación social en la salud 5. Formulación de políticas y capacidad institucional

para reglamentación y cumplimiento 6. Fortalecer capacidad institucional para planificación y

manejo de la salud publica

Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), cont

7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

8. Capacitación y desarrollo de los recursos humanos.

9. Asegurar la calidad en los servicios de salud.

10. La investigación en salud publica.

11. Reducción de las repercusiones de emergencias y desastres en la salud publica.

Calidad en Servicios de Salud

“ El grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la posibilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el conocimieto profesional del momento.” (nuestra traduccion).

Instituto de Medicina,

Academias Nacionales de Ciencias de EU

Atributos de Servicios de Calidad IOM, 2001

• Seguros : Evitar lesiones prevenibles y reducir errores medicos

• Efectivos: Basados en conocimiento cientifico

• Centrados en el Paciente: Respetuoso y responsivo a necesidades de individuos

• Puntuales (sin demoras): Reducen tiempo de espera

• Equitativos: Cuidado consistente sin importar caracteristicas y demografia de pacientes.

¿Qué Recomiendan las Agencias de Salud Para Tratamiento de Adicción a Opioides?

¿ En qué evidencia apoyan sus recomendaciones?

World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004

“ Substitution maintenance therapy is one of the most effective treatment options for opioid dependence. It can decrease the high cost of opioid dependence to individuals, their families and society at large by reducing heroin use, associated deaths, HIV risk behaviours and criminal activity.”

11

Once Estándares para tratar

Desórdenes de Sustancias, utilizando Prácticas

Basadas en Evidencia

(National Quality Forum. 2007)

• Sobre las Intervenciones (7-10):

– Iniciar intervenciones psicosociales

empíricamente validadas

– Farmacoterapia para toda persona con

dependencia a opiáceos en quien no esté

contraindicada.

Tratamiento Integrado Asistido por Medicamentos (TIAM)

25/05/2012

“Methadone Maintenance Treatment”

CDC, 2002

“Methadone Maintenance Treatment Is the

Most Effective Treatment for Opiate

Addiction.”

http://www.cdc.gov/idu/facts/MethadoneFin.pdf

25/05/2012 12

Objetivos Generales

Reconocer que en la adicción a opioides:

• Las neuroadpataciones en respuesta al uso crónico de substancia conducen a tolerancia, retirada y vulnerabilidad para la recurrencia.

• Nos enfrentamos a un trastorno crónico del cerebro y no se debe tratar como una condición aguda.

• El tratamiento asistido por medicamentos se ha convertido en el de primera elección para atender sus manifestaciones biológicas, individuales y sociales.

La Neurobiología de la Adicción

La investigación demuestra…

Que el uso prolongado de drogas puede cambiar la química del cerebro (neuroplasticidad)

Opioides • ¿Qué son? • Drogas naturales (derivadas del opio, ej. morfina, codeína) y …

• Drogas sintéticas con acción farmacológica similar a las de

morfina que…

• interactúan con algunos o todos los receptores de opioides

que se encuentran naturalmente en sectores del cuerpo

humano.

Por que tenemos receptores naturales de opioides?

– Endorfinas y enkefalinas: substancias producidas en el

cuerpo para mejorar resistencia y sobrevivencia ante

lesiones u otras situaciones que ponen vida en peligro

– Causan efecto analgesico y sensacion de bienestar cuando

activan neuroreceptores y se libera dopamina.

Opioides, cont

• Los efectos de los opioides ingeridos imitan los

de los opioides endógenos o naturales: – Analgesia (control de dolor y de la ansiedad asociada

con dolor o estresor severo)

– Sensación de bienestar (euforia)

– Suprime tos

– Deprimen respiración

– Sedación

– Reducen movimientos gastro-intestinales

– Regulación función cardiovascular

– Regulación Apetito

Localización Neuroreceptores Cerebro

Los neuroreceptores se

concentran en ciertas regiones

del cerebro y otras

estructuras de SNC asociadas

con transmisión de dolor y

producción de placer.

Los opioides tienen diferentes

afinidades por los receptores,

por lo que el efecto que se

produce y su intensidad varia

según la substancia

Efectos de opioides dependen de su

afinidad por el neuroreceptor

• Agonistas:

– Eficaces en producir efectos máximos

• Agonistas Parciales

– Eficacia intermedia y efectos menos intensos

• Antagonistas

– Substancias sintéticas derivadas de opioides

que bloquean sus efectos

Efectos del Uso Crónico de Opioides

A pesar de sus valiosas propiedades, la

exposición repetida y crónica a los opioides

puede producir:

1. Tolerancia

2. Dependencia Física

3. Adicción

Tolerancia

• Necesidad de progresivamente aumentar dosis de

droga para alcanzar el mismo efecto obtenido con

dosis mas bajas.

– Afecta mayormente efecto de analgesia, euforia,

depresión respiratoria y sedación.

– Desarrollo variable

• Descontinuar uso de droga o administración de

antagonista produce síndrome abstinencia o

retirada.

– Efectos contrarios a los que producen opioides;

profundamente desagradables; duración hasta

10 días.

Dependencia Física

• Cuando ocurren:

– Tolerancia

– Retirada

Adicción

• Hay cambio persistente en conducta de búsqueda

de recompensa

• Deseo indetenible de repetir experiencia de la

droga o de evitar el malestar causado por no

ingerirla

• Progresiva perdida de interés en otras actividades

o fuentes de placer

• No es voluntario y es lo que explica la

reincidencia (dependencia psicológica) y

persistencia en uso de droga pese a

consecuencias adversas

Recurrencia

• Factor determinante de la dependencia a opioides

– Neuro-adaptaciones que ocurren en cerebro persisten

aun cuando uso de drogas ha cesado.

• Se estima 40-60% personas con adicción que

temporeramente logran abstinencia han re incidido

en uso drogas en o antes del año.

• Factores detonantes:

– pequeñas cantidades de droga, estímulos asociados

con uso, estrés.

Factores de Riesgo para Adicción Opioides

• No todo uso desencadena en adicción ni existe un

solo factor responsable.

• Genética es importante factor que concede

vulnerabilidad a condición.

• Otros:

– factores individuales (ej., temperamento,

psicopatología, percepciones)…

– factores sociales (ej., familia, pares, comunidad)

– Modo de ingestión de droga Fuente: NIDA Science of Addiction

http://www.drugabuse.gov/publications/science-addiction/drug-abuse-

addiction

Por que ocurre la adicción

• No es incompetencia moral

• Capacidad para buscar recompensas es esencial

para sobrevivencia y reproducción de la especie.

• Drogas de abuso producen efectos reforzantes

inmediatos por aumento en actividad de

neurotransmisor dopamina en redes dentro de

sistema nervioso asociadas con recompensa,

placer, memoria y motivación

– Se desarrolla respuesta condicionada a estímulos

asociados con droga luego de uso prolongado lo que

explica uso compulsivo pese a tolerancia a la euforia.

Patrones de Uso Opioides y

Adaptaciones Neurobiológicas

1. Efectos agudos- niveles muy elevados de

dopamina producen cambios neuro-plásticos de

corto plazo (hrs o días)

2. Transición de uso recreacional a uso

consistente-cambios celulares se acumulan con

uso repetido pero revierten en semanas con

descontinuación de uso.

3. Adicción- cambios celulares de larga duración

que pueden intensificarse con periodos repetidos

de retirada, aumentando vulnerabilidad a

recurrencia.

Dependencia a Opioides es un desorden

crónico, recurrente del cerebro

Visión histórica

• Usuarios son débiles;

incompetencia moral.

• Uso es transgresión moral

sin valor instrumental, se

le considera un “ vicio”

• Reincidencia o recurrencia

se atribuye a fracaso del

individuo

• Abstinencia única meta

deseable de tratamiento

Evidencia Cientifica

• Cambios sustanciales en

estructura s y funciones

del cerebro persisten a

pesar de cesar uso.

• Condición crónica

susceptible a tratamiento

de larga duración por

profesionales salud.

• Recurrencia es síntoma

de condición

• Medicamentos facilitan

normalización

Nuestra Capacidad de Tratamiento y

las Consecuencias de Adicción a Opioides

sin Tratamiento o con Tratamiento

Inapropiado

Personas con Dependencia a Drogas PR, 2006

• En PR unas 60,000 personas padecen de dependencia a drogas.

• Hay 44,000 usuarios de heroína u otros opiáceos.

• Y 34,000 personas se inyectan o se han inyectado drogas.

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

Personas 59,322 44,077 34,191

Dependencia Heroína/ Opiáceos Inyectores

Fuente: ASSMCA. Trastornos de Substancias y Uso de Servicios en Puerto Rico: Encuesta de Hogares – 2008. Guaynabo, 2009.

C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 30

Capacidad Para Tratamiento

de Drogas en PR (2002)

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000

poblaciónnecesitada

capacidad rx

porciento

Fuente : Colón, H. et al., CEA,2002

Modalidades deTratamiento Para Desordenes de Sustancias, PR 1998- 2002

.

• Históricamente en PR hemos invertido mayormente en tratamientos residenciales libre de drogas de largo plazo.

Fuente: ASSMCA. Puerto Rico Substance Abuse Needs Assessment Program – Provider Survey 2002.

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000Capacidad por Modalidad

1998 5,028 914 5,129 2,635

2002 5,706 1,272 2,197 2,727

Resid Diurno Amb TIAM

Tratamiento en PR

• En estudio con población penal sentenciada PR (2005-2006 Albizu-Garcia et al)

– Solo 25% confinados/as con trastorno de substancias habian alguna vez en su vida recibido tratamiento fuera o dentro de prisión.

• 75% reportaron que solo habían recibido detox a pesar de que detox NO es tratamiento.

Experiencia con Detox en Población Medicaid EU (Stein et al., 2009)

• Mayoria personas reciben detox SIN tratamiento subsiguiente-- puerta giratoria y regresan a detox.

• Personas reciben detox CON tratamiento residencial subsiguiente-- mayoría abandonan tratamiento (menos de 3 meses).

• Reducción de tolerancia por detox-- riesgo para sobredosis y otras consecuencias peligrosas de uso drogas.

Consecuencias de Sobre utilización de Detox y Tratamiento de Abstinencia

• Green et al, 2009, Rusia

– Estudio con informantes claves en S. Petersburgo

– Concluyen que preponderancia de tratamientos libre de drogas es uno de los factores de muerte por sobredosis en adictos a opioides.

• Ravndl y Amudsen, 2010, Noruega

– Riesgo ajustado de sobredosis fatal15.7 mayor (IC 5.3-38.3) en primeras 4 semanas post tratamiento libre de drogas.

Binswanger IA et al. N Engl J Med 2007;356:157-165

Causas de Muerte en Ex-confinados EU Ajustadas por Edad, Sexo y Raza

Detox en Prisión • reducción tolerancia

• Aumento riesgo sobredosis

Rie

sgo

Re

lati

vo d

e M

ue

rte

Metadona: factor Protector

para Evitar Sobredosis

• Kinner et al., 2012, Canadá:

– Estudio longitudinal con 2515 usuarios de drogas

ilegales reclutados de la comunidad en Vancouver,

Canada

– Observados de1996 a 2010.

– Entre participantes alguna vez encarcelados riesgo

de sobredosis mayor….

–Excepto en participantes recibiendo

tratamiento de mantenimiento con metadona.

Autores concluyen metadona factor protector

Metadona: factor Protector

para Evitar Sobredosis, cont

– Coppei, 2005, Francia:

• Evaluacion nacional de resultados asociados

a aumentar ampliamente acceso a terapias

de mantenimiento en Francia entre 1994-

1999 demostraron:

– reduccion de 80% en sobredosis fatal

– y de 67% en arrestos por uso de

heroina

Puerto Rico con mayor proporción de casos de

VIH/SIDA contagiados mediante inyección de

drogas con equipo contaminado

LUGAR

• Mundial

• Europa Occidental

• Estados Unidos

• Puerto Rico

Fuentes: CDC, ONUSIDA,

Programa Vigilancia SIDA PR

PROPORCION

• 10%

• 8%

• 25%

• 50%

Riesgo de Contagio para VIH

por Modo de Exposicion Reportado en Degenhardt, et al. Lancet julio, 2010

• Uso drogas inyectadas con equipo contaminado

• Inyector/a VIH+ y sexo sin proteccion con pareja heterosexual discordante

• Penetración anal traumática sin protección en HSH.

Aprox. 1/125 inyecciones

1/2000-5000 actos sexuales

Aprox. 1/125 actos sexuales

C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 40

Distribución de casos de SIDA por modo de exposición y año de diagnóstico, Puerto Rico, 1982-2004

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Año

Uso Drogas

Inyectables

Contacto

Heterosexual

Hombre Sexo con

Hombre

Nú

mero

de c

aso

s

Fuente: Análisis del sector de salud Puerto Rico, Departamento de Salud, 2004

Infección con Virus de Hepatitis C en SJ

• En UDI:

– Reyes JC et al, 2006:

• Entre 400 inyectores fuera de tratamiento en SJ:

– 89% VHC positivo

– 57% en inyectores iniciaron UDI en ultimo año

• En población adulta 21-64 años de SJ:

– Pérez CM et al, 2005:

• 6.3% (95% IC 3.6–10.9%)

• Mayor en : usuarios heroina (39.2%), cocaina

(39.6%), tatuados (34.2%), historial encarcelamiento

(32.8%), personas afectadas VIH (92.1%).

Incongruencia entre Enfermedad Crónica y

Modelo Prestación de Servicios de Salud

La enfermedad crónica

es:

• Multidimensional

• Interdependiente

• Larga duración

• Incapacitante

• Personal

La prestación de servicios

actualmente es:

• Unidimensional

• Segmentada

• Episódica

• Orientada a

enfermedad

• Institucional

Sistema Salud

Modelo Para Cuidado Enfermedad Crónica

SISTEMA DE SALUD COMUNIDAD

Apoyo Auto Manejo

Diseño Prestación Servicios

Respaldo Toma Decisiones

Sistemas de Información Clínica

Paciente Activado e Informado

Equipo Clínico

Capacitado

Interacciones Productivas

Mejores resultados Individuales y Poblacionales

Adopción Políticas Saludables Fortalecer acciones comunitarias

44

Tratamiento Asistido por Medicamentos

A. Prescribir un medicamento aprobado por FDA con

• Efecto similar (agonista total o parcial)

• Efecto antagonista (bloquea sin activar receptor)

• Mayor duración

• Menos riesgos sociales y de salud

B. La misma droga

• En condiciones controladas

• Bajo supervisión de personal de salud

• Menos riesgos sociales y de salud

C. Servicios psicologicos, medicos y sociales segun necesidad

NORMALIZAR funcionalidad de persona afectada

25/05/2012

Metas de Tratamiento

• Al reducir dependencia en drogas de abuso

(controlar retirada y reducir deseo de usar),

permite que se atiendan otras necesidades y se

logre:

– Reducir morbilidad y mortalidad asociada a

enfermedades infecciosas, condiciones de

salud física y sicológica, sobredosis, lesiones

– Reducir criminalidad

– Facilitar reintegración al trabajo, educación,

familia y mejorar funcionamiento social.

Atributos Necesarios para

Medicamentos de Mantenimiento, OMS

1. Propiedades de opioides para prevenir retirada

y reducir insidia (“craving”)

2. Afinidad a receptores de opioides en cerebro

para bloquear o minimizar efecto de heroína u

otros opioides.

3. Mayor duración de efectos para reducir retirada

y frecuencia de administración.

4. Administración oral para reducir riesgos de

infección por administración parenteral.

25/05/2012 46

Dosis

Efecto

Opioide

Agonista

Completo

(ej. metadona)

(ej. Naloxona) Antagonista

Agonista Parcial (ej. buprenorfina)

Cómo actúan los Medicamentos para

Tratar Dependencia a Opioides

Metadona es el medicamento más estudiado para la adicción a Opioídes

– Reducción de 8-10 veces en mortalidad

– Reduce el uso de Opioídes

– Reduce la criminalidad

– Mejora el funcionamiento familiar y social

– Aumenta las probabilidades de empleo

– Mejora la salud física y mental

– Reduce el contagio de VIH y VHC

– Logra baja tasa de abandono comparado a otros tratamientos porque se ajusta a la neurobiologia de la condicion.

Buprenorfina

- Buprenorfina es tan efectiva como 60 mg diarios

de metadona.

- En un estudio, luego de un año de buprenorfina más consejería, se retuvieron 75% pacientes, comparado a 0% retención administrando placebo más consejería.

(a)

Medicinas Esenciales, OMS, 2006

• Metadona y Buprenorfina añadidas a la lista

de medicinas esenciales de la OMS por extensa

evidencia de :

– Satisfacer necesidad prioritaria de salud

– Su relevancia a la salud publica

– Eficacia y efectividad

– Margen de seguridad

– Costo efectividad

• Derecho internacional establece acceso a

medicinas esenciales como derecho humano a

la salud. 50

C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 51

Punto Fijo 1998

C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 52

Clínica de Metadona en Massachusetts

C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007 53

Clínica de Inyección Segura, Ginebra, Suiza, 2002

Observaciones Finales

• Necesitamos ampliar acceso a tratamiento asistido con medicamentos para alcanzar mayoría de personas con dependencia a opioides que están listas para iniciarlo.

• Implantar tratamiento de umbral bajo.

• Incrementar programas de reducción de danos que faciliten acceso a servicios clínicos si la persona los solicita.

Observaciones Finales, cont

• Asegurar fuerza laboral bien adiestrada para ampliar acceso, detectar, referir a y proveer tratamiento de calidad centrado en paciente.

• Evaluar intervenciones. • Monitorear efecto de tratamiento sobre otros

indicadores de salud: mortalidad, VIH, VHC, Sobredosis no fatal.

• Empoderar a las personas afectadas y a sus redes de apoyo para que reconozcan y requieran tratamiento que cumpla con estándares de calidad.

Observaciones Finales, cont

• Coordinar servicios inter agenciales.

• Eliminar el estigma hacia el uso de drogas, hacia los usuarios y hacia el uso de medicamentos en el tratamiento entre:

– profesionales de salud

– agencias de servicios sociales y de apoyo

– comunidad

Recursos – NIDA Science of Addiction

http://www.drugabuse.gov/publications/science-addiction/drug-abuse-addiction

– www.europad.org

Basics on Addiction: a training package for medical practitioners or psychiatrists who treat opioid dependence

– The National Alliance of Advocates for Buprenorphine Treatment http://www.naabt.org/

– Programa Conjunto OMS UNODC sobre el tratamiento y atención de la drogodependencia

http://www.unodc.org/docs/treatment/Brochures/JP_Brochure_-_Spanish.pdf

American Association for the Treatment of Opioid Dependence (AATOD)

www.aatod.org

• Conferencias nacionales cada 18 meses

– Enfocadas en presentar practicas basadas en evidencia

– Hallazgos de investigacion

– Desarrollos organizacionales afectan sector de servicios

• Revista cientifica

• Auspicio de CSAT, NIDA

CE Albizu-Garcia 58

La adicción es una enfermedad crónica de salud que puede tratarse efectivamente

CE Albizu-Garcia 60