trasplante de microbiota fecal · 2019-03-13 · smits lp. therapeutic potencial of fecal...

INFECCIÓ PER CLOSTRIDIUM DIFFICILENOUS TRACTAMENTS

TRASPLANTAMENT DE MICROBIOTA FECAL

Dra. Clàudia Arajol21 febrer 2019

Sessió mensual de la Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica

Trasplantament de microbiota fecal en la ICD

Incidència i patogènia C difficile

TMF en la infecció C difficile recurrent

TMF en la infecció C difficile greu

Perfil seguretat TMF

Aspectes pràctics TMF

Passat, present i futur

Conclusions

Trasplantament de microbiota fecal en la ICD

Incidència i patogènia C difficile

TMF en la infecció C difficile recurrent

TMF en la infecció C difficile greu

Perfil seguretat TMF

Aspectes pràctics TMF

Passat, present i futur

Conclusions

Inci

dènc

ia, c

asos

/10.

000

alte

s

Incidència infecció C difficile

0

1

2

3

4

Global

Nosocomial

Relació sistema salut

Comunitària

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0

10

20

30

40

50

60

70

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Freq

üènc

ia, c

asos

/any

Incidència, casos/10.000 altes

Freqüència, casos/any

Incidència, casos/100.000 altes

J. Guardiola et al. UEGW 2011

Incidència infecció C difficile

Incidència infecció C difficile

Incidència infecció C difficile

Kelly CP. Can we identify patients at high risk of recurrent Clostridium difficile infection? Clin Microbiol Infect 2012.

PRIMERA RECIDIVA ICD260 casos a l’any a Catalunya

SEGONA RECIDIVA ICD100 casos a l’any a Catalunya

Factors implicats en la patogènia infecció C difficile

Respostaimmunitària

hoste

Microbiotaintestinal

Virulènciasoca

Factors implicats en la patogènia infecció C difficile

Respostaimmunitària

hoste

Microbiotaintestinal

Virulènciasoca

Resposta immunitària hoste: Ac anti toxina C difficile

Wilcox M. Role of antibody response in outcome of antibiotic-associated diarrhoea. Lancet 2001.

Wilcox M. Bezlotoxumab for prevention of recurrent Clostridium difficile infection. NEJM 2017.

Bezl

otox

umab

Plac

ebo

Wilcox M. Bezlotoxumab for prevention of recurrent Clostridium difficile infection. NEJM 2017.

Bezl

otox

umab

Plac

ebo

Factors implicats en la patogènia infecció C difficile

Respostaimmunitària

hoste

Microbiotaintestinal

Virulènciasoca

Konstantinov SR. Functional genomic analyses of the gut microbiota for CRC screening. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013.

Importància microbiota intestinal

Smits LP. Therapeutic potencial of fecal microbiota transplantation. Gastroenterology 2013.

Trastorns associats amb la disbiosi intestinal

Paper microbiota en ICD: Resistència a la colonització

Taur Y. Harnessing microbiota to kill a pathogen: Fixing the microbiota to treat Clostridium difficileinfections. Nat Med 2014.

Paper microbiota en ICD: homeostasi intestinal

Katie Salomon. The host immune response to Clostridium difficile infection. Ther Adv Infect Dis 2013.

Paper microbiota: disminució diversitat en ICD recurrent

Chang JG. Decreased diversity of the fecal microbiome in recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. J Infect Dis. 2008

Taxa recurrència ICD amb tractament antibiòtic

Kelly CP. Can we identify patients at high risk of recurrent Clostridium difficile infection? Clin Microbiol Infect 2012.

Britton RA. Role of the intestinal microbiota in resistance to colonization by Clostridium difficile. Gastroenterology 2014.

Paper microbiota en la ICD recurrent

Kelly CR. Update on fecal microbiota transplantation 2015: Indications, methodologies, mechanisms and outlook. Gastroenterology 2015.

Trasplantament de microbiota fecal en la ICD

Incidència i patogènia C difficile

TMF en la infecció C difficile recurrent

TMF en la infecció C difficile greu

Perfil seguretat TMF

Aspectes pràctics TMF

Passat, present i futur

Conclusions

El TMF consisteix en la infusió d’una solució fecal d’un donant sa al tracte digestiu d’un pacient, amb l’objectiu de tractar una malaltia relacionada amb l’alteració de la microbiota intestinal o disbiosi.

Taxa curació global TMF en ICD recurrent del 85 - 90%.

Definició trasplantament microbiota fecal (TMF)

Bakken JS. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.

Gough E. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (Fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011.

Kelly CR. Update on fecal microbiota transplantation 2015: Indications, methodologies, mechanisms and outlook. Gastroenterology 2015.

• ICD recurrent: ≥ 2 recidives d’infecció per C difficile lleu-moderada que fracassen a un tractament amb vancomicina o fidaxomicina correcte.

• ICD recurrent amb 1 recidiva que comporti hospitalització i associï morbiditat significativa.

• ICD moderada sense resposta al tractament estàndard durant al menys 7 dies.

• ICD greu sense resposta al tractament estàndard durant 48 hores.

Indicacions trasplantament microbiota fecal

Bakken JS. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.

Indicacions trasplantament microbiota fecal

McDonald LC. Clinical practice guideline for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infec Dis 2018.

Trasplantament de microbiota fecal en la ICD

Incidència i patogènia C difficile

TMF en la infecció C difficile recurrent

TMF en la infecció C difficile greu

Perfil seguretat TMF

Aspectes pràctics TMF

Passat, present i futur

Conclusions

• Interès creixent

• Repte terapèutic

• Evidència científica menys robusta

TMF en la infecció C difficile greu

Trasplantament de microbiota fecal en la ICD

Incidència i patogènia C difficile

TMF en la infecció C difficile recurrent

TMF en la infecció C difficile greu

Perfil seguretat TMF

Aspectes pràctics TMF

Passat, present i futur

Conclusions

• Bon perfil seguretat en general

• Avaluar risc - benefici en cada cas (edat receptor, indicació del

TMF, experiència equip mèdic …)

• Importància correcte cribratge donants

Perfil seguretat TMF

Bakken JS. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.

Curt termini- Relacionats amb el TMF lleus i transitoris (diarrea, dolor

abdominal, eructes, nàusees, distensió abdominal, febre transitòria, restrenyiment)

- Relacionats amb la via d’administració

Llarg termini- Agents infecciosos desconeguts- Desenvolupament de malalties relacionades amb la microbiota- Carència dades seguretat a llarg termini

Perfil seguretat TMF: esdeveniments adversos

Van Nood E. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Eng J Med 2013

Bakken JS. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.

Perfil seguretat TMF

Baxter M. Adverse events in faecal microbiota transplant: a review of the literature. Journal of Hospital Infection 2016.

The Fecal Microbiota Transplant National Registry

Perfil seguretat TMF

Trasplantament de microbiota fecal en la ICD

Incidència i patogènia C difficile

TMF en la infecció C difficile recurrent

TMF en la infecció C difficile greu

Perfil seguretat TMF

Aspectes pràctics TMF

Passat, present i futur

Conclusions

Selecció del donant microbiota fecal

Entrevista personal Analítica de sang i femta

• Antecedents familiars i/o personals de malalties

gastrointestinals

• Malalties relacionades amb la disbiosi (diabetes mellitus,

obesitat, malalties neurològiques …)

• Medicació que alteri microbiota intestinal

• Conductes sexuals de risc

• Ús de drogues

Criteris exclusió donant microbiota fecal

SANG Perfil hepàtic, PCR, TSH i T4, Ac antitransglutaminasa, perfil lipídic, ANA

Virus Citomegalovirus (IgG), Virus Epstein-Barr (IgG)

Virus hepatotrops: HBsAg, HBcIgG, Ac VHC, VHA IgM, VHE IgM.

Virus de la immunodeficiència humana (VIH-1, VIH-2)

HTLV (Virus limfotròfic huma) tipus I i II (Ac)

PCR (càrrega viral): VHC, VIH, VHE.

BactèriesTreponema pallidum (serologia LUES)

ParàsitsStrongyloides stercoralis (ELISA)

FEMTA BactèriesCoprocultiu estàndard i estudi per Yersinia

Estudi per Clostridium difficile toxigènic

Estudi per detectar portadors de bactèries multiresistents (frotis rectal)

Detecció de patotips d’E Coli per PCR (enteroagregativu enterohemorràgic, enterotoxigènic)

Frotis nasal MARSA (sols si donant relació amb el sistema sanitari)

Helicobacter pylori en femta (sols si s’utiliza via digestiva alta pel TMF)

Virus Examen per virus (PCR)Paràsits Examen per paràsits

Calprotectina fecal

Test de sang oculta en femta

Selecció donant: estudi sang i femta

Experiència TMF HUB: donants

Motiu exclusió 17/31 (55%)Campylobacter coli 1

Yersinia enterocolitica 3

Escherichia coli amb BLEA 4

Escherichia coli amb BLEA i Yersinia enterocolitica 1

Blastocystis hominis 1

Blastocystis hominis i Escherichia coli amb BLEA 1

Escherichia coli productor de toxina Shiga like 1

Escherichia coli enteropatogènic i Yersinia enterocolitica 1

Ac antitransglutaminasa positius 1

Malaltia Graves-Basedow 1

Hipotiroïdisme 1

Hepatitis aguda 1

Experiència TMF HUB: receptors (2014 – 2018)

Motiu TMF 19 TMF(17 pacients)

Infecció recurrent C difficile* 15

Malaltia de Crohn 2

Reservoritis crònica 1

Descolonització gèrmens multiR (Klebsiella Nova Dehli i Enterococo faecium) 1

* Èxit TMF per C difficile recurrente: 86.7%

BMJ. Jan 2016

Trasplantament microbiota fecal

H Sokol. Faecal microbiota transplantation in recurrent Clostridium difficile infection: Recommendations from the French Group of Faecal microbiota Transplantation. Dig Liver Dis 2016.

Vies d’administració TMF

Costos TMF

Tractament Preu

Vancomicina oral 10 dies 14 €

Fidaxomicina oral 10 dies 1443 €

Bezlotoxumab una dosi 2800 €

Trasplantament microbiota fecal 800 €

Colonoscòpia 300 €

Estudi de sang i femta 500 €

Trasplantament de microbiota fecal en la ICD

Incidència i patogènia C difficile

TMF en la infecció C difficile recurrent

TMF en la infecció C difficile greu

Perfil seguretat TMF

Aspectes pràctics TMF

Passat, present i futur

Conclusions

Passat, present i futur

Passat, present i futur

Segle IV Ge Hong

Segle XVI

Li Shizhen

Segle XVIII

Veterinària

Passat, present i futur

Segle IV Ge Hong

Segle XVI

Li Shizhen

Segle XVIII

Veterinària

1928Penicil·lina

II Guerra Mundial Femta camell per disenteria

1958Eisemann.

TMF via enema

1978Bartlett.

Clostridiumdifficile

Passat, present i futur

Segle IV Ge Hong

Segle XVI

Li Shizhen

Segle XVIII

Veterinària

1928Penicil·lina

II Guerra Mundial Femta camell per disenteria

1958Eisemann.

TMF via enema

1978Bartlett.

Clostridiumdifficile

1989Bennet. TMF via enema CU

2013AC TMF sonda

nasoduodenal

2014TMF càpsules

Passat, present i futur

Segle IV Ge Hong

Segle XVI

Li Shizhen

Segle XVIII

Veterinària

1928Penicil·lina

II Guerra Mundial Femta camell per disenteria

1958Eisemann.

TMF via enema

1978Bartlett.

Clostridiumdifficile

1989Bennet. TMF via enema CU

2013AC TMF sonda

nasoduodenal

2014TMF càpsules

2019Bancs de

femta

Futur

BANCS DE FEMTA• Equips multidisciplinaris• Mostres fecals de qualitat i amb garanties• Cobrir necessitats assistencials• Immediatesa• Monitorització i traçabilitat de la mostra• Investigació

CONSORCIS BACTÈRIES

Trasplantament de microbiota fecal en la ICD

Incidència i patogènia C difficile

TMF en la infecció C difficile recurrent

TMF en la infecció C difficile greu

Perfil seguretat TMF

Aspectes pràctics TMF

Passat, present i futur

Conclusions

La ICD recurrent es veu condicionada per una resposta immunitària

deficient i per una alteració de la microbiota intestinal

El TMF es molt eficaç per la ICD recurrent (~ 90%)

El TMF probablement eficaç en la ICD greu

Bon perfil de seguretat

Correcte cribratge dels donants per minimitzar riscos

Necessitat bancs femta

Conclusions

MOLTES GRÀCIES