traqueobronquitis asociada a ventilaciÓn mecÁnica · • terapia • controversias •...
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TRAQUEOBRONQUITISASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA
Eduardo Tobar AlmonacidMedicina Intensiva
Unidad de Pacientes CríticosHospital Clínico Universidad de Chile
Temario• Un caso para empezar• Definiciones• Epidemiología• Impacto• Terapia• Controversias• Conclusiones
Intensivistas y control de infecciones
TRABAJO EN EQUIPO
CRITICAL CARE TEAM
CIENCIA DE LASEGURIDAD
CULTURA DE LASEGURIDAD
PARADIGMAS EN MEDICINA INTENSIVA
2011
Priorización
2008
Esteroides 4
Proteína C activada -1
Control de la glicemia 5
Profilaxis gástrica 8
Profilaxis TVP-TEP 10
Ventilación Mecánica 10
Uso de hemoderivados 12
Prevención de IIH 14
Destete 10
Prevención delirium 10
Soporte nutricional 7
No sedación 10
Sepsis Severa 11
Caso clínico
• Paciente hombre, 70 años• Politraumatizado, TEC grave
• Ingresa desde otro centro al 10º día de VM, completando tratamiento por una “NeumoniaNosocomial”, y al 8 día de admisión…
¿ Que paso a las 72 horas ?
• Hemocultivos negativos• Pareados CVC negativos• Urocultivo negativo
• CCAET 1 x 106 Pseudomona aeruginosa PanR
¿ Neumonia asociada al ventilador ?
Día de la sospecha
2 días antes …
TRAQUEOBRONQUITISASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA
Definición
• Infección de la vía respiratoria inferior, que no compromete a nivel alveolar, y que se desarrolla luego de recibir ventilación mecánica por al menos 48 horas
• Sindrome clínico similar a la Neumonia asociada a ventilación mecánica, pero SIN la presencia de un infiltrado a la radiografía
Criterios para NAVM
• Infiltrado Rx nuevo o progresivo
• Signos de infección (al menos 2 de:)temperatura < 36ºC o > 38.3ºCLeucocitos < 5000 o > 10000 cel/mm3
Aspirado traqueal purulento
• Criterio microbiológico
Consenso Chileno de NAVM: Incorporando el concepto de TAVM
Epidemiología:
Eur Resp Journal 2002
Epidemiología
Definición Incidencia % ptes
Nseir2002
Fiebre > 38º CSecreción traqueal nueva o aumentoCultivo asp traqueal (+)RxTx (-)
Nodescrito
10.6% global (201 episodios/1889 pac)
15.3% quirúrgicos10.6% médicos
Dallas 2011
Temperatura > 38.3º o < 36ºCSecreción traqueal nueva o aumentoCCAET > 1 x 105 ufc/mlRxTx (-)
3.2/1000 días VM
(VAP 9.4/1000 días VM)
1.4% (28 episodios /2060 pacientes)
1.3% quirúrgicos1.5% médicos
Microbiología Factores de riesgo
Días VM
Nseir 2002 35% PSAE30% ACBA19% MRSA
Edad > 60 añosCOPDTerapia AMB previa
Cx 12 díasMed 13 días
Dallas 2011 19% MRSA16% ACBA12% MSSA9% PSAE
nd nd
¿ Datos nacionales ?
Vigilancia UCI HCUCH Marzo – Mayo 2010
• Incidencia NAVM 6.6/1000 días VM
• Incidencia TAVM 8.8/1000 días VM
Datos no publicados
Tobar E, Ayares G, Cifuentes M, Silva F, et al.
Wunderink R. Chest 2011
¿ Impacta en los desenlaces ?
Nseir S 2002 Eur R Journal
Desenlaces: NAVM vs TAVM
Dallas J, Chest 2011
Terapia antimicrobiana y TAVM
TERAPIA APROPIADA
MomentoDosis
Esquema
Evitar Uso Inapropiado
Tratar colonizaciónDosificación inadecuada
Terapia empírica prolongadaDuración …
Terapia antimicrobiana y TAVM
TERAPIA APROPIADA
MomentoDosis
Esquema
Evitar Uso Inapropiado
Tratar colonizaciónDosificación inadecuada
Terapia empírica prolongadaDuración …
Estudios clínicos
• Dos recientes ensayos clínicos sugieren un rol favorable de la terapia antimicrobiana en pacientes con VAT …
• Multicéntrico francés Junio 2005 a Junio 2007• Inclusión: > 18 años, 1er episodio de VAT• Exclusión: Inmunosuprimidos, VAP previa• Intervención: Terapia antimicrobiana por 8 días • Control: No antimicrobianos, salvo otra indicación• CCAET al ingreso y semanal, a la sospecha y al día 8• VAT: Fiebre > 38º C, secreción purulenta, CCAET > 1 x 106,
RxTx sin infiltrado nuevo
• Un centro americano• Inclusión: > 18 años, mínimo 3 días en VM• Exclusión: Inmunosuprimidos, NAC previa• Intervención: Antimicrobianos en aerosol vs placebo.
Vancomicina 120 mg c/8 horas o Gentamicina 80 mg c/8 horas por 14 días o hasta extubación
• Protocolo: Vigilancia secreción traqueal c/6 horas• VAT: > 2 ml en 4 horas (mean + 1 SD) con Gram que
demuestra bacterias
Resultados
• Reducción en la incidencia de VAP
• Menor actividad inflamatoria sistémica
• Menos necesidad de inicio de terapia antimicrobiana i.v.
En resumen ¿ tratar las TAVM ?
• Evidencia inicial sugiere potenciales beneficios de la terapia antimicrobiana en traqueobronquitis asociada a VM
Dudas:
¿ Terapia endovenosa vs local ?¿ Duración ?¿ Necesario vigilancia microbiológica para obtener desenlaces observados ?
Rank Status Study
1 Recruiting Antibiotic Treatment in Ventilator Associated Tracheobr onchitis (VAT)Condition: TracheobronchitisIntervention: Drug: Piperacillin/Tazobactam for 7 days
2 Completed Impact of Antibiotic Treatment on Outcome in Patients With Ventilator-AssociatedTracheobronchitis
Conditions: Respiratory Tract Diseases; Nosocomial InfectionsIntervention: Drug: antibiotic treatment
3 Terminated BEST (Burn Center Evaluation of Standard Therapies) Ven tilator Mode Study-Condition: BurnsInterventions:Device: Ventilation - High Frequency Percussive Ventilation; Device: Ventilation – ARDSnet
4 Recruiting Tracheobronchitis Prevention TrialConditions: Tracheobronchitis; PneumoniaInterventions:Drug: Tadim; Other: inhaled normal saline
5 Completed Aerosolized Antibiotics and Respiratory Tract Infection i n Patients on Mechanical VentilationConditions: Ventilator Associated Pneumonia; Respiratory Infection; TracheobronchitisIntervention: Drug: aerosolized vancomycin or gentamicin
Para finalizar …“algunas” controversias
• Colonización vs TAVM
CCAET positivo ≠ traqueobronquitis
Educar y llegar a consenso respecto a cuando solicitar una muestra de vía aéreaIdeal estudio cuantitativo
Algunas VAT serían VAP con RxTx “falso negativo”
¿ CT tórax gold standard ?no es inócuo llevar a ScannerCondensación atelectásica MUY frecuente (falsos positivos)No demostrado mejor a la fecha al incorporarse en algoritmos de diagnóstico y terapia de NAVM
Limitaciones de la Radiología convencional
CPIS ¿ ayudará en algo ?
Score recomendado como estrategia para reducir el uso de antimicrobianos en pacientes con sospecha de NAVM
No útil para el diagnóstico de VAP (ni VAT)
Elevada variabilidad interobservador
¿ Biomarcadores ?
No validados a la fecha como herramientas de diagnóstico y terapia de VAP/VAT
Potencial rol de PCT como parte de una estrategia de reducción en la duración de antimicrobianos
Duración de la terapia AMB
Aún menos definido
8 días “mágicos” en estudio que documentó beneficio de la terapia en VAT
Potencial rol para una estrategia “tipo Micek” evaluada en VAP
RESUMEN
• TAVM.
Entidad de reconocimiento y estudio relativamente reciente.
Información disponible sugiere impacto deletéreo en desenlaces, y beneficios del tratamiento antimicrobiano
Para las preguntas…
• Ya que forma parte de las IRBajas …… ideal empezar vigilancia …
¿ Cuánto será nuestra tasa ?¿ Serán un precursor de NAVM ?¿ Estaremos sobrenotificando NAVM ?
• Susceptible de minimizar su impacto con estrategias similares a las sugeridas en NAVM
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