tétanos eq

.-CONCEPTO..-HISTORIA DEL TÉTANOS..-ETIOLOGIA..-EPIDEMIOLOGIA..-PARTOGENIA Y FISIOPATOLOGIA..-ANATOMIA PATOLOGICA.-FORMAS CLINICAS..-CLINICAS..-EVOLUCIÓN..-COMPLICACIONES..-PRONÓSTICO..-DIAGNOSTICO..-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..-TRATAMIENTO..-PROFILAXIS Y CONTROL..-PREVENCIÓN ..-CONCLUSIÓN..-BIBLIOGRAFIA.

Palabra griega "teinein“ significa estirar, tender, tensión.

• Es una enfermedad transmisible, no contagiosa, toxiinfecciosa.

Entrada :• Efracciones de la piel.• Mucosas.

• Otras veces directamente del músculo.

• Es provocada por la exotoxina : “ Clostridium Tetani “

• BACILO DE NICOLAIER.• AFINIDAD X CEL MOTORAS. DEL SN.• ORIG. CONTRACTURAS MUSC.

GENERALIZADAS.• PERMANENTES DE LOS MUS .

Referencia más antigua se debe a Hipócrates,

Comenzó en 1884 cuando Carle y Rattone produjeron tétanos.

En el mismo año Nicolaier , produjo este por medio de muestras de suelo a varios animales de laboratorio pequeños.

Observo.

1889 por Kitasato, El aislamiento del microorganismo en cultivos puros ,

En 1890 Behring y Kitasato --- obtuvieron la antitoxina específica.

1920 Ramón Dercembry y otros logran el toxoide tetánico, empleándoselo en vacunación humana sin peligro y con buenos resultados.

• FAMILIA: Bacillaceae Fischer• GENERO: Clostridium Praznooski• ESPECIE: Clostridium Tetani.• Bacilo Gram (+).• Anaeróbico estricto.• 0,3 - 0,6 x 3 - 6 m NO capsulado.• Esporulado • Móvil. • Posee la + flagelos perítricos.• Desaparecer con la oxigenación.• Aspecto de “palillo de tambor”.

Componente antigénico Características.

Antígeno somático (0) Único. Se usa como diagnóstico (inmunofluorescencia directa)

Antígeno flagelar (H) Proteico y termolábil. Permite clasificar al microorganismo en 10 serotipos

Antígeno flagelar (H) único y termolábil

Neurotoxina Idéntica para todas las cepas del germen. Responsable del cuadro clínico

Homolisina Oxigenolábil

El gérmen se encuentra habitualmente en el SUELO.

En los animales y HOMBRE (heces,vagina) .En el polvo de las salas de hospital,

instrumental de cirugía y catgut.cualquier herida -----la CONTAMINACIÓN.----

DESAROLLA EL BACILO.

Calor.

Desinfectes.

Antibióticos betalactámicos y tetraciclinas.

En cambio, las esporas son muy resistentes, pudiendo sobrevivir muchos años.

1º Tetanoespasmina o neurotoxina :Es la causante del cuadro clínico .

Es una toxoalbúmina se destruye a los 65ºC en 5 min X acción del calor húmedo.

2º Tetanolisina : no sobre el hombre.

3º Toxina no espasmogénica: se desconoce .

• “Países subdesarrollados o en vías de desarrollo” . (uso de heces y barro para el tx de las heridas y el muñón umbilical).

• "infección hospitalaria“• La Organización Mundial de la Salud cada año

mueren 800.000 RN .• 8ª Conferencia Internacional sobre el Tétanos

realizada en 1987 , RED A 1000 EN 1990, herradicandose para el año 200.

• Deben Ser notificados de acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 14.465 por pertenecer al grupo B (B21) de enfermedades notificables.

PRIMER PERIODO: PENETRA Y PRODUCE TOXICA. PERIODO DE INCUBACIÓN 6-14DÍAS.

SEGUNDO PERIODO: DISEMINA Y DIFUNDE X VÍA NERVIOSA Y HUMORAL.

TERCER PERIODO: FIJACIÓN DE TOXINAS EN EL SNC.

• Según Veronesi NO EXISTE ALTERACINES EN EL SNC.

• Sin embargo se observa en el encéfalo y en el resto del sistema nervioso central edema con lesiones de tumefacción.

• En las células ganglionares del asta anterior de la médula espinal

• En los nucleos motores de la medula espinal y en los nucleos motores de los n.craneales .

• La neurona presenta cromatólisis y desplazamiento del núcleo.

• Roturas musculares de tipo fibrilar , con hemorragias en dichos puntos.

• 4 parámetros para su clasificación:

• 1- Según la gravedad.

• 2- Según la localización o topografía

• 3- Según la edad del paciente

• 4- Según la puerta de entrada.

•Edad:

INCUBACION

INVASION

ESTADO

CONVALESCENCIA .

Dura de 3-14 días

Es el tiempo que demora en germinar el esporo y producir la forma vegetativa.

SINTOMAS:INSOMNIORTISMORAQUIALGIA.

• Dura entre 24 hr -48hrs (Veronesi y bizzini )a 5 días.• Comprende desde el momento de la generalización

de las contracturas, aparición de convulsiones ,disfagia.

• comienzo es el trismus en niños.• = a la anterior ,pero ahora:• Aquí el trismo ------dif,para comer.• Rig d´ nuca.• Dif d marcha.• Parestesias • Después sobrevienen las crisis espasmódicas, con

llanto intenso, apnea, cianosis y rigidez del cuerpo por hipertonía muscular temporaria pero generalizada

• Las primeras contracturas se producen a nivel de los maseteros y pterigoideos internos originando el signo patognomónico del tétanos: el trismus, que se va a manifestar posteriormente como la "risa sardónica".

• Fase donde la hipertonía es de base.• Disfagia.• Máscara tetánica o "risa sardónica”.• Se acentúan las contracturas musculares y

convulsiones. • Las crisis convulsivas se agudizan con los

movimientos, los ruidos o la luz intensa• Dorsolumbares, cervicooccipitales, torácicos,

abdominales, de miembros superiores e inferiores.

• Miembros inferiores :se encuentran en hiperextensión,

• con los pies en equinismo,• los dedos extendidos y flexionados en forma

anárquica. • Miembros superiores : estanen aducción con

los brazos extendidos y las manos y dedos flexionados introduciéndose el pulgar en la palma de la mano.

• El enfermo presenta el clásico opistótonos, como así tambien plurostótonos, ortóstotonos, etc. Hay retención urinaria y fecal por contracción de esfínteres.

A medida que el cuadro clínico se va agravando, se manifiestan con mayor intensidad signos de neurodistonía:

Taquicardia.Arritmia. hipo o hipertensión arterial. sudoración con hiperpirexia. polipnea. Por vasoconstricción periférica se presenta

cianosis y shock. La fiebre alta asociada a taquicardia es de mal pronóstico.

• Se manifiestan con mayor intensidad signos de neurodistonía: taquicardia,

• arritmia, • hipo o hipertensión arterial, • sudoración con hiperpirexia,• polipnea. • vasoconstricción periférica se

presenta :cianosis y shock.• La fiebre alta asociada a taquicardia es de

mal pronóstico.

• Durar alrededor de 40 a 50 días, con algunas variantes.

• Según la intensidad del cuadro clínico se pude clasificar en:– Pimer grado: trismus, hipertonía de los músculos

faciales (risa sardónica) y opistótonos. – Segundo grado: además, espasmos

generalizados frecuentes. – Tercer grado: insuficiencia respiratoria aguda por

espasmo de los músculos laríngeos y respiratorios, fiebre elevada.

• Las más frecuentes son:

• • Aspiración de secreciones con Neumonía.

• • Desnutrición

• • Neumonitis

• • Neumotórax, enfisema mediastínico como

• complicación de la intubación endotraqueal

• y ventilación mecánica

• • Laceraciones en boca o lengua, hematomas

• intramusculares o rabdomiólisis

• con mioglobinuria e insuficiencia renal 11

• • Fracturas vertebrales y de otros huesos

• por los espasmos

• • Congestión visceral

• • Hemorragia intracraneal (ocasionalmente).

• Dependerá de la edad del paciente,

• El periodo de incubación. ÷ más corto sea este peor será el pronóstico.

• Fiebre.• Extensión del cuadro . ES DECIR DELTIPODE

TETANOS. T. LOCAL TIENEN MEJOR PRONOSTICO QUE EL GENEGAL.

• TRATAMIENTO.

• Anamnesis : antecedente de heridas cutáneas, úlceras varicosas,

• escaras por decúbito, intervenciones• quirúrgicas, inyecciones intramusculares,

mordeduras• de animales, proyectiles u otro tipo de• herida por más insignificante que parezca. Toda• herida puede ser tetanígena• La exploración física:Trismo” (contractura de• mandíbula) con ataques de espasmos

musculares,• desencadenados por cualquier estímulo

SON DE POCO VALOR X Q´2/3 EL CULTIVO SE ENC. (-).

CULTIVO DEL SITIO DE HERIDA.

PRUEBA DE ANTICUEPOS PARA EL TÉTANOS.

PUEDEN HABER LEUCISITOS EN ASNGRE COMO PRODUCTO DE LA INF. BAC. O DE LA HERIDA O EL ESTRÉS CAUSADO X EL ESPASMOTETÁNICO ANTENIDO.

EL LCR NORMAL,PERO X CONTRACTURAS MUSCULARES POsEEN AUMENTAR SU PRESIÓN.

• Se realizará con procesos que den Trismo e Hipertonía.

• Entre los Locales se destacan:

• Flemones dentarios y amigdalares;

• artritis temporomandibular

• Parotiditis.

Entre los Generales:• Intoxicación por

Estricnina• Ergotismo• Meningitis• Rabia• Tetania por hipocalcemia• Distonía por

neurolépticos o metoclopramida

• Epilepsia• Histeria• ACV• Sepsis

**Los Objetivos del Tratamiento son:Eliminar el foco de origen y la toxina. Neutralizar la toxina no fijada.

Impedir los espasmos musculares

• TX. quirúrgico y antibiótico:

• La limpieza de la puerta de entrada.

• Resecando ampliamente zonas necrosadas.**Penicilina, que muchos consideran deelección a dosis de 200.000 U/Kg/día cada 4horas vía intravenosa durante 10 días.PACIENTES ALERGICOS : Clindamicina ,

Eritromicina o Metronidazol.

• Neutralización de la toxina circulante con inmunización activa y pasiva.

• Activa se procede a la vacunación con Anatoxina,

• Pasiva se administra gamma globulina humana hiperinmune con actividad antitetánica.

• . La dosis de Ig es de 80-160 UI/Kg en 4 dosis IM en las raíces de los cuatro miembros

• Se reposar en cama en un ambiente no estimulante.

Los espasmos musculares : pueden provocar laringoespasmo y contractura permanente de los músculos respiratorios-------- tx miorrelajantes.

• * El Diazepam ----100-300 mg/día, en goteo IV continuo.

Espasmos musculares intensos pueden• Clorpromazina y Meperidina.

Casos más graves, en los que la ventilación está• amenazada, se utilizan bloqueantes neuromusculares,• como el Pancuronio, asociado a la• ventilación mecánica

• Manejo quirúrgico : es caso herida tetanógena. producidas por armas de fuego o pólvora (juegos pirotécnicos), las heridas penetrantes profundas,

• en particular en ambientes contaminados y tratadas en forma inadecuada;

• las heridas que contienen tierra, fragmentos de vidrio, metal, madera, las fracturas abiertas;

• las suturas con catgut contaminado

El manejo de la herida incluye lavado profuso, desbridación y resección de tejidos desvitalizados o francamente necróticos y remoción de cuerpos y materiales extraños, utilizando técnicas rigurosamente asépticas. Aquellas heridas antiguas y/o severamente contaminadas deben dejarse abiertas.

Inmunización activa (vacunación) con toxoide tetánico (anatoxina tetánica) y pasiva con globulina antitetánica humana (GATH), también denominada globulina hiperinmune humana o globulina tetanoinmune humana.

• La inmunización antitetánica activa con toxoide y pasiva con globulina antitetánica humana (GATH) debe cumplirse en todo caso de heridas tetanógenas en pacientes que no hayan recibido dosis de refuerzo de su inmunización antitetánica en los últimos cinco años. Si el paciente está al día en su régimen de inmunización con toxoide, no es necesario administrar toxoide ni globulina hiperinmune (GATH).

Debe recordarse que es la GATH el agente que provee la inmunización pasiva inmediata, y por ello ésta debe ser administrada en toda herida tetanógena en pacientes en quienes no exista certeza sobre su estado de inmunización activa.

• En pacientes q se sospeche el tétanos dar un régimen de 5 días de penicilina, 1 millón de U/día, o

• cefuroxime, 750 mg IM cada 8 horas.

• La dosis de GATH es de 3.000-6.000 U, administrando 1.000 U por vía endovenosa y 2.000 por vía IM en

• El toxoide tetánico o antígeno tetánico provee. Se recomienda el siguiente régimen de vacunación:

• 1) Toxoide 0.5 ml IM si el paciente no ha recibido un refuerzo en los últimos 3-5 años. puede provocar reacciones, las cuales tienden a ser más frecuentes en relación directa con la frecuencia con que se hayan administrado los refuerzos.

• En individuos sin inmunización previa se recomienda: Heridas limpias, frescas (menos de 6 horas) y menores, en las cuales la posibilidad de desarrollar tétanos es remota :

• Toxoide 0.5 ml IM como dosis inicial de vacunación, con instrucciones escritas para completar una segunda dosis de 0.5 ml IM en 4-6 semanas y una tercera de 0.5 ml IM en 4-6 meses.

•

• Heridas tetanógenas, o de alto riesgo, con más de 6 horas, sucias, de bordes irregulares, con cuerpos extraños y tejidos necróticos

• Toxoide 0.5 ml IM como dosis inicial de inmunización activa, junto con 250 unidades IM de globulina humana tetanoinmune (GATH), con jeringas diferentes y aplicadas en lugares diferentes.

• Se completa el régimen de inmunización activa con 0.5 ml IM de toxoide de 4-6 semanas y 0.5 ml IM de 6 meses a 1 año

Heridas limpias: Toxoide 0.5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si en el curso del año, no debe aplicarse toxoide tetánico, pues aun tiene suficiente inmunidad activa.

Heridas tetanógenas: Toxoide 0.5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si en el curso del año, no debe aplicarse toxoide tetánico

Pero si completó su vacunación más de 10 años atrás, se completa la vacunación con el régimen de una dosis adicional de 0.5 ml IM a las 4-6 semanas y una tercera dosis a los 6-12 meses.

• INMUNIZACION ACTIVA O VACUNACION• En el niño se debe iniciar la inmunización

activa al cumplir los tres meses de edad, con tres inyecciones IM de 10 U Lf: la inicial, una segunda a las 4-6 semanas y la tercera a los 4-6 meses.

• Para lograr la inmunidad en el adulto, se requieren refuerzos de toxoide cada 10 años hasta los 60 años; después de esta edad los refuerzos se deben administrar cada 5 años.

• No existen límites superiores de edad para la inmunización, deben recibir inmunización primaria y refuerzos cada 10 años, puesto que exhiben la máxima mortalidad cuando contraen tétanos Los adultos

• Se logra una protección muy eficaz, aunque temporal, con la inyección de anticuerpos antitetánicos, para lo cual se utiliza la globulina antitetánica humana (GATH) o globulina antitetánica hiperinmune (GATH), también denominada globulina tétano inmune humana (TIG, "tetanus inmuneglobulin human").