teoria de la coagulacion y mecanismo de acción y usos de anticoagulantes

Teorías de la Coagulación

Dra. Cristina Peñaherrera L.

ACIERTOS

Logró describir de forma organizada la interacción % las proteínas con actividad procoagulante.

Apoya la evaluación por laboratorio de los tiempos globales de la coagulación.

ACIERTOS

Logró describir de forma organizada la interacción % las proteínas con actividad procoagulante.

Apoya la evaluación por laboratorio de los tiempos globales de la coagulación.

DESACIERTOS

No es válido para explicar los mecanismos que llevan a la hemostasia in vivo

No le otorga importancia a cada uno de los complejos con actividad procoagulante.

No considera la interacción del sistema con las células que participan en la coagulación.

No considera las interacciones entre las dos vías de la coagulación.

Falla en explicar con detalles los mecanismos fisiopatológicos del sistema hemostático.

DESACIERTOS

No es válido para explicar los mecanismos que llevan a la hemostasia in vivo

No le otorga importancia a cada uno de los complejos con actividad procoagulante.

No considera la interacción del sistema con las células que participan en la coagulación.

No considera las interacciones entre las dos vías de la coagulación.

Falla en explicar con detalles los mecanismos fisiopatológicos del sistema hemostático.

Teoría de la cascada enzimática

CONCEPTO DE HEMOSTASIA

Proceso complejo que permite:

• Prevenir de forma contínua la pérdida espontánea de sangre

• Detener la hemorragia causada por daños al Sistema Vascular

FASES DE LA HEMOSTASIA

• Hemostasia primaria:

• Fase de vasoconstricción parietal: • Liberación de factores tisulares de coagulación

• Fase endotelial-trombocitaria: • Activación de plaquetas

• Resultado:• Formación de un tapón inestable de plaquetas (3-5 min)

• Coagulación:

• Fase de formación de trombina: • Cascada de activación de enzimas y factores

• Fase de formación de fibrina: • Producción de una red insoluble de proteína

• Resultado:• Estabilización y fijación del coágulo (5-10 min)

FASES DE LA HEMOSTASIA

• Fibrinolisis:

• Cicatrización del tejido vascular lesionado

• Destrucción enzimática de la red de fibrina

• Resultado:

• Situación hemostática normal (48-72 horas)

FASES DE LA HEMOSTASIA

SECUENCIA DE FENOMENOS EN LA HEMOSTASIA PRIMARIA

1. Punción o lesión vascular

2. Vasoconstricción mediada por serotonina

3. Adhesión de plaquetas a la matriz subendotelial expuesta

4. Activación plaquetaria

5. Agregación reversible de plaquetas

6. Liberación de factores plaquetarios

7. Inicio de la síntesis de factores de coagulación: TROMBINA

8. Agregación irreversible de plaquetas dependiente de trombina

CELULAS ENDOTELIALES

PLAQUETAS

TAPON PLAQUETARIO HEMOSTATICO

LEUCOCITOS

NAP-2

RANTES

TXA2

ADPPF4

BTG

PDGF

SEROTONINA

FG

FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO

CONCEPTO DE COAGULACION SANGUINEA

La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel, como consecuencia del paso de fibrinógeno a fibrina:

FIBRINOGENO (soluble) FIBRINA (insoluble)

Coágulo blando Coágulo estable

FACTORES DE LA COAGULACION: NOMENCLATURA

•Factor I (fibrinógeno)•Factor II (protrombina)•Factor III (tromboplastina, factor tisular)•Factor IV (calcio)•Factor V (factor lábil)•Factor VII (factor estable)•Factor VIII (factor antihemofílico A)•Factor IX ( factor Christmas, factor antihemofílico B)•Factor X (factor Stuart )•Factor XI (factor antihemofílico C)•Factor XII (factor Hageman)•Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina)

Otros factores: • Prekalikreina (factor Fletcher)• Kininógeno de alto peso molecular (HMWK, factor Fizgerald)

ESQUEMA DE LA COAGULACION SANGUINEA

La fibrinólisis es la disolución del coágulo sanguíneo debido a la acción de la PLASMINA, un enzima proteolítico del plasma.

La plasmina se encuentra circulando en forma de precursor inactivo: PLASMINOGENO

La fibrinolisis es activada al mismo tiempo que la coagulación. Ambas ocurren en un equilibrio fisiológico.

FIBRINOLISIS

COAGULACION Y FIBRINOLISIS

Considera a las células como elementos esenciales el proceso de formación del coágulo

Demuestra que las superficies celulares poseen características especiales capaces de dirigir el proceso hemostático

Plantea que la coagulación ocurre en tres fases

Estos eventos ocurren simultáneamente en diferentes superficies celulares

Rompiendo el paradigma del modelo tradicional

Célula con FT

VaFT VIIa

Xa

X

Iniciación

Coagulación Normal

Célula con FT

VaFT VIIa Xa

X II

IIa (Trombina)

Iniciación

Coagulación Normal

Célula con FT

Va

IIIIa

VIIIa

V Va

Plaqueta

XIa

Amplificación

FTVIIa Xa

Xa/IVFT

VIII/FvW

Coagulación Normal

Célula con FT

Va

II

VIIIa

V VaPlaqueta

FT VIIaIX

IXa

IIa

Amplificación

FTVIIa Xa

Xa/IVFT

VIII/FvW

Plaqueta Activada

Coagulación Normal

XIa

Célula con FT

Va

II

VIIIa

V VaPlaqueta

FT VIIaIX

IXa

VIIIa VaIXaXa IIa

IIX

XIa

IIa

Propagación

FTVIIa Xa

Xa/IVFT

Hoffman, Monroe, Roberts, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl 1):S61.

VIII/FvW

Plaqueta Activada

Coagulación Normal

XIa

XIIa

Célula con FT

Plaqueta

FT

VIIIa Va

VIIIa Va

Va

VIIa

II

IXV Va

II

VIIIa

II

IXa

XIX

X

IXa

IXaXa

IIa

IIa

Xa

XIa

Fibrinógeno

Fibrina

FTVIIa Xa

Xa/IVFT

Coagulación Normal

VIII/FvW

Plaqueta Activada

XIa

XIIa

IIa

IIa

IIa

Generación de Trombina

Farmacología de los anticoagulantes orales.

Hemostasia y coagulación. Actualización

farmacoterapéutica.

4-hidroxicumarina

Clasificación

o

OH

o

R

O O

OH

R

o

o

RO

O

R

Idan-1,3-diona

Acenocumarol Biscumacetato de

etilo Dicumarol Fenprocumona Warfarina

Fenindiona Fluindiona

Nuevo Dabigatran

Inhiben la coagulación sanguínea por interferencia en la síntesis hepática de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (factor II, VII, IX, X).

Mecanismo de acción.

Mecanismo de acción.La cinética de dicho efecto

depende de la vida media de estos factores.

Proteína

Vida media

Factor II 60 h ó +

Factor VII

4 a 6 h

Factor IX

20 a 24 h

Factor X

48 a 72 h

Proteína C

6 h

Proteína S

42 h

La acción comienza a aparecer a los varios días, puesto que primero deben agotarse los factores de coagulación presentes en la sangre.

Mecanismo de acción.La cinética de dicho efecto

depende de la vida media de estos factores.

Proteína

Vida media

Factor II 60 h ó +

Factor VII

4 a 6 h

Factor IX

20 a 24 h

Factor X

48 a 72 h

Proteína C

6 h

Proteína S

42 h

El descenso de los niveles de proteína C, con actividad inhibidora de la coagulación, dada su vida media más corta, determinará un riesgo tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los niveles de anticoagulación necesarios.

Características generales. Su acción anticoagulante no

depende de su carga ni de la presencia de un cofactor plasmático.

Solo actúan in vivo. Su inicio de acción es lento, con un

período de latencia diferente para cada uno de ellos.

Su duración es prolongada, con excepción del biscumacetato de etilo que tiene una corta duración.

Son activos por vía oral. Suelen tener un índice terapéutico

muy corto.

Contraindicaciones absolutas Trastorno de la hemostasia.

(Anomalía constitucional, trombocitopenia

de menos de 70000 plaquetas/mm3,

insuficiencia hepatocelular severa ó

insuficiencia renal crónica).

Probabilidad de lesión

hemorrágica evolutiva. (Accidente

vascular cerebral hemorrágico, isquemia

reciente, neurocirugía, traumatismo ocular o

craneal reciente (salvo si se ha descartado

una lesión cerebral), presencia de úlcera

gastroduodenal no cicatrizada o várices

esofágicas.).

Hipertensión arterial severa no

estable. (Sistólica mayor de 180 y

diastólica mayor de 100. Considerada causa

relativa).

Falta de cooperación del enfermo

por cualquier causa. (Trastornos

psiquiátricos o alcoholismo. Enfermos sin

trastorno psiquiátrico pero que no

comprenden la necesidad de realizarse

controles. Problemas psicofísicos o

culturales que dificulten la interpretación de

las indicaciones terapéuticas. Considerada

causa relativa).

Contraindicaciones absolutas

Primer y tercer trimestre del

embarazo. (Categoría D). Los cumarínicos

atraviesan la barrera placentaria. En el

primer trimestre se producen

malformaciones congénitas (hipoplasia

nasal, malformaciones óseas, hemorragia y

malformaciones del SNC) y abortos

espontáneos, especialmente entre las

semanas 6 y 9 de embarazo. En el último

mes pueden producir retraso en el

crecimiento y bajo peso al nacer, además de

riesgo de hemorragia materna y un elevado

riesgo de hemorragia cerebral fetal durante

el parto).

Contraindicaciones absolutas

Alergia al fármaco. (Muy rara).

Estados patológicos en los que el riesgo de una hemorragia sea mayor que el beneficio clínico posible. (Diátesis hemorrágicas y/o discrasia hemática).

Endocarditis infecciosa o pericarditis con derrame.

Aneurisma disecante. Hemorragia activa. (Hemorragia

intracraneal, intervención quirúrgica reciente, neoplasia ulcerada).

Contraindicaciones absolutas

Trastornos de la marcha. (En personas con tendencia a caídas).

Hepatopatía severa. Aneurisma aórtico o intracraneal. Cirugía reciente en el sistema

nervioso central u oftalmológico. Retinopatía hemorrágica. Mala absorción intestinal. Epilepsia. Pacientes con pronóstico vital

infausto a muy corto plazo.

Contraindicaciones relativas

Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. Valvulopatías mitral y aórtica. Prolapso de la válvula mitral. Fibrilación auricular sin

valvulopatía. Miocardiopatía dilatada si fracción

de eyección <25%. IMA anterior extenso. Bioprótesis valvulares. Prótesis valvulares mecánicas.

Indicaciones

Los rangos terapéuticos recomendados se cifran en el mantenimiento de un INR entre 2 y 3 en todos los casos.

Excepto: Prótesis valvulares mecánicas:

INR: 2,5 - 3,5 (modelos nuevos)INR: 3 - 4,5 (modelos antiguos)

Posología. Consideraciones generales.

La duración del tratamiento es indefinida en la mayoría de los casos.

Excepto: TEP y TVP secundario a postoperatorio:

3 meses. TEP y TVP esencial: 6 meses. TEP y TVP espontánea: 6 meses. IAM anterior extenso si trombosis

mural por ECO-2D: 3 meses. Bioprótesis valvulares si FA crónica o

paroxística: 3 meses.

Posología. Consideraciones generales.

Damos 4 mg / día de acenocumarol o 5 mg / día de Warfarina hasta que este valor. llega 2,suprimiendo entonces la heparina

Al inicio del tratamiento el pcte se encuentra con heparina correctamente anticoagulado. Con un INR 1 o cerca de este valor.

Ajuste de la dosis de anticoagulante oral

El ajuste se realiza variando la dosis aumentando o disminuyendola según el INR ideal para la situación con sus limites de variaciones tolerables(0,5).

ENTOCES

 Entre 1.3 y 1.8 se interrumpe un día la administración y se reinicia con 1 mg menos. Control a las 72 horas

•Si se halla entre 1.8 y 2.5 se paran dos días la administración y se reinicia con 2 mg menos * Control a las 72 horas

 Si es superior a 2.5 , se da 1 mg de vitamina K por cada entero que se alcance , sin superar los cinco mg . Se interrumpe la administración un día y a las 48 horas se controla de nuevo

Si es superior a 1.3 por encima del valor a alcanzar :

Ajuste de la dosis de anticoagulante oral

mg (a) ------ INR (a)

X ------- INR (d)

Ajuste de la dosis de anticoagulante oral

La duración de la acción de la Warfarina es de dos a cinco días

Se pueden administrar con o sin alimentos, en una sola toma diaria y siempre a la misma hora del día.

Es recomendable administrarlos alejados de las comidas para optimizar su absorción, además esto permite modificar la dosis el mismo día si el INR se encuentra fuera de los rangos terapéuticos.

Se aconseja tomar el medicamento entre las 19.00 y las 20.00 h.

Posología. Consideraciones generales.

Inicio del tratamiento.

Posología. Consideraciones generales.

• Evitar administrar dosis de carga (especialmente en el déficit de proteínas C o S, en los que se administrará heparina hasta que se alcance el nivel terapéutico).

• En general, se utilizarán dosis diarias cercanas a la dosis media de mantenimiento en la población.

Inicio del tratamiento.

Posología. Consideraciones generales.

• Se recomienda empezar con la mitad de la dosis en pacientes con patología grave asociada, insuficiencia hepática, desnutrición o ancianos. Con frecuencia las mujeres también requieren dosis menores.

Inicio del tratamiento.

Posología. Consideraciones generales.

• En pacientes en tratamiento con heparina se simultanearán ambos hasta alcanzar una INR terapéutica.

• En procesos trombóticos activos (trombosis venosa, tromboembolismo

pulmonar, embolismo sistémico) se recomienda que la duración total del tratamiento con heparina no sea inferior a cinco días.

Ajuste de dosis.

Posología. Consideraciones generales.

• Se basa en la monitorización de la INR en sangre venosa y la modificación de la dosis para mantenerlo dentro del margen terapéutico recomendado.

Ajuste de dosis.

Posología. Consideraciones generales.

Se aconseja: • Empezar con 1 control diario

hasta obtener una INR dentro del margen terapéutico en 2 controles sucesivos.

• Reducir a 2-3 controles semanales durante 1-2 semanas.

• Finalmente, 1 control cada 4 semanas una vez que se alcancen valores estables de INR.

Ajuste de dosis.

Posología. Consideraciones generales.

• Si el INR está fuera del margen debe analizarse la causa (incumplimiento, duplicidad de dosis, cambios en la dieta, interacciones con otros medicamentos, alcohol o enfermedades

concurrentes), reajustar la dosis y realizar controles más frecuentes hasta que se normalice.

Posología. Consideraciones generales. Olvido de dosis.

Se recomienda: • Si el olvido se identifica durante

el mismo día, tomar la dosis que corresponde.

• Si es al día siguiente es recomendable aumentar la dosis de ese día en un cuarto.

Medidas para contrarrestar efectos tóxicos de los ACO (hemorragias). Transfusión de sangre o plasma

fresco (corrige el déficit de los factores de

la coagulación). Transfusión de concentrados de

factores dependientes de la vitamina K (efectos rápidos y pasajeros).

Administrar vitamina K vía intravenosa en forma emulsionada (efectiva a las 3 o 4 horas, las hemorragias

se inhiben entre 6 y 8 horas). Los valores normales de la

coagulación no se alcanzan hasta pasadas 18-36 horas.

RAM comunes a los ACO. Alteraciones hemorrágicas.

• Hemorragias fatales: Normalmente cerebral, intra parenquimatosa o subdural.

• Hemorragias mayores: intraocular, retroperitoneal, que requieren la

hospitalización o transfusión. • Hemorragias menores: Digestivas

(gingiborragias), en cavidades (Raras: hemopericardias o hemoperitoneo), hematurias, hematomas musculares.

RAM comunes a los ACO. Alteraciones no

hemorrágicas.• Manifestaciones alérgicas: urticaria,

otras erupciones cutáneas, pérdida reversible del cabello.

• Caída del cabello. (No se ha

comprobado científicamente)

• Síndrome del dedo púrpura: Consistente en cianosis y frialdad bilateral en los dedos de los pies.

RAM comunes a los ACO. Alteraciones no

hemorrágicas.• Necrosis cutáneas: se producen

cuando existe una rápida caída de la proteína C y del factor VII, que coincide con una tasa normal de los demás factores, se produce un desequilibrio transitorio que provoca un estado de hipercoagulabilidad. Pueden dar lugar a necrosis de piel o de mamas (en caso de las mujeres). Solo es común observarlas dentro de la primera semana de iniciado el tratamiento.

Factores endógenos que influyen sobre la actividad de

los ACO. Potencian su efecto:• Cáncer.• Déficit de Vitamina K.• Desnutrición.• Diarreas.• Enfermedades del

colágeno.• Esteatorrea.• Fiebre.• Hepatopatías.• Hipertiroidismo• Insuficiencia cardiaca.

Factores endógenos que influyen sobre la actividad de

los ACO. Disminuyen su efecto:• Edema.• Hiperlipidemia.• Hipotiroidismo• Resistencia hereditaria a los

cumarínicos.

Potencian el efecto anticoagulante:• AINEs: Aceclofenaco, Diclofenaco, Fenilbutazona, Indometacina, Metamizol, Naproxeno, Paracetamol, Salicilatos, Sulindac, Diflunizal, Glucametacina, Ácido Mefenámico, Oxifenilbutazona.

• Celecoxib (AINE selectivo COX2)

• Metadona (analgésico opiáceo)

• Heparinas• Dipiridamol (antiplaquetario)

• Sulfinpirazona (antiagregante plaquetario, antianginoso, antigotoso)

Interacciones medicamentosas.

Potencian el efecto anticoagulante:• Antigotosos: Alopurinol, Benciodarona

• Acetazolamida (diurético, antiglaucomatoso, antiepiléptico)

• Etacrínico, ácido (diurético)

• Antiarrítmicos: Amiodarona, Disopiramida, Propafenona, Quinidina

• Beta-bloqueadores.• Hipolipemiantes: Colesteramina,

Benzafibrato, Clofibrato, Ciprofibrato,

Dextrotiroxina

Interacciones medicamentosas.

Potencian el efecto anticoagulante:• Antibióticos: Cloranfenicol, Neomicina, Tetraciclinas, Aztreonan, Ciprofloxacina, Claritromicina, Eritromicina, Isoniacida, Sulfametoxazol-Trimetoprim, Moxalactam, Ácido Nalidíxico

• Antimicóticos: Fluconazol, Ornidazol, Itraconazol, Ketoconazol, Metronidazol, Miconazol

• Antidepresivos tricíclicos.• Otros antidepresivos: Maprotilina,

Metilfenidato• Ansiolíticos: Buspirona, Hidrato de Cloral

Interacciones medicamentosas.

Potencian el efecto anticoagulante:• Antihistamínicos H2: Cimetidina,

Ranitidina• Inhibidores de la bomba de

protones gástrica: Omeprazol.

• Cisaprida (gastroprocinético)

• Antidiabéticos orales: Glibenclamida

• Glucagón (hiperglicemiante, antídoto)

• Disulfiran (antialcohólico)

• Oxolamina citrato (antitusivo)

Interacciones medicamentosas.

Potencian el efecto anticoagulante:• Antineoplásicos: Etopósido, Flutamida, Tamoxifeno.

• Interferón alfa (antiviral, anticancerígeno)

• Testosterona (H. sexual, anticancerígeno)

• Hormonas tiroideas: Levotiroxina, Triyodotironina-Tiroxina

• Glucocorticoides: Meprednisona, Prednisona

Interacciones medicamentosas.

Disminuyen el efecto anticoagulante:• Aminoglutetimida (antineoplásico)

• Inmunosupresores: Azatioprina, Ciclosporina

• Glutetimida (hipnótico, sedante)

• Barbitúricos.• Anticonvulsivantes: Carbamazepina,

Fenitoína• Estradiol-medroxiprogesterona (H.

sexual)• Anticonceptivos orales. • Diuréticos: Espironolactona,

Hidroclorotiacida

Interacciones medicamentosas.

Disminuyen el efecto anticoagulante:• Magnésico, hidróxido (antiácido)

• Sucralfato (protector mucosa gástrica)

• Antibióticos: Rifampicina, Norfloxacina • Griseofulvina (antifúngico)

• Etretinato (antipsoriásico) • Pamidronato (inhibidor de la resorción

ósea osteoclástica)

Interacciones medicamentosas.

Aumentan o Disminuyen el efecto anticoagulante:

(Acción controvertida, procoagulante y anticoagulante)

• Betametasona• Dexametasona• Piroxicam

Interacciones medicamentosas.

Aumentan el efecto anticoagulante: • Allium Sativum L. (ajo)

• Alimentos ricos en vitamina E (pimiento maduro, pimiento cocido, perejil, espinaca, acelga, brócoli, soja, germen de trigo, levadura de cerveza, yema de huevo).

• Ginkgo biloba L.• Hierba Angélica (desordenes

menstruales).• Hierba Sauce blanco (dolor y fiebre).

Interacciones con componentes de la dieta

Aumentan el efecto anticoagulante: • Hierba Diablo Garra (varios tipos de artritis y problemas digestivos).

• Ipriflavone (osteoporosis).

• Salvia officinalis L. (raíz)

• Zingiber officinale Roscoe. (Jengibre).

Interacciones con componentes de la dieta

Disminuyen el efecto anticoagulante: • Alimentos ricos en vitamina A (zanahoria, espinaca, berro, calabaza, mango, brócoli, batatas (papas dulces), col rizada, mantequilla, lechuga verde, melón, melocotones, papaya, guisantes, huevos, hígado).

• Alimentos ricos en vitamina C (limón, naranja, perejil, pimiento maduro, guayaba, fruta bomba, marañón, pimiento verde, mango, guanábana, berro, col cruda, tomate, mamoncillo, mandarina, plátano fruta).

• Hipericum Perforatum L. (Hierba de San Juan)

• Panax ginseng C. A. Meyer. (ginseng asiático)

Interacciones con componentes de la dieta

Disminuyen el efecto anticoagulante: • Alimentos ricos en vitamina K (lechuga, espinaca, col rizada, brócoli, col de Bruselas, germen de trigo, aguacate, cereales, perejil, alimentos orgánicos, algunas frutas como el kiwi, cambur o bananas, productos de soja, algunos aceites vegetales (soja, algodón, oliva), carnes (cordero, ternera, pollo), leche de vaca y huevos.

• Dos cucharadas de perejil contienen un 153% de la cantidad recomendada de vitamina K.

• Thea sinensis (L.) Kuntze (Té verde en grandes cantidades).

Interacciones con componentes de la dieta