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Tema 13:
Edema
Definición
Causas y mecanismos para el edema
Exploración física en el paciente con edema
Ascitis y derrame pleural en el paciente con edema
Aproximación diagnóstica al paciente con edema
Addenda:
Algunos edemas con dificultad diagnóstica
Algunas formas particulares de edema localizado
Lectura recomendada
Tierney LM, Henderson MC
Capítulo 27: Edema
Situaciones clínicas frecuentes
Paciente que consulta porque “se le hinchan las piernas”
Paciente que acude a Urgencias porque “se le ha hinchado una pierna”
Paciente con otros síntomas (por ejemplo disnea) y que tiene además edemas
…
Edema:
Exceso de líquido en
los tejidos,
especialmente en el
espacio intersticial
Factores y mecanismos para el edema: Fuerzas de Starling
↓ Presión oncótica
↑ Presión hidrostática
↑ Permeabilidad capilar
↓ Reabsorción linfática
Trasudado
(agua)
Exudado
(agua+proteínas)
Signos cardinales de la inflamacion
En cualquier inflamación localizada hay edema
(parte de la causa del “tumor”)
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En clínica, cuando se habla genéricamente de edema o
paciente edematoso suele aplicarse al que afecta la piel y tejidos subcutáneos, de modo generalizado
Edema localizado: causas locales
Edema generalizado (“anasarca”, “hidropesía”): causas sistémicas
Aumento de presión hidróstática capilar: consecuencia de hipertensión venosa
Un conducto se puede obstruir:
Por algo dentro del conducto
Por algo en la pared del conducto
Por algo fuera del conducto
Causas de hipertensión venosa sistémica ( y edema)
Local o loco-regional:
Trombosis venosa (frecuente)
Insuficiencia venosa (frecuente)
Compresión venosa (menos frecuente)
Global:
Insuficiencia cardiaca derecha (frecuente)
Pericarditis constrictiva (menos frecuente)
Una excepción (no frecuente) en la que la compresión extrínseca es frecuente: síndrome de vena cava superior, casi siempre tumoral
Causas de hipoalbuminemia (↓ presión oncótica)
Defecto de ingesta: malnutrición*
Defecto de absorción intestinal:
Malabsorción (enfermedades difusas de ID)
Aumento de pérdidas:
Renales (síndrome nefrótico)*
Digestivas (enteropatía pierde-proteínas)
Disminución de síntesis
Enfermedad hepática avanzada (cirrosis)*
*Frecuente
Causas de alteración del drenaje linfático
Suelen ser locales o loco-regionales:
Enfermedades que afectan a los ganglios linfáticos
Neoplásicas*
Infecciosas*
Otras
Traumatismos
Resección quirúrgica*
*Frecuente (infecciosas, en ciertas áreas)
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Factor común para el mantenimiento del edema generalizado
Escasa perfusión renal (insuficiencia cardiaca, cirrosis,
deplección de volumen intravascular [hipoalbuminemia])
Activación del sistema RAA
(hiperaldosteronismo 2ario)
↓
Retención de sodio y agua que ayuda a perpetuar el edema
Exploración física
1. Localización del edema:
Sea cual sea la causa, el edema es mayor en partes declives (a la causa que sea se suma el ↑ presión hidróstática por gravedad)
Extremidades inferiores en el paciente que deambula
Zona sacra en el paciente encamado
Una excepción: en el síndrome de vena cava superior
el edema ocurre en el territorio de la…
(“edema en esclavina”)
Un matiz: en el síndrome nefrótico,
dentro del edema generalizado y a diferencia de la insuficiencia cardiaca, es frecuente el edema
palpebral matutino
Una obviedad: cuando el trastorno es focal (inflamatorio, venoso o linfático), el edema es loco-regional
Linfedema en MSD tras linfadenectomía
axilar por cáncer de mama
Edema en MID por TVP ileofemoral
2. Características del edema:
El edema por ↑ presión hidrostática o por hipoalbuminemia, sobre todo si es de corta evolución, es blando y la presión deja fóvea (pitting)
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Los edemas de larga evolución y sobre todo el linfedemasuelen ser más duros/elásticos, sin fóvea y se pueden acompañar de hiperqueratosis cutánea
El extremo, la elefantiasis (filariasis [infección por filaarias, nematodo] linfática,
endémica en partes delmundo)
3. Gravedad/gradación del edema:
En el edema habitual (EEII), según la altura que alcance:
Mínimo (“marca del calcetín”)
↓
Maleolar
↓
“Hasta tercio (medio/proximal) de la pierna”
↓
“Hasta la rodilla”
↓
“Hasta la raíz del muslo”
Una herramienta diagnóstica
“sofisticada” e infrautilizada
La mejor para saber si un paciente con edema
aumenta o disminuye la retención de líquidos
Líquido (exceso de) en cavidades corporales(pleura, peritoneo)
Derrame pleural bilateral(paciente con insuficiencia cardiaca)
Ascitis(paciente con cirrosis)
Grupos de causas de derrame pleural y ascitis
Exudados: Causas locales que aumentan la permeabilidad:
Inflamatorias/infecciosas (ej tuberculosis)
Neoplasias (metástasis en la serosa)
Otras
Trasudados:
Hipoalbuminemia o insuficiencia cardiaca
Típicamente en el paciente con edemas (parte del “anasarca”)
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El derrame pleural es especialmente frecuente en la insuficiencia cardiaca
Suele ser derecho o, si es bilateral, de predominio derecho (drenaje de venas
pleurales)
La ascitis es especialmente frecuente en la cirrosis hepática
Se suma la hipoalbuminemia a la hipertensión portal
Factores para el edema: Fuerzas de Starling
↓ Presión oncótica
↑ Presión hidrostática
↑ Permeabilidad capilar
↓ Reabsorción linfática
Trasudado
(agua)
Exudado
(agua+proteínas)
Derrame pleural o ascitis
AltaBajaLDH en relación al
plasma
Problema local
infeccioso, inflamatorio o
neoplásico
Un componente más
del edema generalizado
(insuficiencia cardiaca
o hipoalbuminemia
[síndrome nefrótico,
cirrosis, malnutrición]
Orientación diagnóstica
AltaBajaCantidad de proteínas o albúmina en relación
al plasma
ExudadoTrasudado
Líquido (pleural, ascítico) quiloso(aspecto lechoso y rico en triglicéridos)
orienta a alteración (compresión, rotura de los grandes ductos linfáticos)
Aproximación diagnóstica al paciente con edemas
La historia clínica y la exploración física permiten orientar la gran mayoría de los casos
Distribución (local, generalizado)
Características (blando o no)
Datos inflamatorios (presentes, ausentes)
Datos clínicos de la causa
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis
Malnutrición
Insuficiencia venosa crónica…
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Alteraciones tróficas
cutáneas de insuficiencia venosa crónica
Aproximación diagnóstica al paciente con edemas
Algunos resultados de laboratorio pueden ser relevantes
Albuminemia
Proteinuria
Características del líquido
pleural o ascítico, en su caso
Addendum 1: Algunos edemas “para nota” (diagnóstica)
Rotura de un quiste de Baker (inflamación y edema en MI,
sobre todo gemelar: pseudo-TVP)
Addendum 1: Algunos edemas “para nota” (diagnóstica)
Edemas maleolaresdolorosos en pacientes que toman antagonistas del calcio
Inducen vasodilatación de arteriolas
precapilares y vasoconstricción poscapilar → edema
Addendum 2: Algunas formas particulares de edema
Angioedema (edemas de partes profundas de la piel,
inflamatorio, a veces alérgico o defecto de C1-inhibidor)
Addendum 2: Algunas formas particulares de edema
Mixedema (depósito de mucopolisacáridos en la piel y tejido
subcutáneo en el hipotiroidismo; sinónimo de hipotiroidismo)
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AIAD VDAPo VPo
VI
AoSistema venoso
Capilares
Addendum 2: Algunas formas particulares de edema
Edema agudo de pulmón (cardiogénico, consecuencia de la
insuficiencia cardiaca izquierda)
Edema agudo de pulmón no cardiogénico
↑ permeabilidad capilar (SDRA)
Formas de edema agudo de pulmón (EAP)
Edema agudo de pulmón cardiogénico
↑ presión hidrostática capilar (insuficiencia cardíaca izquierda)
Addendum 2: Algunas formas particulares de edema
Edema cerebral (vasogénico [intersticial, por ↑ permeabilidad por
trauma, tumor o inflamación] o citotóxico [celular, por daño
isquémico u otro])
TAC RMN
Addendum 2: Algunas formas particulares de edema
Edema de papila (por aumento de presión capilar en la
hipertensión endocraneal o en una crisis hipertensiva)
Fondo de ojo normal Fondo de ojo con edema de papila
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