tema 1. el objeto de la psicopalogía: la conducta anormal
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TEMA 3
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA CONDUCTA ANORMAL
Lectura tema:• Vázquez, C., Sánchez, A. y Romero, N. (2014). Clasificación y
diagnóstico de los trastornos psicológicos: Usos y limitaciones del DSM-
IV-TR/DSM-5 y la CIE-10 (en Campus Virtual)
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE UNA EVALUACIÓN CLÍNICA?
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Evaluación clínica: valoración y medición sistemáticas de factores
psicológicos, biológicos y sociales en un individuo con un posible trastorno
psicológico.
Diagnóstico: El proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de
pacientes que manifiestan dichos atributos a una categoría del sistema de
clasificación.
Establecer el diagnóstico es sólo uno de los objetivos de la evaluación.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Evaluación clínica: valoración y medición sistemáticas de factores
psicológicos, biológicos y sociales en un individuo con un posible trastorno
psicológico.
Diagnóstico: El proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de
pacientes que manifiestan dichos atributos a una categoría del sistema de
clasificación.
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
• Clasificación:
– Sistema para construir agrupaciones o categorías y para asignar entidades
(en nuestro caso personas) a dichas categorías, en base a atributos o
relaciones comunes (grupos homogéneos).
– Son construcciones científicas (no son realidades en sí mismas!)
– Problema ético (etiquetas)
ESTIGMA
• Taxonomía = clasificación (en un contexto científico).
• Los sistemas taxonómicos deben cumplir:
– Que sean exhaustivos (que cualquier individuo pueda ser clasificado según
esa clasificación)
– Que la agrupación que hace de los individuos sea lo más homogénea
posible (que los grupos sean lo más parecido posible entre ellos y lo más
distintos posible de otros grupos) Categorías excluyentes
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
EJEMPLO ORQUESTA
• Un sistema de clasificación permite explicitar una serie de criterios con los que identificar individuos homogéneos respecto a tales criterios.
• Objetivo de la clasificación psicopatológica: A través de esos criterios
realizar un adecuado Diagnóstico.
Ejemplo:
PRINCIPALES CLASIFICACIONES
• Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la Asociación de
Psiquiatría Americana (APA).
Actualmente en uso: Quinta edición DSM-5, 2013
• Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización de la Salud (OMS).
Actualmente en uso: Décima edición CIE-10
(CIE-11 finalizada en 2018, y se espera entre en vigor en 2022)
PRINCIPIOS DE CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD MENTAL
Derivado del modelo médico
Síndromes basados en agrupaciones de signos y síntomas
PRINCIPIOS DE CLASIFICACIÓN
• Signos: Cambios objetivamente observables
y registrables
(Ej. tumor, fiebre)
• Síntomas: Informaciones subjetivas de
fenómenos referidos a experiencias internas
no observables
(Ej. dolor, mareo)
Pérdida de Peso
Insomnio
Estado Ánimo Triste
Baja Autoestima
Ideación Suicida
Patrón de manifestaciones que se ajustan a los criterios
de la categoría “Trastorno Depresivo Mayor”
Diagnóstico: Trastorno Depresivo Mayor (Síndrome)
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
• Enfermedades médicas:
Cáncer, Diabetes, Gripe, etc. Diagnóstico se establece a través de pruebas objetivas.
• Trastornos psicológicos:
Depresión, Ansiedad, Psicosis, etc. Ausencia de pruebas irrefutables, establecimiento
diagnóstico por similitud a una serie de criterios consensuados por expertos.
– Las categorías diagnósticas no son “realidades” en sí mismas: Construcciones teóricas
consensuadas.
– Son cambiantes: Influencias culturales, económicas y sociales.
• Funciones (ideales):
– Aportar una terminología común que facilite la comunicación entre
profesionales
– Servir de base acumulativa de documentación e información sobre cada
categoría clínica (e.g., estadísticas prevalencia, epidemiología)
– Suministrar información descriptiva de cada una de las entidades
(Organizar información: esquema con el guiar la observación, riesgo
despersonalización)
– Permitir hacer predicciones sobre curso clínico, respuesta al tratamiento,
etc (muy útil en Medicina, pero no tanto en Psiquiatría)
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
• Fiabilidad interjueces: grado de acuerdo entre diferentes profesionales
a la hora de diagnosticar a una misma persona a una categoría
determinada.
• Validez diagnóstica: precisión en la asignación de individuos
homogéneos dentro de una misma categoría. Ayuda a:
o Identificar causas problemas de esos individuos
o Predecir el curso del trastorno
o Predecir la respuesta al tratamiento
CRITERIOS DE CALIDAD
Validez: Principal asignatura pendiente
LIMITACIONES RECONOCIDAS (DDSM-IV, APA, 1994)
• “Un enfoque categorial es siempre más adecuado cuando todos los miembros
de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando existen límites claros entre
las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente
excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de
clasificación categorial...” (p. xxii-xxiii).
¿INDIVIDUOS HOMOGÉNEOS?
• Trastorno Depresivo Mayor (DSM-IV): Se pueden dar hasta 227 combinaciones de
síntomas
• Evaluan 853 pacientes con diagnóstico TDM según DSM-IV
• En los casos reales, se identifican hasta 119 perfiles (combinaciones) de TDM
• El perfil más común (se dan los nueve síntomas) en solo 7.3% casos
• Los nueve perfiles más communes explican cada uno sólo 3% casos
¿CATEGORÍAS EXCLUYENTES? (INDEPENDIENTES UNAS DE OTRAS)
• Kessler et al (1994):
59% de las personas que presentan un problema diagnóstico
psicopatológico (según clasificación diagnóstica) presentaba al menos otros
dos problemas diagnósticos adicionales
CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS
Se han centrado en maximizar la fiabilidad interjueces (criterios cada vez más
operativos), a expensas de la validez real de dichas categorías
Actuales: Mejoras en cuanto a fiabilidad respecto a las clasificaciones iniciales
CLASIFICACIONES INICIALES: DEFINICIONES NARRATIVAS DEL PROBLEMA CON MODELOS ETIOLÓGICOS IMPLÍCITOS (PSICODINÁMICO)
000-x4 Reacción fóbica
(DSM-II):
La ansiedad de estos pacientes llega a desvincularse de una idea, un objeto, o una
situación específica de la vida diaria y se desplaza hacia alguna idea o situación simbólica
en forma de un miedo neurótico concreto. Las formas comúnmente observadas de reacción
fóbica incluyen el temor a la sífilis, la suciedad, los lugares cerrados, las alturas, los
espacios abiertos, los animales, etc. El paciente intenta controlar su ansiedad evitando el
objeto o la situación específicos.
1. Inconsistencias del paciente............... 5%
2. Inconsistencias del entrevistador....... 32%
3. Definiciones imprecisas..................... 63%
______________________________________
(Beck et al., 1962)
FUENTES DE ERROR DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Kappa
Deficiencia mental .72
Depresión neurótica .26
Esquizofrenia .57
Alcoholismo .71
Depresión psicótica .24
Psicosis maniaco-depresiva .30
Trastorno de personalidad .32
Neurosis .40
Spitzer & Fleiss (1974): Media de 6 estudios
FIABILIDAD INTERJUECES
CAMBIO: NEOKRAEPELIANISMO
- Ateoricismo.
- Observación sistemática de
síntomas y su evolución
temporal.
CIE-10 (1992)
OMS APA
CIE-5
CIE-6(1948) DSM-I (1952)
CIE-8 (1968) DSM-II (1968)
CIE-9 (1975)DSM-III (1980)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1994)
DSM-IV-TR (2000)
DSM-5 (2013)
1. Criterios operativos.
2. Inferencia minimizada intencionalmente.
Esto se hizo para mejorar la fiabilidad del diagnóstico (acuerdo interjueces)
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN ACTUALES
1. Criterios operativos.
2. Inferencia minimizada intencionalmente.
3. Ateoricismo etiológico.
4. No centrados en decisiones terapéuticas.
Facilita comunicación profesionales diferentes perspectivas
Tener en cuenta: refleja incapacidad clasificación psiquiátrica de alcanzar principios
clasificatorios en otras especialidades médicas
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN ACTUALES
1. Criterios operativos.
2. Inferencia minimizada intencionalmente.
3. Ateoricismo etiológico.
4. No centrados en decisiones terapéuticas.
5. Ejes diagnósticos (desparecen en DSM-5).
Relevantes, por proporcionar una perspectiva biopsicosocial de los
problemas e incluir algo de visualización a elementos de valoración
funcional dimensionales
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN ACTUALES
EVALUACIÓN MULTIAXIAL
Eje I Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Eje III Enfermedades médicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluación de la actividad global
SISTEMA MULTIAXIAL (e.g., DSM-IV)
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueño
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
EJE I: Trastornos clínicos
Otros trastornos que pueden se objeto de atención clínica
SISTEMA MULTIAXIAL (DSM-IV)
SISTEMA MULTIAXIAL (DSM-IV)
EJE II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso mental
Este eje se crea para asegurar que se
tome en consideración la posible
presencia de dichas alteraciones, que
podrían pasar desapercibidas cuando
se presta atención directa a los
trastornos del eje I
(en DSM-5 unificado)
EJE III (Enfermedades médicas, con códigos CIE-10)
SISTEMA MULTIAXIAL (DSM-IV)
•Algunas infecciosas y parasitarias (A00-B99)
•Neoplasias (C00-D48)
•De la sangre y de los órganos hematopoyéticos e inmunitarias (D50-D89)
•Endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)
•Del sistema nervioso (G00-G99)
•Del ojo y sus anejos (H00-H59)
•Del oído y de las apófisis mastoides (H60-H95)
•Del sistema circulatorio (I00-I99)
•Del sistema respiratorio (J00-J99)
•Del aparato digestivo (K00-K93)
•De la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-99)
•Del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99)
•Del sistema genitourinario (N00-N99)
•Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
•Patología perinatal (P00-P96)
•Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99)
•Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados
•Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)
• Morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)
• Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00- Z99)
Se puedan establecer o no como causa del trastorno psicológico eje I, se considera importante identificarlas para la mejor
comprensión del caso y un posible mejor tratamiento; e.g., una discapacidad visual
(en DSM-5 desaparece)
• Problemas relativos al grupo primario de apoyo
• Problemas relativos al ambiente social
• Problemas relativos a la enseñanza
• Problemas laborales
• Problemas de vivienda
• Problemas económicos
• Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
• Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen.
• Otros problemas psicosociales y ambientales
SISTEMA MULTIAXIAL (DSM-IV)
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales
Registrar de modo explícito información sobre eventos psicosociales estresantes. Eje para recoger de modo descriptivo
problemas contextuales que pudieran tener un impacto en el trastorno
(en DSM-5 desaparece)
EJE V: Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)
SISTEMA MULTIAXIAL (DSM-IV)
100.....91Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin síntomas.
90......81
Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades,
socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
80......71Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo
existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
70......61Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa),
pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60......51Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos,
conflictos con compañeros de trabajo o escuela).
50......41Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de
mantenerse en un empleo).
40......31
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea
frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de ir a la escuela).
30......21
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de
manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
20......11
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja
de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).
10......1Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida
grave con expectativa manifiesta de muerte.
0Información inadecuada
EEAG (Endicott, Spitzer, Fleiss y Cohen, 1976). Ejemplo:
71-80 - Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera
alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
21-30 - La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una
alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente
inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece
en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN: DSM
En DSM-5 se incluye un instrumento mucho más completo para la evaluación de la
discapacidad y el deterioro funcional, la «Escala de evaluación de la discapacidad de la
Organización Mundial de la Salud» (WHODAS), 37 ítems, pero no en Eje propio que
establezca su comunicación en todo informe diagnóstico
DSM-V: Gran polémica
• Además de eliminación sistema multiaxial
• Cambios a la baja respecto a las exigencias para llegar a
un diagnóstico: incremento riesgo de
psicopatologización
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
• Posibilidad de realizar este diagnóstico junto con un trastorno del espectro autista
(antes eran incompatibles)
• Reducción del número de síntomas para diagnosticar este cuadro clínico en la vida
adulta
¿Intereses farmaceúticas?
EJEMPLOS CRITERIOS A LA BAJA, EN CATEGORÍAS PREVIAMENTE EXISTENTE
Trastorno de depresión mayor
• El duelo no excluye el diagnóstico de un episodio depresivo mayor.
• El DSM-IV-TR excluía de este diagnóstico a las personas que mostraban dichos
síntomas tras la pérdida de un ser querido en los dos meses anteriores:
•El DSM-5 omite esta exclusión
EJEMPLOS CRITERIOS A LA BAJA, EN CATEGORÍAS PREVIAMENTE EXISTENTE
Trastorno Neurocognitivo Leve o Menor
¿Psicopatologización (y medicalización) de cualquier patrón de
envejecimiento fuera de la norma?
EJEMPLOS CRITERIOS A LA BAJA, EN CATEGORÍAS PREVIAMENTE EXISTENTE
ASPECTO MUY POLÉMICO: CONFLICTO DE INTERESES
ASIMISMO, LA FIABILIDAD DIAGNÓSTICA SE HA REDUCIDO
CONSIDERABLEMENTE
FALLOS EN EL PARADIGMA ACTUAL DIAGNÓSTICO
• Consenso de expertos vs. Evidencia empírica
• Fiabilidad (aún así no satisfactoria) a expensas de la validez
• Pruebas de laboratorio con valor diagnóstico: NO
• Comorbilidad excesiva
https://www.psyciencia.com/el-consejo-superior-de-salud-de-belgica-desaconseja-el-
uso-de-las-categorias-dsm/
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=8293&cat=44
Por lo tanto, HAY QUE TENER EN CUENTA QUE…
Una evaluación adecuada no se restringe
a proporcionar un nombre o una etiqueta,
sino que exige obtener información profunda de los
problemas de los pacientes, el contexto en el que se
producen, los recursos y las limitaciones materiales
y psicológicos con que cuentan, y sondear, mediante
un análisis funcional, las cadenas causales que
pueden explicar esos comportamientos
ALTERNATIVA 1: MODELOS DIMENSIONALES
CONTINUO: NORMALIDAD - PATOLOGÍA
NORMALIDAD PATOLOGÍA
Sistemas categóricos vs. dimensionales
Categórico Presencia/Ausencia de trastorno
Presencia o no de depresión
DSM y CIE son categóricos
Dimensional Puntuación en una dimensión continua
Indica el grado de ansiedad en una escala de 0 a 10
Los sistemas dimensionales puede que funcionen mejor para capturar el funcionamiento de un individuo aunque el categórico puede ser más intuitivo y con ventajas para la investigación.
Clasificación categórica
Clasificación dimensional
Sí
No
¿Tiene el
paciente la
tensión alta?
¿Dónde está
situada su
tensión a lo largo
de una medida
continúa?
Umbral
diagnóstico de
Hipertensión
ALTERNATIVA 2: LA VUELTA AL SÍNTOMA
SÍNTOMAS VS. CATEGORÍASPERSONS (1986), VÁZQUEZ (1991), GARETY (1994), COSTELLO (1992), BENTALL (1996)
Evita problemas de clasificación diagnóstica.
Permite investigar fenómenos ignorados.
Facilita desarrollos teóricos.
Aísla elementos para su estudio.
Reconoce la continuidad normal-patológico.
Permite mejoras teóricas en clasificación.
PERSPECTIVA TRANSDIAGNOSTICA
Investigación (y tratamiento) de procesos comunes a síntomas
presentes en diversos trastornos
Idea: ofrecer componentes terapéuticos transdiagnósticos en un protocolo
común (p. ej., enseñar estrategias de regulación emocional, flexibilidad cognitiva, etc.),
relativamente independientes del diagnóstico exacto (p. ej., tr. dep mayor o tr.
ans. social), del que se podrían beneficiar individuos con diferentes etiquetas
diagnósticas y ofertar más adelante un tratamiento más especializado
PERSPECTIVA TRANSDIAGNOSTICA
ALTERNATIVA 3: EVALUACIÓN FUNCIONAL
Evaluación conductual
Registro y Observación conductuales (Permite información continuada en situacionesnaturales) Énfasis en observaciones in situ si son posibles.
Autorregistros, registros por otras personas, etc.
Uso de checklists y escalas
Modelo dimensional implícito.
Proporciona feedback al propio actor de las conductas.
Buena relación coste/beneficio.
Modelo ABC: Antecedentes-Conducta-Consecuencias.
Análisis funcional de la conducta:
Identificación de factores mantenedores y precipitantes.
Desarrollo de hipótesis de cambio.
Análisis funcional (Modelo ABC)
- Una amiga me ha
invitado a su fiesta de
cumpleaños. Asistirá
mucha gente que no
conozco.
ANTECEDENTES
-Pienso que le caeré mal
a la gente.
-Pienso que la gente se
reirá de mí.
-Pienso que no me lo
pasaré bien.
CONDUCTAS
-Me siento muy triste.
-Lloro.
-No tengo ganas de
comer.
-Estoy irritable y me
peleo con mi novio.
CONSECUENTES
ALTERNATIVA 4: ¿EL ANÁLISIS DE REDES?
Ver lectura en la plataforma:• Blanco, I., Contreras, A., Valiente, C., Espinosa, R., Nieto, I., & Vazquez,
C. (2019). Análisis de redes y psicopatología: Conceptos y
metodología. Behavioral Psychology/Psicologia conductual, 27(1), 87-
106.
TEMA 4
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA CONDUCTA ANORMAL
Lectura tema:• Vázquez, C., Sánchez, A. y Romero, N. (2014). Clasificación y
diagnóstico de los trastornos psicológicos: Usos y limitaciones del DSM-
IV-TR/DSM-5 y la CIE-10 (en Campus Virtual)
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