talleres asma 2015. entender la enfermedad y peak flow

 Talleres  de  asma  y  EPOC  para  residentes  y  

jóvenes  medicos  de  familia    

Taller  de  ASMA  Empecemos  por  entender              

la  enfermedad   Lucía  Gorreto  

Miguel  Román              

Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el

que están implicadas varias células. La inflamación

crónica produce un aumento de la hiperreactividad

bronquial que genera episodios recurrentes de

sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,

particularmente por la noche o por la mañana temprano.

Estos episodios están generalmente asociados con una

obstrucción bronquial generalizada y variable que suele

ser reversible bien espontaneamente o con tratamiento

DEFINICIÓN DE ASMA

Famosos asmáticos

DESARROLLO DE ASMA

Factores del huésped

Ø  predisposición genética

Ø  atopia Ø  hiperrreactividad

bronquial Ø  género Ø  raza

Factores ambientales Ø  alérgenos Ø  factores

ocupacionales Ø  tabaco Ø  polución Ø  infecciones

respiratorias: hipótesis de la higiene

Ø  Parásitos Ø  talla familiar Ø  dieta y fármacos Ø  obesidad

IMPORTANCIA DEL ASMA

Global: aumenta la prevalencia en todo el mundo

Pacientes: es causa significativa de morbilidad y mortalidad

Sociedad: mayor carga del coste sanitario

Profesionales: los pacientes necesitan continuos cuidados médicos

Absentismo laboral o escolar en el último año debido al

asma

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10

20

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40

50

60

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ido

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Espa

ña

Italia

Adultos Niños

ASMA

Prevalencia

5 - 10%

de la población

mundial

Preguntas ante la sospecha de asma

¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”?

¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte?

¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas

situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con

animales o plantas)?

¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso?

¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran

más de 10 días?

¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para

estos síntomas?

¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?

SIGNOS Y SÍNTOMAS

n  Disnea

n  Sibilantes

n  Tos

n  Opresión torácica

Juntos o aislados Persistentes o en crisis

Empeoran por la noche o de madrugada

Métodos para la medición de la inflamación bronquial

"   Biopsia bronquial "   Lavado broncoalveolar (BAL) "   Estudio de esputo inducido:

"   PCE "   eosinófilos "   otras células inflamatorias

"   En sangre: "   Eosinofilia, "   Proteina catiónica de eosinófilos (PCE) "   Moléculas de adhesión,

"   En aire exhalado: "   Óxido nítrico (NO) "   Monóxido de carbono (CO)

El “ Marcador ideal” debería:

n  Determinarse con una técnica sencilla

n  Correlacionarse con los demás parámetros del asma

n  No ser invasivo

n  Resultado de la prueba rápido

n  Ser reproducible

n  Ser barato

n  Evidencia de utilidad clínica

Esputo inducido

n  Con inhalación de salino hipertónico

n  En asma hay un aumento del porcentaje de eosinófilos y de la concentración de ECP, MBP, EDN, triptasa e IL-5

n  Los marcadores de inflamación eosinófila en muestras de

esputo inducido se correlacionan con parámetros de

función pulmonar y con respuesta a metacolina;

n  FACILITA INFORMACIÓN SOBRE LAS ALTERACIONES

FISIOLÓGICAS QUE SE PRODUCEN EN EL ASMA

Condensado exhalado

n  Mediante unos sistemas de filtrado se condensan las partículas existentes en el aire exhalado

n  En asma hay un aumento del porcentaje de muchos

marcadores inflamatorios y de stress oxidativo que son

cuantificables

–  H2O2

–  nitrosotioles y nitrotirosina,

–  cisteinil-leucotrienios

–  isoprostano

–  nitritos y nitratos

ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO

Óxido nítrico y asma

n  La determinación de FEⁿº tiene mayor rentabilidad en el diagnóstico de asma que los test convencionales

n  En los pacientes con asma los valores de FEⁿº se elevan en una exacerbación de su enfermedad, aún en aquellos pacientes bajo tratamiento con corticoides inhalados

n  La disminución de los valores de la FEⁿº se correlacionaban con los aumentos de la FEV1 de los pacientes tras el tratamiento con corticoides sistémicos

Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Lanz MJ Ann Allergy Asthma Inmunol 1999 ; Baraldi E. J Pediatr 1997 ; Arlloh A. Eur respir J 1999 ; Crater SE. Am J Respir Crit Care Med 1999

n  Diagnóstico de asma

n  Respuesta a la terapia antiinflamatoria

n  Control de la enfermedad

n  Predicción de exacerbaciones

n  Cumplimiento del tratamiento

Óxido nítrico y asma

Pruebas diagnósticas en asma

Características Pruebas

Obstrucción Espirometría forzada Medida FEM

Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora

Test terapéutico

Hipereactividad Bronquial

Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina)

Pruebas específicas

Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)

Realización de pruebas de función pulmonar

54%69%

35%20%

11%20%

65%57%

13%

9%

18%13%

27%31%

26%

20%

29%19%

41%28% 38%

41%

21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tota

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Rein

o Un

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cia

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Norue

gaSu

iza

Espa

ña

Italia

Nunca No en el último año En el último año En cada visita

Pruebas diagnósticas en asma: Test de metacolina

Otras pruebas en asma: Pruebas alérgicas

IgE total, Phadiatop, RAST, Prick test

Ø  Aunque añaden poco al diagnóstico de asma, pueden ayudar a identificar factores de riesgo o desencadenantes de crisis que nos permitan recomendar unas medidas adecuadas de control ambiental.

Ø  Se prefiere la realización de prick-test a la de RAST por su simplicidad y menor coste. La medida de IgE total en suero no tiene valor diagnóstico de atopia.

Ø  La principal limitación del estudio alérgico es que su positividad no significa que el asma sea de naturaleza alérgico y la relación entre exposición y síntomas debe siempre confirmarse por la historia clínica

Otras pruebas en asma: RX de torax

Pruebas diagnósticas en asma

Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada

Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora

Test terapéutico Hipereactividad Bronquial

Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina)

Pruebas específicas

Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)

Muy buena Variable RESPUESTA A CORTICOIDES

Normal Puede estar reducida

D.L.CO

Positiva Negativa • PBD

Gran variabilidad Ninguna VARIABILIDAD

Rinoconjuntivitis, dermatitis

Ninguna ENF.ASOCIADAS

Atopia Tabaquismo A.PERSONALES

Sin diferencias Predominio masculino

SEXO

Cualquier edad >40 años EDAD

frecuentes infrecuentes A.FAMILIARES

ASMA EPOC

ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

Obstrucción PBD negativa

Patrón normal

Espirometría tras ciclo de corticoides orales

DIAGNÓSTICO DE ASMA

Positivo

Test de Broncoprovocación

(metacolina) Test Ejercicio

Obstrucción PBD positiva

Variabilidad del FEM

FEM <20% FEM >20%

Positivo Negativo

Negativo

Reevaluar

Puntos clave DIAGNOSTICO

• El asma está infradiagnosticada

• Generalmente se puede establecer el diagnóstico por la clínica

• Los parámetros más útiles para diagnosticar asma son: FVC, FEV1 y FEM, junto a la medida de hiperreactividad

• La severidad del asma se clasifica por características clínicas antes del tratamiento o por la medicación requerida para el tratamiento

• El estudio alergológico añade poco al diagnóstico de asma, aunque puede identificar factores ambientales contra los que establecer medidas de control

• Se debe prestar especial atención al diagnóstico de asma en niños, en individuos con tos recurrente, en ancianos y en expuestos a agentes ocupacionales

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jóvenes  medicos  de  familia  

 Peak-­‐flow:  Bueno,  bonito  y  barato,  però...¿lo  usamos?  

Lucía  Gorreto  

Miguel  Román              

PEAK FLOW: UTILIDAD EN ATENCION PRIMARIA

FEM: flujo espiratorio máximo Medida de obstrucción bronquial A mayor inflamación de los bronquios menor será el FEM.

¿Qué medimos con el medidor de peak-flow?

velocidad máxima a que se desplaza el aire por las vías

respiratorias durante la espiración forzada

TECNICA n  Posición de pie n  Colocar el indicador a cero

n  Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle

n  Inspirar profundamente

n  Sellar los labios alrededor de la boquilla

n  No bloquear la salida de aire con la lengua

n  Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible

n  Realizar la lectura y anotarlo

n  Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto

VENTAJAS

n  Cómodo n  Pequeño

n  Portátil n  Sencillo manejo

(niños mayores de 5 años)

n  Reproducible en situaciones diversas

n  No precisa mantenimiento

n  Barato

n  Posibilidad de automanejo por el paciente

n  No precisa interpretación de resultados

LIMITACIONES

n  Depende del esfuerzo realizado

n  No da información sobre el estado de las pequeñas vías

n  No es útil para otras enfermedades como la EPOC.

n  No sustituye a la espirometría

n  Aprendizaje de la técnica

n  Variabilidad entre distintos aparatos

n  Posible descalibración

n  Vida útil aproximada de 3-4 años

n  No financiable por la S.S.

Cuando no es útil aconsejar un medidor de pico-flujo

n  Personas con técnica muy defectuosa

n  Asmáticos que no valoren su utilidad

n  Aquellos que no sepan interpretar o comprender los

resultados

n  Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con

angustia

n  Niños pequeños (< 5 años)

Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM según edad, talla y sexo.

VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM

660 640 620 600 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

FEM l/m

Edad en años

Talla en cm

HOMBRES

MUJERES

190 183 175 167 160

175 167 160 152 145

TABLAS DE REFERENCIA

Valores determinados por edad y talla. Son valores aproximativos

Siempre en un paciente debemos usar su MEJOR VALOR PERSONAL

y no el valor de referencia.

MEJOR MARCA PERSONAL

n  Medición tras inhalación de B.D.

n  Paciente estabilizado y en tratamiento

n  Posibilidad de tanda de corticoides orales

n  Desconfiar de un valor aislado o de valores <

80% de referencia

n  Revisión periódica, sobre todo en niños

n  Revisar siempre tras cambio de medidor

UTILIDADES

•  Utilidad diagnostica

Variabilidad

Reversibilidad

Asma ocupacional

•  Utilidad en seguimiento Diario del asmático

Autocontrol

•  Utilidad en urgencias

UTILIDAD EN URGENCIAS

n  Determinar la gravedad de la crisis

n  Valorar la respuesta a broncodilatadores

n  Decidir el traslado al Hospital

MANEJO DE CRISIS DE ASMA

Signos de extrema gravedad presentes

ENVIAR AL HOSPITAL

Crisis muy grave

Beta-2 adrenergicos

inhalados

FEM >70%

ALTA

FEM <70%

Repetir Beta-2

FEM <70%

Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales o parenterales

FEM <70%

FEM <50% Variabilidad <20%

FEM >70% FEM 50-70%

Signos de extrema gravedad ausentes

FEM >70%

FEM >70%

UTILIDAD DIAGNOSTICA 1

ESTUDIO DE VARIABILIDAD

Sospechas de asma con espirometrías normales

Medición durante 2 semanas del FEM matutino y el vespertino

FEM min % FEM max > 20%

UTILIDAD DIAGNOSTICA 2

REVERSIBILIDAD

administración de un beta2 inhalado en un paciente que llega con clínica asmática.

AUMENTO >15% SUGIERE ASMA

ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

Obstrucción PBD negativa

Patrón normal

Espirometría tras ciclo de corticoides orales

DIAGNÓSTICO DE ASMA

Positivo

Test de Broncoprovocación

(metacolina) Test Ejercicio

Obstrucción PBD positiva

Variabilidad del FEM

FEM <20% FEM >20%

Positivo Negativo

Negativo

Reevaluar

UTILIDAD DIAGNOSTICA 3

ESTUDIO DE ASMA LABORAL

n  Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa

n  Asociar siempre a periodos sintomáticos

UTILIDAD SEGUIMIENTO 1

RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides

UTILIDAD SEGUIMIENTO 1

RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides

UTILIDAD EN SEGUIMIENTO

DIARIO DEL ASMATICO

n  Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la mañana y por la noche, lo siguiente:

n  ¿cómo nos sentimos?

n  ¿qué medicación hemos utilizado?

n  ¿qué factores han desencadenado la crisis?

n  ¿qué valor obtenemos en el medidor del pico del flujo llamado FEM?

UTILIDAD EN SEGUIMIENTO

DIARIO DEL ASMATICO

n  Establecer la mejor marca personal

n  Clasificar al paciente

n  Detectar casos de

asma inestable (de

riesgo elevado)

n  Valorar la capacidad de reconocimiento de

síntomas

n  Valorar la respuesta a tratamiento y

cambios del mismo

n  Valorar posibles factores implicados

en el empeoramiento

n  Estudio de asma

laboral

DIARIO DEL ASMATICO (Indicaciones de registros breves)

UTILIDAD EN SEGUIMIENTO

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10

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50

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80

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Norue

ga

Suiza

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Italia

Nunca No en el último año En el último año

Utilización del medidor de Flujo Máximo (FEM)