taller epoc residentes 2011

Taller de EPOC

Lucía Gorreto/Miguel Román

Grupo de Respiratorio SBmfic

Lo que siempre quiso saber y no se atrevió a preguntar sobre la EPOC

La EPOC es una enfermedad caracterizada por

obstrucción al flujo aéreo que no es completamente

reversible. Esta obstrucción es habitualmente

progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria

pulmonar anormal de los pulmones a partículas o

gases nocivos. Es prevenible y tratable y se

acompaña de efectos extrapulmonares que pueden

contribuir a su gravedad en el paciente individual

¿Qué es la EPOC?

E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.

Disponibles en http://www.goldcopd.com/

Humo del tabaco

(y otros irritantes)

Anatomía patológica de la EPOC

Bronquiolitis obstructiva

Hipersecreción de moco

Destrucción de las paredes alveolares

Susceptibilidad

genética

Inflamación pulmonar

• Células inflamatorias

• Mediadores de la inflamación

• Agresión oxidativa

• Proteasas

La inflamación tiene una importancia esencial

¿ Tabaco = EPOC ?

With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez

• La aparición de EPOC se puede asociar con otros factores distintos al tabaco

• Entre el 20-35% de los fumadores desarrollan EPOC

• En pacientes susceptibles, el tabaco provoca una caída acelerada de la función pulmonar

• La caída del FEV1 en EPOC se recupera al dejar de fumar

¿ Tabaco = EPOC ?

Fletcher, Peto 1977

Historia natural de la EPOC

No smoker No smoker

Stop 45 years

Stop 65 years

Current smoker

Disability

Dead

FEV1

YEARS

Una vez establecida la enfermedad, no es reversible

3.0

2.0

2.8

2.2

2.6

0 2 4 6 8 10 11

Years of follow up

FEV1 (L) Mantaining quitters

Intermitent quitters

2.4

1 3 5 7 9

Current smokers

Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002

¿ Tabaco = EPOC ?

Kohansal , Soriano edt al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis

of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med; 2009 180(1):3-10.

9

¿Crees que la EPOC es una

enfermedad prevalente en atención primaria?

56-85% no diagnosticados/mal diagnosticados

EPOC

diagnosticados

2,4-7 millones

Total EPOC

estimados

16 millones

Algunos datos sobre la EPOC

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.

Disponibles en http://www.goldcopd.com/

G ÉNERO EDAD (años)

EPOC

Hombre

% (n )

Mujer

% (n )

40 - 49

% (n )

50 - 59

% (n )

60 - 69

% (n )

70 - 79

% (n )

Total

% (n)

I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218)

II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148)

III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)

Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)

GRA VEDAD

Algunos datos sobre la EPOC

Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad

DIAGN Ó S TICO

PREVIO

G OLD I - IV

% ( n )

G OLD 0

% ( n )

No EPOC

% ( n )

Total

% ( n )

N o 73,1 (282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) Bronquitis cr ónica,

enfisema o EPOC

Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203)

Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)

Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

Es la 4ª causa de mortalidad en USA

Se estima que 210 millones de personas la padecen en el mundo con una prevalencia de más del 10%

En España:

La tasa anual de muertes es 60/100,000 hab en varones y 17/100,000 hab en mujeres

En población de 40-80 años:

Algunos datos sobre la EPOC

9,110,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

IBERPOC 1997 EPI-SCAN 2007

% d

e p

revale

ncia

Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1985 1990 1995 2000

Men

Women

Num

ber

Death

s x 1

000

US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

Mortalidad por sexos en EPOC (USA)

Algunos datos sobre la EPOC

14

¿Cómo se llega al diagnóstico de

EPOC en atención primaria?

• ¿Por programas de screening?

• ¿Por qué los pacientes consultan por síntomas?

• ¿Porque los pacientes acuden con exacerbaciones?

• ¿Por casualidad?

Question 1 Do you cough several times most days? Question 2 Do you bring up phlegm or mucus most days? Question 3 Do you get out of breath more easily than others your age? Question 4 Are you older than 40 years? Question 5 Are you a current smoker or an ex-smoker?

¿Cómo se llega al diagnóstico de

EPOC en atención primaria?

Daño pulmonar

Síntomas ocasionales

Disnea

Obstrucción

Historia natural de la EPOC

Historia natural de la EPOC

Beaucage F et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A401.

Decramer M et al. Lancet 2009;374:1171–1178.

Jenkins CR, et al. Respir Res 2009;10:59

CAIDA DEL FEV1 ml/AÑO

Beaucage

UPLIFT

TORCH

GOLD I & II 62 48 60

GOLD III 38 56

GOLD IV 18 23 34

Comparación de la caída de función pulmonar en distintos estadios de EPOC

Historia natural de la EPOC

Historia natural de la EPOC

La caida del FEV1 en fumadores es mayor en etapas iniciales

Jones, Price on press

20

Parece claro que debemos

diagnosticar EPOC desde las fases más iniciales…

¿Cuál es la prueba fundamental para

el diagnóstico de EPOC en AP?

Espirometría

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

Espirometría

Espirometría

Espirometría

¿Crees que la espirometría se debe

realizar en atención primaria?

• 49’1% centros de salud

tienen espirómetro

• Sólo 21% hacen control de calidad

Fiabilidad de diagnóstico de EPOC en niveles asistenciales (AP / neumología) Estudio

IDENTEPOC. De Miguel J, Izquierdo JL, Molina J. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203

0

10

20

30

40

50

60

70

without

spirometry

Pneumologists

Primary Care

61% diagnóstico de EPOC sin espirometría

Espirometría

El concepto de “edad pulmonar”

• La edad de una persona media que tuviera el mismo valor de FEV1

• Favorece la comprensión de los datos de la espirometría

• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la pérdida de “salud” pulmonar

UK Step2Quit study

• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría

Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.

La espirometría como “tratamiento”

La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se

asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)

28

¿Qué otras pruebas te parecen

imprescindibles en el diagnóstico de EPOC?

α1 AT

Estadios III y IV o FEV1 < 1 litro

MRC 3-4

Signos de HTTP

Hematocrito > 55%

Saturación de O2 < 92%

Oxigenoterapia domiciliaria

Indicaciones de la Gasometría

30

Clasificación de los pacientes con

EPOC

LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred

MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%

GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%

MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%

31

Clasificación de los pacientes con

EPOC

Fenotipo enfisema

Abandono tabaco Actividad física Vacunación Broncodilatadores

Identificar Fenotipos

Asociación de BD

(LAMA+LABA)

Rehabilitación

LABA + CSI

Fenotipo Agudizador (≥2)

Fenotipo asmatiforme

(hiperreactivo)

LABA + CSI

Triple asociación

Antibióticos

Mucolíticos

Roflumilast

32

¿Cuándo te planteas la derivación

al Hospital?

Dudas en relación al diagnóstico

Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares

DLCO y Gasometría

Programas de rehabilitación

EPOC grave:

Cor pulmonale

Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)

Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes

33

¿Cómo debemos realizar el

seguimiento del paciente con EPOC?

0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la

misma edad caminando en llano, o bien, caminando al

paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a

descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4 Impide al sujeto salir de casa

Seguimiento de la EPOC: MRC

Medición del grado de disnea

Seguimiento de la EPOC

Medición de la calidad de vida

36

¿Espirometría en el seguimiento

de la EPOC?

Fumadores no EPOC

Pacientes leves que continúan fumando:

caída del FEV1

Empeoramientos sintomáticos tras

exacerbaciones (esperar 4-6 meses)

Plantear oxigenoterapia

Marcadores pronósticos:

Índice BODE

Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

Q1.... 0-2

Q2.... 3-4

Q3.... 5-6

Q4.... 7-10

Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

Marcadores pronósticos:

Índice BODE

39

4 casos para reflexionar

Caso 1: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.

• No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia

• Sibilancias a la auscultación

• Tras tratar el episodio agudo con BD y un antibiótico de amplio espectro, se cita para espirometría en fase estable 3 semanas después

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.

FEV1

100%

75%

50%

25%

25 50 75

No fumadores o fumadores no susceptibles

Fumadores susceptibles

Incapacidad

Muerte

Dejó de fumar a los 45 años

Dejó de fumar a los 65 años

Exacerbaciones

Razones para el diagnóstico precoz

Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más

rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor

riesgo de mortalidad

Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han

tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento

Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31

Tiempo (meses)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 10 20 30 40 50 60

Pro

ba

bili

da

d d

e

su

pe

rviv

en

cia

p<0,001

p=0,07

3-4 reagudizaciones

1-2 reagudizaciones

Sin reagudización

Mortalidad asociada a exacerbaciones de EPOC

Caso 2: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado.

• Auscultación normal

• Interrogamos sobre síntomas respiratorios tras ofrecer consejo mínimo antitabaco.

• Niega disnea, tos o expectoración

• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que tiene expectoración ocasional de predominio matutino

• Ella justifica “tos de fumadora”

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema

Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo”

Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal

Infradiagnóstico de EPOC en mujeres

Caso 3: Pilar

• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado.

• Auscultación normal

• Interrogamos sobre síntomas respiratorios tras ofrecer consejo mínimo antitabaco.

• Niega disnea, tos o expectoración

• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que tiene expectoración ocasional de predominio matutino

• Ella justifica “tos de fumadora”

• El médico de familia que la atiende tiene una actitud activa e incide sobre el tabaquismo como eje de todos los males de la paciente:

• “Evidentemente, parece que el

tabaco ya le está afectando y

si no lo deja vamos a acabar

mal”

• Se ofrece un mucolítico e intervención grupal antitabaco a la que la paciente no acude por sentirse culpabilizada y escasamente motivada para dejar el tabaco

Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia

Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable

FEV1/FVC < 70%

FEV1: 42% v.ref.

Caso 4: Pilar • Paciente fumadora de 63 años

con un consumo acumulado de 60 paquetes-año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso

• Auscultación: roncus diseminados

• Ha usado un inhalador de salbutamol que lleva años utilizando de manera ocasional y cada vez más frecuente

• Niega disnea, tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de actividad física manifiesta y déficit de actividades recreacionales.

Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado

La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Caso 4: Pilar

Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado

La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Caso 4: Pilar

¿Un cafelito?

• Prevenir la progresión de la enfermedad

• Disminuir los síntomas

• Mejorar la tolerancia al ejercicio

• Prevenir las complicaciones

• Prevenir las exacerbaciones

• Reducir la mortalidad

Objetivos de tratamiento de la EPOC estable

51

¿Qué medidas son efectivas una

vez diagnosticada la EPOC?

• Deshabituación tabáquica

• Promover ejercicio

• Vacunación antigripal

• Manejo precoz de las exacerbaciones

• ¿¿ Fármacos ??

Tratamiento en todas las fases de la enfermedad

Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria

Broncodilatador corta duración a demanda

ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes)

si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina

Rehabilitación

Corticoides Inhalados (FEV1<50%) (antes si HRB)

Oxigenoterapia domiciliaria

Cirugía RV, VMNI

Riesgo FEV1

Síntomas

Tratamiento de la EPOC estable

• Consejo Sanitario: Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A)

Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de

fumar y los resultados:

A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación

• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que

los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)

• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en

todos los fumadores en cada visita

• Intervención intensiva: Individual y grupal

Tratamiento de la EPOC estable

• VACUNA ANTIGRIPAL – Reduce la mortalidad por todas la causas

– Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos

• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA – EPOC >65: Reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B),

– EPOC < 65 años y FEV1< 40% reduce neumonía (evidenciaB)

Recomendar a todo EPOC (evidencia A)

NO evidencias de recomendación a TODO EPOC

Tratamiento de la EPOC estable

Rehabilitación

Component EVID

Entrenamiento piernas Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia Apoyo psicosocial

A A B B C

Tratamiento de la EPOC estable

• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A)

• Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar de tratamiento correcto: – síntomas respiratorios importantes en fase estable

– Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida

– I Bode: 5-10

– Actitud colaboradora y motivadora para participar

Oxigenoterapia domiciliaria

Tratamiento de la EPOC estable

• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A)

• Criterios:

– PaO2 < 55 mmHg

– PaO2 55-60 mmHg con: • HTP

• Insuficiencia cardiaca o arrtimias

• Hematocrito > 55%

Tabaco Actividad física

Vacunación Broncodilatadores

Caso 1

Mujer de 60 años Administrativa Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que acudir sin cita por que “se ahogaba”. Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muy amargas . Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente: FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa

QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?

QUE BD ELEGIMOS?

• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP

• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.

• IMC: 23, MRC: 1

• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43 PBD: negativa

• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12 horas y salbutamol a demanda • Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio reglado por su cuenta

SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?

Caso 2

• Mujer de 70 años fumadora de5cig/día desde los 30 años • Clínica habitual de tos y espectoración matutina. • IMC:31, MRC:2 • Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC: 76; FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml • Acude a consulta porque le han dicho que empieza la campaña VAG y no sabe que hacer que el año pasado “se puso muy mala después”

¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?

Caso 3

• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería. • Fumadora de 20 cig/día desde 24 años. • Alérgia Peni, ácaros y gramíneas. • Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia

• Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. • Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63; FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD - • Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que abandonaba porque “no le iban bien”

PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC

Caso 4

• Es un evento en el desarrollo natural de la enfermedad

que conlleva un cambio agudo en la situación clínica

basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que

cursa con aumento de la disnea, de la expectoración,

purulencia del esputo, o cualquier combinación de estos

tres síntomas y que precisa un cambio en el tratamiento

habitual.

Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations.

Chest 2000; 117(5 Suppl 2):398S-401S.

¿Qué es una exacerbación de EPOC?

Agudizaciones

Mayor mortalidad

en hospitalizaciones

debidas a

agudización

Mayor uso de

recursos sanitarios y

mayores costes

directos

Reducción de la

calidad de vida

relacionada

con la salud

Descenso

acelerado en

el FEV1

¿Son importantes las exacerbaciones?

1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702.

2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852.

3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241.

4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .

Tratamiento de la exacerbación

• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de

EPOC grave.

• Ex-fumadora de 50 paq/año.

• Incontinencia de esfuerzo.

• No otras enfermedades conocidas.

• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples

agudizaciones (5 el último año).

Ultimo ingreso hace dos meses con valores en

espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%

Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y

acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

Tratamiento de la exacerbación

• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de

EPOC grave.

• Ex-fumadora de 50 paq/año.

• Incontinencia de esfuerzo.

• No otras enfermedades conocidas.

• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples

agudizaciones (5 el último año).

Ultimo ingreso hace dos meses con valores en

espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%

Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y

acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

Tratamiento de la exacerbación

• Afebril.

• Frecuencia respiratoria 20 rpm

• Auscultación respiratoria con abundantes

roncus, sibilancias y disminución generalizada

de murmullo vesicular.

• Saturación de O2 93%

– PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%)

– alteración del nivel de conciencia

– cianosis

– taquipnea (> 25 rpm)

– uso de musculatura accesoria o respiración paradójica

– taquicardia (> 100 lpm)

– signos de cor pulmonale descompensado

– comorbilidad grave

– sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)

Criterios de gravedad en agudización de EPOC

• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.

• 142,407 pacientes con EPOC

• 18% ambulatorios y 82% hospitalizados

– pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más

discriminativos para distinguir necesidad de

hospitalización del paciente

– La saturación de O2 disminuyó progresivamente de

manera significativa para discriminar entre niveles

de agudización

Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,

Respiratory Research 2006, 7:74

¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?

Niveles de gravedad de exacerbación

• Leve: aquella que no presenta criterios de gravedad y

que por tanto puede ser manejada ambulatoriamente.

• Moderada-grave: la que presenta criterios de gravedad

y por tanto precisa de atención en urgencias hospital

• Grave: la que precisa ingreso hospitalario.

• Muy grave: la que precisa ingreso en UCI

Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC

• Edad > 70 años

• EPOC grave de base

• Comorbilidades asociadas

• Disnea importante

• Tres o más agudizaciones en el último año

• Fracasos terapéuticos anteriores

• Malas condiciones sociales

Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC

• Edad > 70 años

• EPOC grave de base

• Comorbilidades asociadas

• Disnea importante

• Tres o más agudizaciones en el último año

• Fracasos terapéuticos anteriores

• Malas condiciones sociales

Susan

Tratamiento de la exacerbación

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?

OXIGENOTERAPIA

- Según pulsioximetría

- Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)

- Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)

BIPAP: uso hospitalario

Tratamiento de la exacerbación

BRONCODILATADORES • Preferibles los de corta duración • 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que

ipratropio (5-15’) • Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis

repetidas • 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones

graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a 2 o IPRA)

• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis

• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado

Tratamiento de la exacerbación

CORTICOIDES SISTÉMICOS

- ORAL de elección prednisona 30 mg/d

- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia) CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no

hace falta suspender)

Tratamiento de la exacerbación

Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006

METILXANTINAS

- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días

- efectos adversos

sólo si no respuesta a BD + corticoide oral

ROFLUMILAST

- no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones

MUCOLÍTICOS

- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones

Tratamiento de la exacerbación

Tratamiento de la exacerbación

¿Serían recomendables los antibióticos en este caso?

Cambios en la coloración de la expectoración

• Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están

indicados en aquellos pacientes que presenten la triada:

– Aumento de la disnea

– Aumento del volumen del esputo

– Purulencia del mismo (coloración verdosa)

o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea

la purulencia del esputo.

Tratamiento antibiótico de la exacerbación

GRAVEDAD

DOMICILIO HOSPITAL

NO SÍ

EPOC leve EPOC

moderado

EPOC grave

dosis BD AB (criterios) Líquidos, evitar

sedantes

+ CORT vo

+ AB (si

criterios)

2 + AC

CORT vo

AB

REVISIÓN EN 48

H mejora No mejora mejora No mejora

No mejora

Seguir

o

reducir

Seguir

o

reducir

Valorar

AB o CORT

AB

(si no

toma)

A comer…

…y gracias.