table 1. caracteristicas de la poblaciÓn por grupos de …ºpica-ultimo.pdf · 2019-05-17 ·...
Post on 06-May-2020
14 Views
Preview:
TRANSCRIPT
NEFRITIS LÚPICA
Mónica Patricia Velásquez Pediatra – Reumatóloga
Hospital Universitario San Vicente Fundación Reumatologya S. A
Lupus Eritematoso Sistémico
• Enfermedad multisistémica crónica • Juvenil : < 18 años (10-20%) • Incidencia : 0.3-0.9 x 100 000 niños/año • Prevalencia : 3.3-24 x 100 000 niños
Harry O et al. J Pediatr 2018 May;196:22-30.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.045.
EDAD
☼ Latinoamérica: • 15.3 +/- 3.5 años #
• 13 +/- 3.2 (4-17) años • 12.69 +/-3.08 (6-17) años* ☼Francia: 11.5 +/- 2.5 años ☼Toronto: 12.2 años
*Ramírez LA y col. Rev Col Reumatol 1998; 5:11 #Ramírez LA y col. GLADEL. Lupus. 2008;17(6):596-604 Gedalia A et al. J Natl Med Assoc 1999; 91:497 Besseler S et al. Pediatr Clin N Am 2005; 54:443 Bader B et al. J Pediatr 2005; 146: 648
SERIE
MANIFESTACION
Caeiro F 1981
Inglaterra (n = 42)
Tucker L 1995
Inglaterra (n = 39)
Ramirez LA 1998
Colombia (n = 56)
Font J 1998
España (n = 34)
Morales C. Cartagena
2011 (N 14)
Beltran G Bogota
2004 (N 11)
Ramirez LA
Gladel 2008 (230)
RENAL 2 54.7 27 72 59 75.9 20 50 50% 100% 73% 49
SNC 25 28.5 19 38 16.1 28.6 0 26 36% 16
HEMATOLÓGICO 52.3 38 24 37 53.6 12 26 92% 63% 60
RETICULO/ENDOTELIAL 40.4 60.7 64.3 6 6
VASCULITIS 2 54.7
ARTRITIS 38 100 78 98 87.6 94.6 65 88 57% 83
PIEL 7.1 10.7 16.1 0 15 64% 70
Cuando considerar compromiso renal ?
Criterios ACR
Proteinuria mayor a 500
mg/d
Cilindros celulares
Criterios SLICC
Relación UP/UC = Proteinuria mayor a 500
mg/d o
Cilindros eritrocitarios
CRITERIOS SLICC 212 • Renal • Alopecia no cicatricial • Serositis • Hemolitica anemia • Oral y nasal ulceras • Neurologico • Sinovitis • Cronico Lupus cutáneo • Agudo /subagudo Lupus
cutaneo • Leucopenia /Linfopenia • Plaquetas bajas
1. ANA 2. Anti DNA 3. Sm 4. AL –VDRL - ACL
G,M,A B2glicoproteína 1 5.Hipocompementemia 6. Combs directo
4 criterios *al menos uno clínico y uno de
laboratorio Biopsia renal con ANAs o Anti
DNA +
Medellín n (14 )
Bogotá n (29)
Bogotá n (10 )
Cali n (51)
India n (46)
USA N (52)
I - 3 - 2
II - 20 30 18 27 30
III - 20 - 4 24
IV 85 58 50 72 30 50
V 28 3 - 2 9 10
VI - 10 2 Eur J Rheumatol. 2017 Sep;4(3):178-183. doi: 10.5152/eurjrheum.2017.16117.
Arthritis & Rheumatism 2008;58:556–62. Viiladobos Colombia MedicaVol. 33 Nº 4, 2002
Proteinuria 91%-100% Proteinuria rango nefrótico 34-50% Proteinuria rango no nefrótico 50-65% Hematuria 73% Cilindros 25% HTA 19% - 46% IRA 12-45% IRC 5%
PRESENTACIÓN
Beltran et al. Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2004 : 52 No. 2epositorio.unicartagena.edu.co:8080/jspui/bitstream/11227/1772/1/NEFRITIS LUPICA. Carol Morales Contreras..pdf
COMPROMISO RENAL
Manifestación
Inicio
n % HTA 11 19.6 S. Nefrítico 9 16.1 S. Nefrótico 8 14.3 IRA 2 3.6
IRC 1 1.8
Ramírez LA y col. Rev Col Reumatol. 1998; 5:11-17
Tipo III • Proteinuria leve • Hematuria
Microscópica • Nefrótico (20%)
Tipo V
• Nefrótico • HTA (30%)
Tipo IV • Hematuria • HTA • Nefrótico (60%) • Insuficiencia
renal
Tipo II • Mínima
proteinuria o hematuria
Petty R in Cassidy Pediatric Rheumatology 5º ed .2005:342
TIPO Proteinuria leve
Proteinuria masiva Hematuria HTA IRA IRC S
Nefrótico
I (1) 100
II (5) 40 40 100
III (4) 50 25 p:0.027 50
IV (17) 17,6 41,2 58.8 11.7 17.6 23.5
V (2) 50 50 50 50
Alvarez D y col. Pediatría. 2002; 37 online
Correlación histológica
Indicaciones de Biopsia Renal
• Aumento de la creatinina sin causas alternativas como sepsis, hipovolemia o medicamentos
• Proteinuria confirmada ≥1 gramo/24 horas
• Combinación de proteinuria ≥500 mg/24 horas y cilindros celulares o hematuria ≥5 eritrocitos AP.
Todos los pacientes lúpicos con proteinuria reproducible ≥500 mg/24 horas, especialmente si tienen hematuria glomerular o cilindros Celulares
ACR EULAR /EDTA
1º Escenario
• GMN rápidamente progresiva • Proteinuria nefrótica • Cilindros celulares • Hematuria • Actividad serológica
Nefritis tipo IV
2º escenario
• Proteinuria no nefrótica • Función renal normal • Hematuria leve • No HTA • Poca actividad serológica
Nefritis tipo II Nefritis tipo IV
Utilidad de la Biopsia
• Diagnóstico de Lupus • Establecer una adecuada clasificación • Determinar la severidad IA/IC • Identificar causas adicionales de daño
renal • Facilitar escogencia del manejo
inmunosupresor
Indices de Actividad /cronicidad
Bajema IM Kidney Int. 2018 Apr;93(4):789-796. doi: 10.1016/j.kint.2017.11.02
*Proteinuria leve (UP:CR 50–100 mg/mmol): Descartar proteinuria ortostática o toma cerca de la
menstruación *Proteinuria ( ≥0.5 g/24 hours or UP:CR ≥50 mg/mmol)
y /o disminución TFG : Biopsia renal *Nefritis debe ser clasificada según ISN/RPS 2003 *Patólogo renal experto *Nefritis I/II si persiste proteinuria después de 3 meses
considerar nueva biopsia renal
Recomendaciones para Diagnóstico Nefritis Lúpica
Groot et al European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiaAnn Rheum Dis. 2017 Dec;76(12):1965-1973.tive
INDUCCION
• ESTEROIDES Oral (39%) Bolos de metilprednisolona 30 mg/k (max
1gr) (Nivel C) + oral (46%) Principalmente IV (15%) Alcanzar dosis de 10-20 mg al terminar inducción (Nivel D)
Inducción • Ciclofosfamida 500 mg/m2 SC - Máximo 1,5 g/d (C)
Ajustado según función renal y conteo de leucocitos *Uso de mesna (C)- antieméticos – antagonistas de gonadotropina (C)– profilaxis Pneumocystis Jiroveci (D) a discreción del tratante • Micofenólico Mofetilo : 600 m/m2 cada 12 horas (max
3g/d) . Iniciar dosis bajas y aumentar hasta dosis plena 4 semanas (C)
• Micofenolato sódico alternativa 400 mg/m2 cada 12 horas (max 2160 mg/d)
Descontinuarlo si hay elevación de creatinina mas del 30% o leucopenia menor de 1300 (C)
Recomendaciones y sugerencias con el nivel de evidencia.
Énfasis en la terapia adyuvante : Hidroxicloroquina
Calcio – Vitamina D Vacunas
Recomendaciones nutricionales Indicaciones sobre cigarrillo
Recomendaciones actuales
Inmunosupresores Hidroxicloroquina
Esteroides
ieca –estatinas-antiagregante
ieca
Generales - Tratamiento Inmunusupresor debe ser guiado por la
clasificación patológica - Respuesta parcial debe ser alcanzada 6-12 meses - El objetivo del tratamiento debe ser repuesta
completa con UP:CR<50 mg/mmol y función renal normal o cerca de lo normal
-En el caso de Nefritis lupica con proteinuria los IECA o ARA2 deben ser considerados como terapia adicional
-Si no hay disponible bx los pacientes con síndrome Nefrótico, disminución TFG e HTA deben ser tratados como tipo IV
Recomendaciones para Tratamiento Nefritis Lúpica
• Puede considerarse prednisolona < 0,5 mg/k/d • El tratamiento debe ser guiado mas por las
manifestaciones extrarenales
Nefritis Tipo I
Nefritis tipo II • Primera linea prednisolona 0.25–0.5 mg/kg/d
(max 30 mg/d) bajando progresivamente para una duración total de 3-6 meses
• DMARDs considerarse con proteinuria persistente >3 mes o imposibilidad de bajar esteroides 3 m
Inducción: Micofenolato o Ciclofosfamida* en combinación con esteroides *Medialunas *Sospecha de pobre adherencia
Mantenimiento : Micofenolato o Azatioprina
Al menos 3 años
Nefritis tipo III/IV con/sin V
• Micofenolato + Prednisolona 0,5 mg/k/d *Ciclofosfamida – Inhibidores de Calcineurina o Rituximab considerarse en no respondedores
• Mantenimiento : Micofenolato o Azatioprina
Nefritis V pura
Evaluación de la respuesta Respuesta parcial
Proteinuria:
>3.5 g : <3.5 g
<3.5 g : 50%
Función renal:
Estabilización FG
≈↕ 25%
Evaluación de la respuesta Respuesta Total
Proteinuria:
< 0.5 g/d
Alb > 3
Función renal:
FG ≥90 ml/min/1.73m2
FG <90: Regreso a valores iniciales
o ±15%*
Sedimento:
≤ 5 E
≤ 5 L
No cilindros hematicos
*EULAR/EDTA: Funcion renal normal o cerca de lo normal ± 10%
Marcadores de respuesta
Bajos niveles deTGF-β y ceruloplasmina basales y marcada reducción de AGP, LPGDS, transferrina o VDBP y combinación de otros biomarcadores selectivvos a los 3 meses son predictores de respuesta para alcanzar remisión de NL, estos resultados pueden ser utilizados para personalizar la terapia
Biomarcadores urinarios: Ceruloplasmina
TGF-B AGP Glicoproteina acida 1 alfa
LPGDS Lipocalin like prostaglandin D synthetasa Transferrina
VDBP Proteina de union vitamina D
Brunner HI. J Rheumatol 2017; 44 (8): 1239-1248
Sobrevida:
0
20
40
60
80
100
120
0 2 4 6 8 10
1984-20001969-1980con nefropatíasin nefropatía40%
90% 68%
95%
González B. Lupus 2005; 14:918 Sahin eta al. Lupus 2017 0,1–6
2004-2017 94.4% 100%
Conclusiones
• 50-70% de los pacientes con Lupus tienen compromiso renal
• 50% Nefritis Proliferativa • No hay buena correlación biopsia en los
grupos con proteinuria subnefrótica • Todo los pacientes con compromiso renal
deben tener biopsia • Biopsia leída por patólogo experto
• Tratamiento depende del tipo de Nefritis pero también de las manifestaciones extrarenales
• Inducción puede hacerse con ciclofosfamida IV o micofenolato
• A pesar del tratamiento la remisión es 55%
• Niños tienen mas morbilidad y mortalidad que los adultos
Conclusiones
top related