sra. naldy febré, conferencia capital humano salud segunda parte
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GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
NALDY FEBRE V. Ph.D• Enfermera• Doctora en Ciencias de la Salud / Epidemiología Hospitalaria• Profesor Titular Facultad de Medicina-Escuela de Enfermería, U Mayor• Directora Programa de Magíster en Gestión de Riesgos, U Mayor.• Enfermera Gestión de Riesgos Clínica Las Lilas • Asesor Academia Aesculap
12:00 A 12:40
CONFLICTOS DE INTERÉS
Profesor Titular Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor. Enfermera Gestión de riesgos, Clínica las Lilas. Asesor de Academia Aesculap – Chile. Integrante del comité de salud, Comisión Nacional de Acreditación. Integrante de los comités de área del programa de Formación de capital
humano avanzado del CONICYT. Investigador Principal del Proyecto FONDEF Miembro del comité Editorial de la Revista Ciencia y Enfermería Evaluador de las revistas de circulación científica Revista Ciencia y
enfermería, AQUICHAN. Sociedades Científicas
TEMAS DE LA PRESENTACIÓN1. Introducción
2. Por qué Gestión de Riegos
3. Aplicación
3. De la teoría a la práctica
4. Conclusiones
• La combinación compleja de procesos, tecnologías e
interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado
en eventos adversos para el paciente.
Implementando un sistema de Gestión de riesgos
CALIDAD
LA ATENCIÓN SANITARIA ES MUY COMPLEJA
Fallos latentes Condiciones de trabajo
Fallos deactividad
(actos inseguros)
Barreras/defensas
¡EventoAdverso!• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Organización
Gestión
• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de automatización• Incorrecto mantenimiento de instalaciones• Insuficiente estandarización de procesos, normativas
8
Equipos
• Maquinarias• Monitores• Instrumental,
Insumos
Soporte
• Manuales• Regulaciones• Listas de
chequeo
Ambiente
• Calor• Ruido• Iluminación
Humano•Relaciones humanas •Comunicación•Jerarquías •Pacientes y familiares
Evento adverso
E.J. Smith, 1.907.Capitán del RMS TITANIC
“En mi experiencia de casi 40 años en el mar, he tenido, tormentas, niebla...
Pero en toda mi carrera he tenido un accidente... o algo que merezca la
pena nombrarlo. Sólo vi un buque en apuros en todos mis años de mar.
Pero nunca he visto un naufragio, ni he estado jamás en peligro de
naufragar. No puedo imaginarme condición alguna que pueda causar
el hundimiento del barco. No puedo concebir ningún desastre vital que
le ocurra a esta nave. La moderna construcción de barcos ha llegado más
allá de esto. ESTE BARCO NO LO HUNDE NI DIOS “
EVALUACIÓN DEL PROCESO • 64 botes salvavidas (3547 personas).• Pruebas del barco duraron un día (barco insumergible)
10 de abril 1912 Suelta amarras
14 de abril 1912Mensaje 1, Mensaje 2, Mensaje 3
(presencia de icebergs frente a Titanic)
13:45 hrs Trasatlántico AMERIKA (Existencia de grandes icebergs). Mensaje 4No se envía mensaje al puente
19:30
Vapor California 5º MensajeTres icebergs grandesSe envía mensaje al puente, Capitán no lo recibe por estar en una fiesta
14 abril 1012 Mar en calma, Refleja fuertemente la luz de las estrellas que resultaba difícil distinguir algo.
21:40 hrs Mensaje 6 “Del Mesaba al Titanic, hemos visto iceberg de gran tamaño”.
Mensaje no llega al puente.
**Vigía NO DISPONE DE BINOLUCARES, perdida.
22:55 hrs El California atrapado envía el SEPTIMO MENSAJE
En la sala de radio del TitanicEl operador ya tiene a su alcance la estación de Cabo Race, y
ahora puede enviar los mensajes que se habían ido acumulando a lo largo del día.
Cuando el operador de radio del California manda el mensaje de advertencia, ambos buques están tan cerca que éste sonó como un trompetazo en los oídos del operador de Titanic.
Molesto por la interrupción corta el mensaje del Californian con la luego tristemente célebre frase “ Sal de ahí ! Cállate ! Estas obstruyendo mi señal. Estoy transmitiendo a cabo Race”. Y no presta la menor atención a esta última advertencia sobre la presencia de hielo justo al frente del Titanic.
23,40 horas El Oficial de guardia al avistar el iceberg “Todo a Estribor , permitiendo el choque lateral
En 1912, la orden todo a estribor : girar la rueda del timón a babor, no hacia estribor.
Botes con capacidad para 65 personas 1° parte solo con 28 a bordo,
2° con 41,3° con 32, 4° con 39
El bote de estribor N° 1 tiene capacidad para 40 personas y parte con 12 personas.
Ni éste, ni muchos de los otros botes que no llegaron a estar llenos volvieron a recoger a la gente que moría en el
agua.
2:20 HRS. EL BARCO SE HUNDE, MUEREN 1500 PERSONAS………..
GESTIÓN DE RIESGO
PROGRAMAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
Triple objetivos:• Incrementar la seguridad de los
pacientes y de los profesionales,
• Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y,
• Reducir o contener los costos de los siniestros.
Cultura de calidad
Personal, comprometidoSeguridad clínica
GESTIÓN DE RIESGOS
PASOS 1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
2. Definición del problema y proyecto
3. Buscar la ayuda de los demás
4. Identificar las consecuencias de cada riesgo
5. Eliminar los problemas irrelevantes
6. Asígnar probabilidades e Impacto
7. Clasificar los riesgos
8. Calcular el riesgo total9. Desarrollar y aplicar estrategias de mejora10. Monitorea tus riesgos
11. Analizar la efectividad de las estrategias12. Calcular el riesgo eficaz
DIAGNOSTICO REAL
INTERVENCIÓN
IMPACTO
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA
• COMO?
• POR QUE????
¿QUIEN REALIZA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ACTIVA ??
VIGILANCIA PASIVA
• Taxonomía de la seguridad del paciente • Clasificación internacional para seguridad del
paciente (CISP)
QUE EVALUAR DE UN EVENTO ADVERSO
• Frecuencia• Tipo de evento adverso• Grado de daño• Momento ocurrencia• Lugar de ocurrencia• Costos • ÍNDICES DE RIESGOS
Gestión de riesgos Selección problema
02/05/2023 30NFV.2011
Herramientas de apoyoIdentificación del riesgo
Herramientas de apoyo análisis y evaluación de riesgo
BUSCAR AYUDA DE LOS DEMÁS (Dueños del proceso)
• Dueños del proceso
• Estudio epidemiológico
• Técnicas de análisis cualitativos de identificación de
problemas
ELIMINAR LOS PROBLEMAS IRRELEVANTES
ASÍGNAR PROBABILIDADES E IMPACTO
CALCULAR EL RIESGO TOTAL
• (46/15)= 3,06
DESARROLLAR Y APLICAR LAS ESTRATEGIAS DE MEJORA
• La mitigación está diseñada para reducir la probabilidad de que un riesgo se materialice.
• Normalmente sólo se hará por elementos de riesgo alto y medio.
ESTRATEGIA MULTIMODAL
MONITOREAR LOS RIESGOS
• Identificación de pistas de riesgo.
ANALIZAR LA EFECTIVIDAD DE LAS ESTRATEGIAS
¿Cuánto has reducido la probabilidad y el impacto?
CALCULAR EL RIESGO EFICAZ
IR total: 3,06 IR Eficaz 1,7343%
DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA
EJEMPLOS
A PROPÓSITO DE UN CASO
• Blanca Obón-Azuara• Médico Especialista en Medicina Intensiva
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EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS• Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe
tratamiento quimioterápico.
• Ingresa en UCI por presentar una situación de shock séptico secundario a infección respiratoria .
• En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vasoactivas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas.
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EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
• Una mañana, ante la intensificación del dolor del paciente, el facultativo añade al cloruro mórfico en perfusión continua que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mórfico a 0.5 mg/h.
• El sistema informático NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita).
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44
EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
• Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado la decisión de adoptar medidas de limitación del soporte vital (LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un máximo confort al paciente.
• Cuando el médico revisa al paciente, observa una importante depresión del nivel de conciencia del paciente, una depresión respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error.
• Se procede a suspender el fármaco y a administrar un antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situación anterior.
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¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES
Contexto institucional y organizativoPlantilla numerosa de médicos y enfermerasElevada rotación de persona Contratos temporales (turn-over)
PacienteEdad elevadaGravedad de patología de baseBajo nivel de conciencia
ProfesionalesFormación limitada en el sistema informáticoFalta de plan de acogida en el servicio
Tareas a desarrollarAusencia de protocolo consensuado de LSV
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ComunicaciónDeficiente comunicación entre profesionales y entre turnos de trabajo de la UnidadNo consta expresamente LSV en la historia
EquipoImplantación reciente del sistema de prescripción informatizada
Formación y entrenamientoControl insuficiente sobre la formación adecuada de los profesionales sobre el sistema informático
Tareas a desarrollarSistema informático nuevo y poco pilotado (1 semana)
¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES
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MEDIDAS DE MEJORA
• El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones conjuntas con todos los profesionales de la UCI.
• Se optó inicialmente por adoptar la medida más sencilla e inmediata: contactar con el Servicio de Informática del hospital para que modificara la programación y no permitiera la introducción de cifras con puntos, sólo con comas.
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OTRAS MEDIDAS DE MEJORA
• Revisión del protocolo de LSV
• Incorporación de un Documento de LSV a la Historia Clínica
electrónica.
• Realización de sesiones semanales conjuntas entre médicos y
personal de enfermería para mejorar la comunicación.
50
Impacto de la metodología de gestión de riesgos para aumentar la adhesión a Higiene de
manos y disminuir las tasa de IAAS en tres unidades de cuidados intensivos.
Estudio multicéntrico
Investigador: NALDY FEBRE Ph.D
UNIDADES EN ESTUDIO
VENEZUELA
Unidad de cuidados intensivos de 15
camas UTI
CHILE Unidad de cuidados
intensivos de 22 camas
UTI
REPUBLICA DOMINICANA
Unidad de cuidados intensivos de 14
camas UTI
Diagnóstico Sup. II Sup III Impacto0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
46.0
74.0
76.0
79.9
31.5
39.444.5
61.4
35.2
64.3
90.63
84.6R² = 0.744913983298872R² = 0.744913983298872
R² = 0.935643193270312
A
Linear (A)
Linear (A)
B
Linear (B)
C
Grafico 1. Distribución porcentual de adhesión de Higiene de manos por institución
IMPACTO EN LA TASA DE IAAS
54HM-Gestión de Riesgos /
Instituciòn A Instituciòn B Instituciòn B0
5
10
15
20
25
11.42
23
5.7
11.8
Pre intrevención tasa de IAASPost Intervención Tasa IAAS
217 traslados
Pre intervención: eventos relacionados a “no confirmación de la identificación
del paciente”. 56,7%.
Post Intervención: eventos relacionados a “no confirmación de la identificación
del paciente”. 19,4%.
(p valor=0,00001)
1er Foro Latinoamericano de Calidad y Seguridad en Salud En agosto de 2015, Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) se asoció con IHI para acoger la
primera Foro Latinoamericano de Seguridad y Calidad en Salud de São Paulo, Brasil.
PROBLEMA
• Tasa de 38,73 úlceras por presión por mil días camas.• Tasa de 12,3 % por cada 100 egresos. (IBEAS 7,2%)
“un riesgo importante para desarrollar eventos adversos en la unidad evaluada”.
¿POR QUÉ EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS LOS PACIENTES ESTÁN DESARROLLANDO ULCERAS POR
PRESIÓN?
Atención en la Unidad de
Pacientes más graves
Baja adherencia a los cambios de
posición
No se continúa con los cambios
de posición en los turnos de noche
Uso de drogas vasoactivas
Material del colchón no adecuado
EVALUACIÓN DE PROBLEMAS/ ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
ACTIVIDADES
1. Revisión de la Literatura
Comparación con Normativa /Ajuste Normativa
(Evidencia IA, IB, IIB)
2. Utilización del Reloj
3. Capacitación Enfermeros / Técnicos Paramédicos
4. Cuidados de zonas de riesgos Ácidos grasos híper-oxigenados
4. Supervisión en cada Turno Día / Noche
5. Devolución de resultados diarios por cada turno
6. Costos Comparar costos de NO Calidad vs Costos
de prevención
• N° de UPP: 11
• Adhesión protocolo: 50%
• Tasa por mil DC: 38,73
• Índice de Riesgo: 14• COSTO NO CALIDAD (11 UPP) 15.000 dólares
N° de UPP: 2
Adhesión Protocolo: 90% Tasa por mil DC: 8,19
Índice de Riesgo Eficaz: 2 COSTO PREVENCIÓN (4 UPP) 160 dólares (40
dólares por paciente.)
POST INTERVENCIÓN
IMPACTO
GESTIÓN DE RIESGOS
Trabajo en equipo
+ Organizados
+ Preparados
Menos Eventos
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