solicitud membresia

P O BOX 21560, San Juan, Puerto Rico 00931-1560 S. S Patronal 66-0756077 * Nm. Registro Com. 0468200-0010

SOLICITUD DE MEMBRESA

2014-2015

Tipo de solicitud: Ingreso Renovacin

Individual Cuota anual $15.00 Estudiante Cuota anual $10.00

Institucional Cuota anual $50.00 Miembros adicionales Cuota anual $15.00

Miembros adicionales: Las Instituciones tienen derecho a dos representantes. A partir del

representante nmero tres paga por cada miembro adicional $15.00.

Nombre Llenar miembros individuales y/o estudiantes

Institucin ____________________________________________________________ Llenar si es cuota Institucional

Llenar nombre del primer miembro institucional

Llenar nombre del segundo miembro institucional

Direccin: Direccin del miembro individual o de la institucin

Puesto:

Telfono: Correo Electrnico

Miembros adicionales institucionales:

Nombre Telfono Correo electrnico

1.

2.

3.

4.

5.

_____________________________ ____________________________

Firma Fecha

Puede pagar con cheque, giro postal o giro bancario a nombre de Red de Archivos de

Puerto Rico. Favor de pagar y devolver la solicitud a la direccin de arriba.