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Entidad Bancaria

Sucursal

SOLICITUD DE BAJA DE SUMINISTRO

Mod.: CO 77 V.02

SOLICITUD Nº

1. DIRECCIÓN DE LA FINCA ABASTECIDA

2.

3. DATOS PARA LA LIQUIDACIÓN (última factura)

4. MOTIVO DE LA SOLICITUD DE BAJA

5. DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA POR EL TITULAR A PRESENTAR LA SOLICITUD

6. OBSERVACIONES

Calle/Plaza Nº

C.P. Municipio

Observaciones:

Nombre y Apellidos

NIF en nombre de (Nombre o Razón Social)

NIF/CIF

Dirección de contacto Nº

C.P. Localidad Teléfono móvil

Correo electrónico

Nombre y Apellidos

NIF

CÓDIGO IBAN(debe rellenar todas las casillas)

VENTA/ ALQUILER DERRIBO CIERRE OTRO:

En caso de venta o alquiler, facilitar el nombre del nuevo titular y teléfono de contacto:

Fdo. El Solicitante:

de de 20

TITULAR DEL SUMINISTRO Y CONTACTO

En virtud del artículo 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) le informo que los datos de carácter personal que Vd. nos proporciona a través de esta solicitud serán incorporados al fichero “clientes” titularidad de la Empresa Metropolitana de Abastecimiento y Saneamiento de Aguas de Sevilla, S.A., con la finalidad de la gestión de datos relativos a clientes. Los datos de carácter personal que le solicitamos son absolutamente necesarios para gestionar adecuadamente su solicitud, por lo que es obligatorio que rellene los campos oportunos y en caso de que no nos los proporcione no podremos atender debidamente su solicitud. Los usuarios/clientes, cuyos datos sean objeto de tratamiento podrán ejercer gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y posición en los términos establecidos por la LOPD dirigiendo comunica-ción por escrito a la Empresa Metropolitana de Abastecimiento y Saneamiento de Aguas de Sevilla, S.A., sita en la calle Escuelas Pías nº 1, CP 41003 de Sevilla.

C/ Escuelas Pías, 1 - 41003 SevillaAtención Telefónica 955 010 010 - Línea Sevilla 010 _ FAX: 955 477 440

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DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR CONJUNTAMENTE CON LA SOLICITUD DE BAJA

PERSONAS FÍSICAS: - NIF del Titular del Contrato de Suministro

- Autorización expresa a terceras personas si no se persona el Titular y NIF

PERSONAS JURÍDICAS: - NIF del Representante de la Entidad y poder o documento que acredite la representación

- Autorización expresa a terceras personas si no se persona el Representante legal y NIF

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