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Sistema de Gestió de Riscs Clínics (CRMS) Hospital Clínic de Barcelona
Direcció de Qualitat i Seguretat Clínica Jaume Grau i Sílvia Valls
Sessió difusió ICMHO 10 – 11 Febrer 2016
Sistema de Gestió de Riscs Clínics (CRMS)
En el marc de la política de Qualitat i Seguretat Clínica, l’HCB implanta un sistema de gestió de riscs clínics (CRMS) que permet la notificació i registre d’incidents per part dels professionals, la seva anàlisi (Nuclis de Seguretat) i fer propostes de millora. El sistema CRMS és compatible i compleix els requeriments del CatSalut en relació amb la notificació d’incidents.
Qué us suggereix
Sistema de gestió de riscs clínics (CRMS) Notificació d’incidents i efectes adversos
• Model Organitzatiu Assistencial (Instituts)
• Taxonomia Notificació (Tipus incident)
ICMHO
ICOF
ICMDM
ICGON
ICCV
ICR
ICEMEQ
ICNU
ICN
ICMiD
À. QUIRÚRGICA
URGÈNCIES
ALTRES ÀREES
ASSISTENCIALS
CDI
CDB
Grups de treball interdisciplinaris que gestionen el flux d’activitat generat pel sistema CRMS
Nuclis Seguretat
Estratègia de treball
Els professionals de l’HCB notifiquen els incidents de manera estructurada.
Els Nuclis de Seguretat analitzen els incidents per a prevenir errors evitables.
La Dir Q&SC i les Direccions Instituts defineixen i realitzen accions de millora.
Nucli Seguretat (Coordinador / Gestor)
Comissió Seguretat Clínica
Comissió Tècnica de
Qualitat i Seguretat Clínica
Informe Trimestral Difusió Accions
Fluxes d’anàlisi i gestió
Notificador
El caso de las enfermeras de Denver (modificado)
Los hechos El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a término llegó al St. Anthony North Hospital cerca de
Denver. Tras el nacimiento de Miguel –nombre del niño-, el personal de los servicios de Obstetricia y Neonatología advirtió que la madre tenía antecedentes de sífilis pero no de que hubiera sido tratada, porque no había comunicación entre su médico habitual y el hospital. La barrera idiomática no permitió confirmar si el tratamiento había tenido lugar realmente.
Aunque el bebé podía haber sido dado de alta y recibir tratamiento en su domicilio, se decidió mantenerlo ingresado, para garantizar que se realizaría correctamente en caso de ser necesario.
Dado que los neonatólogos no estaban familiarizados con el tratamiento de la sífilis congénita, consultaron con el especialista de enfermedades infecciosas, quien recomendó una punción lumbar para determinar serología y una dosis de penicilina G benzatina por vía IM. Otro experto consultado hizo la misma recomendación.
Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolución de la historia clínica, sin señalar la vía de administración ni la denominación “benzatina”.
El neonatólogo prescribió una dosis de penicilina benzatina escrita como: “BENZATINA Pen G 150.000 U im”.
El farmacéutico del centro estaba poco familiarizado con el fármaco por lo que consultó el Drug Facts & Comparison y las recomendaciones del Departamento de Salud. Sin embargo interpretó incorrectamente la prescripción interpretando la “U” como un cero y creyó que la dosis era de 1.500.000 U, (500.000 U/Kg en lugar de 50.000 U/Kg y 1.500.000 U en lugar de 150.000 U). No había ninguna advertencia de dosis máxima en el sistema informatizado de prescripción y preparó la dosis incorrecta en dos jeringas precargadas, con etiquetas que aconsejaban que no debían administrase los viales completos.
Las enfermeras tras advertir que por el volumen, la dosis a administrar precisaba 5 pinchazos, consultaron las fuentes de información que tenían en las que no aparecía la penicilina G benzatina, y creyeron que “benzatina” era la marca comercial de penicilina G, idea que se reforzó por la forma en que estaba escrita la prescripción.
Modificado 2 parte
La enfermera a cargo del niño, se preocupó por el número de inyecciones que Miguel iba a necesitar. Una compañera de turno, con bastantes años de experiencia, sugirió la administración IV para reducir el dolor, ya que creyó que “benzatina” era una marca de penicilina G y en las etiquetas no había ninguna advertencia de que su uso era exclusivamente IM. La literatura disponible no mencionaba “benzatina” por el nombre y no había ninguna advertencia de que su uso fuera sólo IM.
Pensando que le evitaban al niño un sufrimiento innecesario, comenzaron a administrarle el medicamento por vía iv, en lugar de im.
Tras recibir aproximadamente 1,8 mL de la medicación, el niño falleció”.
(Retrospectivamente pudo comprobarse que el tratamiento de la madre para la sífilis había funcionado ya que un hijo que tuvo dos años antes no se había contagiado. No era necesario el tratamiento pero no había posibilidad de comunicación entre su médico habitual y el hospital).
Situaciones de riesgo
Actos inseguros
EA leves
EA graves Zona
visible
Zona
no
visible
Línea flotación
Incidentes
(casi accidentes)
(near misses)
Efectos adversos (EA) y sus causas
LA TEORÍA DEL ICEBERG
Modelo Emmental en la producción de EA
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Errores humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
Sistema de gestió de riscs clínics (CRMS) Notificació d’incidents i efectes adversos
• Model Organitzatiu Assistencial (Instituts)
• Taxonomia Notificació (Tipus incident)
Probabilidad
Frecuente – Probable – Ocasional - Infrecuente – Raro
Trascendencia del riesgo
Gravedad
Impacto Catastrófico Importante Moderado Pequeño Insignificante
Exitus Incapacidad Intervención médica Prolongación estancia
Análisis del riesgo (1)
Matriu de Riscs
• Determina la rapidesa i tipus de resposta.
• Determina el nivell de comunicació.
MODERADO IMPORTANTE IMPORTANTE EXTREMO EXTREMO
BAJO MODERADO IMPORTANTE IMPORTANTE EXTREMO
BAJO MODERADO MODERADO IMPORTANTE IMPORTANTE
BAJO BAJO MODERADO MODERADO IMPORTANTE
BAJO BAJO BAJO BAJO MODERADO
Insignificante Menor Moderado Mayor Catastrófico
Frecuente
Probable
Posible
Improbable
Rara
Trascendencia: gravedad/impacto
Risc Baix
Notificació Incidents CRMS - Clínic
Nucli Seguretat Institut
Nucli Seguretat Dir Q&SC
Risc Intermig Risc Alt
Valoració Descriptiva Avaluació Col·legiada Anàlisi Institucional
Tancament incidents Tancament incidents Tancament incidents
Feed back Informació
Referents transversals anàlisi riscs (CRMS)
TAXONOMIA REFERENTS TEMÀTICS
Medicació Dra. Consuelo Climent
Caigudes Sra. Dolors Robles / Sra. Roser Cadena
Productes Sanguinis Dr. Arturo Pereira
Dispositius o Equips Assistencials Dr. Nicolas de Riva
Infeccions associades / Nafres pressió Sra. Montse Sallés / Sra. Dolors Robles
Nutrició Dra. Mayte Miana
Comportament Pacient Dra. Rosa Catalán
Oxigen i Gasos Medicinals Dra. Pinar de Santos
Documentació analògica i digital Dr. Artur Conesa
Gestió Clínica i procediments Dra. Luisa Álvarez / Dra. Montse del Amo/
Sra. Roser Cadena
Gestió Clínico-administrativa Dra. Luisa Álvarez / Dra. Montse del Amo
Infraestructures, locals, instal·lacions Sra. MªJesús Alcocer / Sr. Vilamassana
Nucli de Seguretat
1. Dinàmica específica de treball:
• Reunions periòdiques
• Organització de tasques
• Optimització d’activitats
2. Tarannà progressiu en el temps:
• Identificació factors contribuents
• Conclusió: descripció senzilla, valoració realitzada de l’episodi, accions plantejades
Hospital Clínic, Hospital Segur
Una assistència segura és una assistència de qualitat.
• https://grc-hclinic-87prodah0w4.patientsafety.com/webframe/modules/mod_meldingen/FormController.php?form_id=13
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