recomanacions per a l’atenció dels...

San

itat

Recomanacionsper a l’atenciódels trastornsmentals greusen la infànciai l’adolescència

Quaderns

de salut

mental

6

CONSELL

ASSESSOR

SOBRE

ASSISTÈNCIA

PSIQUIÀTRICA

I SALUT

MENTAL

Recomanacionsper a l’atenciódels trastornsmentals greusen la infància i l’adolescència

CONSELL

ASSESSOR

SOBRE

ASSISTÈNCIA

PSIQUIÀTRICA

I SALUT

MENTAL

Quaderns

de salut

mental

6

Grup de treball sobre els trastorns mentals greus en la infància i l’adolescència. 2003

PresidentLluís Lalucat

Associació Centre d’Higiene Mental les CortsCoordinador

José García IbáñezGerència d’Atenció Psiquiàtrica i Salut Mental. CatSalut

Secretària tècnicaMercè Mercader

Gerència d’Atenció Psiquiàtrica i Salut Mental. CatSalutVocals

Carmen TelloCSMIJ Lleida

Adela MasanaCSMIJ Tarragona

Maite PiCSMIJ Girona

Alfons IcartFundació Orienta

Amaya HervásCSMIJ Terrassa

Clara BardónCSMIJ Nou Barris

Jaume AguilarFundació Hospital Sant Pere Claver

Josep ToroHospital Clínic i Provincial de Barcelona

Roser Pérez-SimóHospital Sant Joan de Déu d’Esplugues de Llobregat

Eulàlia NavarroUCA Benito Menni, Complex Assistencial de Salut Mental

Vicky SubiranaCentre de Dia Carrilet

Pere BonetHospital Sant Joan de Déu de Manresa

Blanca DíazDepartament d’Ensenyament

Pilar DuroDepartament de Sanitat i Seguretat Social

Lluís SerratDepartament de Justícia i Interior

Glòria TorrensDGAIA. Departament de Benestar i Família

Ma. José de la FuenteDGAIA. Departament de Benestar i Família

Anna FornósDepartament de Benestar i Família

Francesc VilàInstitució Balmes

Directora Tècnica de la Gerència d’Atenció Psiquiàtrica i Salut MentalCristina Molina

Professionals consultatsElisenda Trias

Centre d’Atenció Primària Sant Andreu

Carlos MazónCentre d’Atenció Primària de Falset

Marivi Rodríguez MiguelezCentre d’Atenció Primària de Flix

Agraïments Cal fer un agraïment especial al 1r Congrés de Salut Mental

de la Infància i l’Adolescència i, sobretot, al grup que va treballar el trastorn mental greu, una bona part de les

propostes del qual s’han reflectit en aquest document.

© Generalitat de CatalunyaDepartament de Sanitat i Seguretat Social

Edició: CatSalut1ª edició: Barcelona, octubre de 2003Disseny gràfic: Anechina-OsambelaProducció gràfica: Uan-Tu-TriTiratge: 2.000 exemplarsISBN: 84-393-6268-4Dipòsit legal:

Grup de Treball sobre els Trastorns Mentals Greus en la Infància il’Adolescència

Recomanacions per a l’atenció dels trastorns mentals greus en la infància il’adolescència. _ (Quaderns de salut mental ; 6)BibliografiaISBN 84-393-6268-4I. Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental (Catalunya) II. Servei Català de la Salut III. Títol IV. Col·lecció: Quadernsde salut mental ; 61. Infants _ Assistència psiquiàtrica _ Catalunya 2. Adolescents _Assistència psiquiàtrica _ Catalunya616.89-053.2-08(467.1)616.89-053.6-08(467.1)

Índex

Introducció

Concepte i definició operativa deltrastorn mental greu (TMG) a lainfància i l’adolescència

El programa d’atenció específica als trastorns mentals greus

Població diana susceptible d’integrar-se alprograma d’atenció específica als trastornsmentals greusObjectius del programa d’atenció específicaals trastorns mentals greusCaracterístiques del programa d’atencióespecífica als trastorns mentals greusDesenvolupament del programa assistencial

El registre de trastorns mentals greusen infants i adolescents

El paper dels diferents agents i xarxes en l’atenció als infants iadolescents amb trastorns mentalsgreus

La necessitat de coordinació entre els diferents agents i xarxes

Annex 1 - Registre de trastornsmentals greus

Annex 2 - Eines de detecció per apediatres d’atenció primària

Annex 3 - Protocol de salut mentalinfantil i juvenil

Annex 4 - Signes d’alerta d’autisme i psicosi en la primera infància

Annex 5 - Recursos per desenvoluparel programa d’atenció específica alstrastorns mentals greus

Bibliografia

Recomanacions per a l’atenció dels trastorns mentals greus en la infància i l’adolescència

5

7

13

13

13

1414

17

18

21

23

25

26

28

29

30

Recomanacions per a l’atenció dels trastorns mentals greus en la infància i l’adolescència 5

Introducció

El Pla de salut de Catalunya proposa interven-cions adreçades a la millora de la detecció pre-coç dels problemes de salut mental i de lessituacions de risc de patir-ne, com també deltractament, la rehabilitació i la reinserció socialde la població infantil, juvenil i adulta que pateixaquest tipus de trastorns.

En aquesta línia, s’ha treballat en els darrersanys des de la xarxa de centres i serveis i esta-bliments de salut mental d’utilització pública deCatalunya i molt particularment des dels serveisespecífics per a la infància i l’adolescència.

També s’ha potenciat el treball interdepartamentali la coordinació territorial mitjançant la ComissióInterdepartamental per a la Coordinaciód’Actuacions de l’Administració de la Generalitatadreçades als infants i adolescents amb discapaci-tats o risc de patir-les (CTIC), en la qual hi partici-pen els departaments d’Ensenyament, Sanitat,Benestar i Família, i Interior i Justícia.

Tanmateix, la complexitat de determinats casos,la transcendència evolutiva de la gravetat psi-quiàtrica en aquestes edats i la dificultat de pro-porcionar una resposta assistencial adequadahan fet necessari consensuar la delimitacióconceptual i la definició operativa del trastornmental greu (TMG) en la població infantil i ado-lescent, com també establir les estratègies i lesmodalitats d’intervenció sanitàries, socials i edu-catives necessàries per garantir una atenció inte-gral d’aquest grup de població, especialmentvulnerable.

Els trastorns mentals greus de la infància i l’ado-lescència encara necessiten una reflexió que elsdoni entitat, una millora dels recursos d’atenció iassistència i, paral·lelament, la investigació i lainvenció d’un ventall de dispositius adequats ales seves necessitats.

Si bé l’any 1997 la Gerència d’Atenció Psiquià-trica i Salut Mental del Servei Català de la Salut(CatSalut) va assolir l’objectiu del Pla de salut deCatalunya 1996-1998, que comprenia l’elabo-

ració i la difusió de recomanacions per a l’aten-ció als pacients adults amb trastorn mental greuper definir un conjunt diversificat d’intervencionsi procediments, adreçats a donar respostes selec-tives, adequades i integrals a cada patologiamental persistent en el temps i amb tendència aldeteriorament personal i relacional, ara cal tro-bar un altre concepte operatiu per al món de lainfància i l’adolescència i construir-lo atenent lesseves particularitats, amb les aportacions delsprofessionals de la salut, però també de l’educa-ció, el treball social i la justícia.

Per aquestes raons, el Consell Assessor sobre As-sistència Psiquiàtrica i Salut Mental a Catalunyava impulsar la creació, el febrer de 2002, d’ungrup de treball amb el propòsit de reconèixer lanaturalesa complexa del problema, definir elconcepte de trastorn mental greu a la infància il’adolescència, caracteritzar la població afecta-da de trastorn mental greu, establir els criterisd’inclusió en un programa d’atenció integral iproposar estratègies i intervencions preventives,assistencials i de rehabilitació.

Josep BallesterGerent d’Atenció Psiquiàtrica i

Salut Mental


Concepte i definició operativa del trastorn mentalgreu (TMG) a la infància i l’adolescència

Concepte de TMG

S’inclou en aquest concepte un conjunt definitde patologies mentals que tenen o bé quepoden arribar a tenir una repercussió importanten la qualitat de vida de les persones que lespateixen. Els infants i els adolescents quepateixen aquests trastorns veuen compromesa la seva evolució ja que, atesa la gravetat de lapresentació clínica i la persistència en el temps,afecten greument la vida familiar, escolar,laboral i social i produeixen una inadaptacióimportant.

Els TMG tenen un impacte rellevant en la xarxa desalut mental infantil i juvenil, especialment pel quefa a les activitats clíniques (tant en l’enfocamentassistencial com en el diagnòstic i el tractament).Les necessitats de salut i serveis d’aquests infants iadolescents amb TMG són molt importants: reque-reixen que el seu trastorn sigui identificat precoç-ment i que el diagnòstic i el tractament s’adaptinespecialment a les seves necessitats mitjançant unprograma d’atenció específic i complex que inclo-gui intervencions multidisciplinàries (equips multi-disciplinaris) i multiagencials (diferents recursospertanyent a diferents xarxes, institucions i depar-taments de la Generalitat), com també plans detractament a curt, mig i llarg termini.

L’atenció des d’una perspectiva integral als infants iadolescents amb TMG requereix una coordinació icooperació estreta entre els centres de salut mentalinfantils i juvenils (CSMIJ) i els pediatres i metges defamília dels centres d’atenció primària (CAP), l’es-cola i els equips d’assessorament psicològic (EAP),els equips d’atenció a la infància i l’adolescència(EAIA), els centres de desenvolupament infantil iatenció precoç (CDIAP), la Direcció Generald’Atenció a la Infància i l’Adolescència (DGAIA) iel Departament d’Interior i Justícia, entre d’altres.

Definició operativa del TMG i valoració de la gravetat

Com a definició operativa de TMG i per a la va-loració de la seva gravetat, es proposen unconjunt de criteris tècnics basats en un grup dediagnòstics clínics, la presència dels quals és sufi-cient per considerar el cas com un TMG. A més,s’hi afegeixen diferents eixos de valoració quepermeten decidir sobre el grau de gravetat deltrastorn. Aquesta definició s’inspira en la classifi-cació multiaxial dels trastorns psiquiàtrics en in-fants i adolescents de la CIM-10. D’aquestamanera, la combinació d’un diagnòstic clínicamb factors de gravetat pot advertir de la neces-sitat i la prioritat d’inclusió d’un cas en programesd’atenció específica.

Eix 1 - Diagnòstic clínic i taulad’equivalències

A continuació es presenten un conjunt de diagnòs-tics clínics que tenen en comú la gravetat simpto-màtica i sindròmica, com també una taulad’equivalències diagnòstiques (TAULA 1) de les dife-rents classificacions utilitzades en el nostre entorn.Pel que fa a la declaració al Registre del conjuntmínim bàsic de dades de salut mental (CMBD-SM), cal referir-se sempre al diagnòstic segons laclassificació internacional de malalties CIM-9. Lataula d’equivalències pretén ser una eina útil pertal d’unificar criteris des de les diferents perspecti-ves pel que fa als diagnòstics i aclarir una defini-ció del TMG segons l’eix 1 de diagnòstic clínic.

Agrupacions diagnòstiques i valoració de la gravetat

Eix 1 - Diagnòstic clínicEix 2 - ComorbiditatEix 3 - Gravetat evolutiva Eix 4 - Gravetat relacionada amb el consum

de serveisEix 5 - Gravetat relacionada amb situacions

psicosocials anòmales associadesEix 6 - Gravetat relacionada amb la discapacitat

psicosocial

8 Quaderns de salut mental - 6

TAULA 1: EQUIVALÈNCIES DIAGNÒSTIQUESDE TRASTORNS MENTALS GREUS (TMG)

En funció de les etapes del desenvolupament del’infant, les manifestacions i les patologies són di-ferents:

En la primera infància (fins als 6 anys d’edataproximadament), un període clau en els proces-sos de maduració i evolució, el TMG estaria rela-cionat amb un trastorn de la simbolitzacióprimordial. Els trastorns del desenvolupament, elstrastorns de vinculació i la comunicació, els tretspsicòtics, els trastorns de la parla i el llenguatge,els trastorns greus i persistents de funcions (son,alimentació, control d’esfínters, psicomotrius), sóndiferents formes de manifestació d’aquesta pro-blemàtica del subjecte. D’altra banda, convé po-sar de relleu la dimensió “deficitària” que, sovint,prenen aquests símptomes i que no sempre sóndetectats per l’entorn de l’infant.

En aquesta etapa la sospita d’un TMG comportadiferents imatges, però sobretot la del nadó queno interacciona, no mira i que sembla que estiguide mal humor. Són infants que presenten trets de desconnexió, indiferència, canvis d’humor no

motivats, actituds interactives deficitàries o nul·lesi relacions socials difícils, però que no sempreevolucionen cap a un trastorn greu del desenvo-lupament, sinó tot al contrari, molts casos millo-ren amb la intervenció terapèutica precoç. Enl’etapa infantil no sempre es compleixen els crite-ris d’un autisme o una psicosi infantil, però es potdiagnosticar el trastorn mixt de desenvolupament(CIM-9) o el trastorn multisistèmic del desenvolu-pament (segons la classificació 0 a 3 dins elsTrastorns de la relació i la comunicació). És evi-dent que tots ells han de beneficiar-se del pro-grama d’atenció específica als TMG quegaranteixi la intervenció precoç dirigida a evitarl’evolució cap a la cronicitat. Per aquest darrermotiu s’ha inclòs com a diagnòstic de TMG eltrastorn mixt del desenvolupament, amb els seusequivalents.

En la segona infància (fins als 12 anys d’e-dat aproximadament), el TMG sovint pren l’ex-pressió dels trastorns del comportament o de laconducta. Aquesta simptomatologia és un calaixde sastre que amaga una diversitat de proble-

CIM-9 CIM-10 DSM IV CFTMEA 0 - 3299.0 F84.0 299.00 1.00 700 Autismes

F84.1 1.01299.1 F84.2 299.10 1.02 Psicosis desintegratives

F84.3299.8 F84.4 299.80 1.03 Altres psicosis de la primera infància

F84.5F84.8

315.5 F83 1.03 700 Desordre mixt del desenvolupament295 F20 295 1.04 Esquizofrènies

1.05296.X3 F30 296.X3 1.06 202 Trastorns afectius greus296.X4 F31 296.X4 203

F32.2F32.3F33.2F33.3

297 F22.0 297.1 1.08 Deliris paranoides301.83 F60.31 301.83 3.01 Trastorn límit de la personalitat301.7 F60.2 301.7 3.02 403 Trastorn dissocial de la personalitat

F91


màtiques, moltes vegades difícils de determinar,atès que l’estructura de la personalitat no estàben definida. Cal assenyalar aquí també la pro-blemàtica “deficitària”, que cursa amb símpto-mes inespecífics pel que fa a l’angoixa, l’humor iels afectes, amb inhibicions importants en les re-lacions o l’aprenentatge. En aquests casos es po-sen de manifest greus alteracions de la relaciódel nen amb la realitat, amb el seu propi cos iamb els altres.

En l’adolescència, cal tenir en compte algu-nes característiques pròpies de la societat actualque propicien símptomes relacionats amb man-cances en la capacitat de reflexionar sobre elssentiments i les emocions que desperten les situa-cions d’estrès. Així, els adolescents tendeixen amanifestar la seva conducta per mitjà de l’actua-ció i aquest fet provoca dificultats de contencióen els àmbits educatius, sobretot als instituts d’en-senyament secundari (IES). De vegades, pot com-portar l’expulsió, la falta de lloc i la manca delligam social, que pot induir a conductes de riscper a ells mateixos i pels altres. La pubertat, acausa dels canvis corporals, reclama també can-vis en l’esfera psicològica i relacional: canvis enels lligams infantils de dependència i assolimentd’una nova identitat individual i social. Peraquesta raó, és un moment afavoridor de l’eclo-sió de diverses patologies.

Es considera que la CIM-9 és un sistema de clas-sificació insuficient i, de vegades inadequat, perrecollir els diagnòstics referents a aquests tipusde trastorns en les diferents etapes evolutives dela població infantil i per a la seva delimitaciócom a TMG.

Els criteris d’alguns diagnòstics són clars i coinci-deixen en les diferents escales diagnòstiques.Contràriament, alguns altres diagnòstics sóncontemplats amb enfocaments diferents i, àd-huc,amb denominacions diferents.

Amb la finalitat que la taula d’equivalències dia-gnòstiques sempre sigui utilitzada amb el mateixcriteri, es presenta el resum següent:

299.0 - Inclou tant l’autisme infantilprecoç, tipus Kanner, que acompleix totsels criteris, com altres formes d’autisme infantil i l’autisme atípic. S’inclouen també:

n Trastorns generalitzats del desenvolupament(TGD).

n Trastorns de la relació i la comunicació.

n Psicosis de tipus simbiòtic quan dominen elstrets autístics.

299.1 - En les psicosis desintegrativess’inclouen:

n Síndrome de Heller.

n Psicosis precoces deficitàries, quan la psicosies troba imbricada amb trastorns greus enl’organització de les funcions cognitives iinstrumentals.

n Síndrome de Rett.

299.8 - S’inclouen les altres psicosisinfantils:

n Les disharmonies psicòtiques. Dins unasimptomatologia variable són centrals elsaspectes següents:

Amenaça de ruptura amb la realitat,absència o mala organització del sentimentd’un mateix i dels contactes amb la realitat.

Tendència al desbordament del pensamentper afectes i representacions d’extremacruesa.

Angoixes d’aniquilació, depressives, deseparació i atacs de pànic.

Domini de la relació dual amb incapacitatd’accés a modes d’identificació mésevolucionats.


Predomini de posicions i interessos moltprimitius.

n Trastorn hipercinètic amb retard mental i moviments estereotipats.

n Síndrome d’Asperger.

n Psicosis de tipus simbiòtic.

n Disharmonies evolutives d’estructura psicòtica.

n Trastorn esquizoide de la infància.

315.5 - Trastorn multisistèmic deldesenvolupament (TMSD). S’inclouen aquínens i nenes amb dificultats per a la relació i lacomunicació però que no formen part dels quetenen trastorn autista. El dèficit no és permanentni està relativament fixat, sinó que està obert alcanvi i al creixement.

295 - Esquizofrènies

296.X3 o 4 – Trastorns afectius greus.S’inclouen tot tipus de trastorns afectius (la Xcorrespon al quart dígit que especifica la formadel trastorn), però amb un grau de gravetat. Pertant, s’ha d’acompanyar d’un cinquè dígit queexpressa la gravetat: 3 (greu, sensecomportament psicòtic) o 4 (greu, ambcomportament psicòtic).

297 - Estats paranoides

301.83 - Trastorn de personalitat límit

301.7 - Trastorn de personalitatantisocial. Aquest codi no seria aplicable a lapoblació infantil i adolescent. S’ha utilitzatperquè en el sistema de classificació CIM-9 non’hi ha cap altre. En el DSM-IV, un criteri perser inclòs en aquest grup és tenir més de 18

anys. A la CIM-10 la categoria F91 recull millorels trastorns dissocials dels infants i elsadolescents. S’han considerat els trastornssegüents:

n Trastorn de la regulació de tipus desorganitzatmotor impulsiu. Alguns nens i nenes semblenagressius i temeraris. Els preescolars solenpresentar una conducta excitable, agressiva,inclusiva i un estil atrevit, d’assumpció de risc,com també un interès pels temes agressius en el joc d’escenificació.

n Trastorns dissocials: Forma persistent i reiterada d’alteració de la conducta, agressivao desafiant. En el grau màxim poden existirviolacions de les normes, desproporcionades a l’edat de l’infant i les característiques de lasocietat en què viu.

n Organitzacions de tipus caracterial o psicopàtic. Trastorns caracteritzats perconductes desarreglades en els intercanvis amb l’altre, manca de control, denegació de les regles socials, repetició dels fracassos i influència nul·la de les sancions. Els trets depersonalitat subjacent inclouen un defecte demaduració afectiva, la pobresa de vida interior i la incapacitat d’establir vincles estables. Sovintexisteix una tonalitat depressiva recoberta perconstruccions megalomaníaques i perl’enfrontament amb el medi.

Els centres de salut mental infantils i juvenils (CSMIJ)han d’incloure en el registre de trastorns mentalsgreus (TMG) tots els infants i adolescents tributarisd’algun d’aquests nou diagnòstics, tant els de nivell de certesa com els de presumpció.


Eix 2 - Comorbiditat

La presència de comorbiditat es considera un pri-mer factor de gravetat, sobretot quan aquesta estàvinculada al nivell intel·lectual (presència de retardmental) i trastorns mentals i del comportament cau-sats pel consum de substàncies psicotròpiques.

n Retard mental segons l’eix 3, categories F70-F79 de la classificació multiaxial dels trastornspsiquiàtrics en infants i adolescents de la CIM-10.

n Trastorns del comportament provocats pelconsum de substàncies psicotròpiques:categories F10-F19 de la CIM-10.

Eix 3 - Gravetat de pronòstic

Es valora com un element de gravetat afegida uneix vinculat a l’edat evolutiva i als moments d’a-parició del trastorn.

n La precocitat de l’aparició en relació ambcada trastorn.

n Presència de trastorns de personalitat a partirdels 15 anys.

n Evolucions cròniques i persistents de lasimptomatologia i les seves repercussions, perabsència de resposta a curt i mig termini alstractaments suposadament específics.

n Previsió de recaigudes i recidives.

Eix 4 - Gravetat pel consum de serveis

S’estableix un altre criteri de gravetat vinculat alconsum dels serveis assistencials, particularmentde la xarxa de salut mental infantil i juvenil.

n Utilització desordenada i freqüent, ambdemandes de queixa i amb recorreguts pelscentres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ),urgències i hospitalitzacions repetides en unitatsde referència psiquiàtrica infantil (URPI), unitatsde crisi d’adolescents (UCA) i hospitals de diad’adolescents (HDA).

Eix 5 - Situacions psicosocialsanòmales associades

En aquest eix es proposa introduir aquells aspec-tes de la situació psicosocial de l’infant que són si-gnificativament anòmals en el context del seunivell de desenvolupament, de les experiènciesviscudes i de les circumstàncies socioculturals pre-dominants.

Amb aquesta finalitat es proposa la utilitzaciódels criteris i de la llista de categories que cor-responen a l’eix 5 de la classificació multiaxialCIM-10 dels trastorns mentals i del comporta-ment en infants i adolescents:

1 - Relacions intrafamiliars anormals.

2 - Trastorn mental, desviació o limitació en elgrup de recolzament primari de l’infant.

3 - Comunicació intrafamiliar inadequada odistorsionada.

4 - Tipus de criança anormal.

5 - Entorn ambiental anormal.

6 - Esdeveniments vitals aguts.

7 - Factors socials estressants.

8 - Estrès crònic interpersonal associat ambl’escola/treball.

9 - Situacions o esdeveniments estressantscausats pels mateixos trastorns o discapacitatsde l’infant.

Eix 6 - Valoració global de ladiscapacitat psicosocial

Es considera útil la inclusió d’un paràmetre devaloració de la discapacitat psicosocial. Peraquesta raó es proposa la utilització de l’eix 6 dela classificació multiaxial CIM-10 dels trastornsmentals i del comportament en infants i adoles-cents, que reflexa el funcionament psicològic, so-cial i ocupacional i alhora l’avaluació clínica del


pacient i considera el nivell de funcionament psi-cosocial durant els tres darrers mesos.

1 - Funcionament social bo o superior.

2 - Funcionament social moderat.

3 - Discapacitat social lleu.

4 - Discapacitat social moderada.

5 - Discapacitat social greu.

6 - Discapacitat social greu i generalitzada.

7 - Incapacitat funcional en la majoria d’àrees.

8 - Discapacitat social grollera/persistent i generalitzada.

9 - Discapacitat social profunda/persistent i generalitzada.

S’ha situat com a punt de tall, per la seva conside-ració com a factor agreujant, a partir del nivell 5.


El programa d’atencióespecífica als trastornsmentals greus

El CSMIJ és el recurs assistencial de la xarxa pú-blica de salut mental idoni per a la implantacióde programes d’atenció específica als infants iadolescents que pateixen un TMG. El CSMIJ faràel seguiment longitudinal d’aquests pacients ihaurà de coordinar el treball en xarxa amb elsdiferents dispositius comunitaris educatius, sani-taris, i de justícia juvenil.

Aquest programa té una població diana, uns ob-jectius concrets, uns criteris d’actuació i uns pro-grames assistencials que s’han de desenvolupar,com també un sistema de registre.

Població diana susceptible d’integrar-se al programa d’atenció específica als TMG

A partir de les consideracions anteriors, es pro-posen els criteris de població diana per a la in-clusió en un programa assistencial específic deltrastorn mental greu infantil i juvenil.

Objectius del programa d’atencióespecífica als TMG

L’objectiu principal d’aquest programa és atend-re correctament la població infantil i juvenil quepresenta un TMG. Es considera que aquest pro-grama ha d’incloure la detecció, l’assistència i larehabilitació i que cal que hi hagi una millora,tant quantitativa com qualitativa, en l’atenció aaquesta població per donar una millor respostaa les seves necessitats.

Com a objectius concrets es pretén:

n Desenvolupar una assistència ajustada a les necessitats de cada nen/adolescent.

n Millorar la detecció precoç de casos greus per part dels centres d’atenció primària, elscentres d’educació infantil i els centresd’acollida i residencials (CRAES) per garantir la vinculació als centres de salut mental infantil i juvenil.

n Definir el circuit de derivació amb la finalitatque un possible pacient amb TMG arribi ambrapidesa al CSMIJ perquè pugui ser atès i diagnosticat a temps.

n Garantir la continuïtat assistencial.

n Elaborar un registre acumulatiu de casos quecompleixen el criteri de TMG i dels ques’inclouen en el programa d’atenció específicaals TMG.

n Avaluar el programa.

Tots els infants i adolescents en els qualses pugui fer un diagnòstic de certesa delsinclosos en l’eix 1.

Gaudiran d’especial prioritat d’atenció i d’intensitat assistencial aquells casos quepresentin criteris de gravetat compresos en els eixos 2 a 6 i, en particular, els que acumulindos o més eixos.

Tots els infants i adolescents en els qualses pugui fer un diagnòstic de presumpciódels inclosos en l’eix 1 i amb un delscriteris següents:

Presència de comorbiditat (eix 2).

Dos o més eixos de gravetat (eixos 3 – 6).

QUADRE 1: POBLACIÓ DIANA SUSCEPTIBLE D’INTEGRAR-SE AL PROGRAMA D’ATENCIÓESPECÍFICA ALS TRASTORNS MENTALS GREUS (TMG)


Característiques del programad’atenció específica als TMG

El disseny i la realització del projecte terapèuticindividualitzat (PTI) i del programa d’atenció in-dividualitzada (PAI) es caracteritzen, en conjunt,per alguns criteris d’actuació que resumimen el QUADRE 2.

Desenvolupament del programaassistencial

L’aplicació del programa d’atenció específica alsTMG es pot estructurar d’acord amb una sèrie depassos o fases que s’exposen a continuació:

Fase 1 - Acollida

Cal que l’acollida sigui individualitzada i imme-diata, sense existència de llistes d’espera. En elcas de nens petits als quals s’ha detectat un tras-torn de la relació i la comunicació o bé que pre-senten trets autistes, convé posar en marxa deforma ràpida un primer programa d’atencióespecífica mentre es fa el diagnòstic de confir-mació i l’avaluació de la gravetat.

Aquest primer programa inclou la valoració psi-copatològica i l’atenció psicologicopsiquiàtricade l’infant, juntament amb l’orientació i el suportals pares i a les persones que en tenen cura.Aquesta necessitat es basa en la insistència detotes les investigacions en neurociències sobre laprecocitat del nadó per crear connexions neuro-nals, sobretot en els dos o tres primers anys de vi-da, i en el fet que són precisament lesexperiències relacionals —en les quals es coordi-nen la sensorialitat, les experiències emocionals iles cognitives—, les que afavoreixen el desenvo-lupament cerebral i mental.

Fase 2 - Diagnòstic

El procés diagnòstic i la valoració de la gravetates realitzaran d’acord amb els criteris establertsen la definició operativa del TMG i en els criterisde valoració de la gravetat exposats anterior-ment. Aquest procés pot tenir un caire multidisci-plinari amb la participació de diferentsprofessionals de l’equip assistencial. Caldrà enre-gistrar el diagnòstic clínic (eix 1), com també elseixos de valoració de la gravetat (eix 2 – eix 6) i,segons el resultat, proposar o no la inclusió delcas en el programa d’atenció específica al TMG.

Priorització dels casos en funció de la gravetat.

Assignació d’un referent per a cada cas.

Determinació del projecte terapèutic individualitzat(PTI) en el termini d’un mes.

Determinació del programa d’atencióindividualitzada (PAI) en el termini de dos mesos.

Revisió d’ambdós cada sis mesos.

Avaluació dels resultats.

Seguiment dels casos, increment i flexibilització del’atenció. Es recomana fer almenys un contactesetmanal i assegurar la màxima freqüènciarequerida en cada cas.

Programa d’acollida personalitzat per facilitar lavinculació.

Contacte domiciliari, si és necessari, després d’unaabsència.

Cerca activa de casos i recuperació activa desprésd’una absència o desvinculació.

En arribar a la majoria d’edat, coordinacióprotocolitzada amb el CSMA que correspongui.

Treball amb la família.

Treball amb el medi.

Intervenció multidisciplinar.

Treball en xarxa.

QUADRE 2: CARACTERÍSTIQUES DEL PROGRAMAD’ATENCIÓ ESPECÍFICA ALS TMG


Fase 3 – Inclusió en el programad’atenció específica als TMG

Els professionals encarregats de la realització delprograma d’atenció específica als TMG decidiranla inclusió dels casos proposats i efectuaran unaponderació global de la gravetat dels pacients se-gons els eixos 1 a 6, d’acord amb els criteris de re-gistre i ponderació detallats a l’ANNEX 1. Aquestaponderació pretén ser una eina objectiva que hade permetre donar prioritat a l’entrada dels pa-cients en el programa i identificar els aspectes claud’intervenció (en el PTI i PAI). També permet comp-tar amb uns criteris de sortida del programa d’a-tenció específica, tot i que el pacient continuaràmantenint i sent identificat amb el criteri diagnòs-tic de TMG.

Fase 4 - PTI, Projecte terapèuticindividualitzat

En cada cas s’ha d’elaborar un projecte quecontempli els objectius i les estratègies més ade-quades. Es durà a terme de manera multidiscipli-nària entre els diferents membres de l’equip, quepoden atendre el pacient de forma separada,però que elaboren el projecte conjuntament.

El PTI ha d’incloure:

Avaluació multiprofessional que tingui encompte els aspectes patològics i els recursos quepoden donar suport al procés de la cura, del pa-cient, la família i l’entorn:

Avaluació psicopatològica.Avaluació psicològica.Avaluació familiar.Avaluació del funcionament psicosocial.Avaluació escolar/laboral.Avaluació pronòstica.Avaluació sociofamiliar.

Determinació de les necessitats:

Necessitats terapèutiques (tant en l’àmbitindividual com en el relacional).

Necessitats educatives especials.

Necessitats d’inserció laboral (programes de formació laboral - adaptació al treball).

Necessitats de la família (des del suport, elconsell, l’orientació, la teràpia familiar, etc.).

Necessitats comunitàries.

Necessitats residencials fora de la família,sense necessitat de tutela per part de laDirección General de Atención a la Infanciay Adolescencia

Definició de la intervenció:

Definició dels objectius terapèutics i del conjuntde mesures assistencials terapèutiques per acon-seguir-los, coordinació amb els altres recursos desalut mental que hi intervenen i articulació ambla resta d’equipaments.

El PTI ha de tenir en compte els diferents tipusd’intervencions que ha de desenvolupar el CSMIJi comprèn:

Tractament psicoterapèutic.

Tractament farmacològic.

Intervenció terapèutica o de suport a la família.

Intervencions a la comunitat.

Coordinació amb altres dispositius de salutmental, quan sigui necessari: hospitals de diad’adolescents (HDA), ingrés en unitats dereferència psiquiàtrica infantil (URPI), ingrésa la unitat de crisi d’adolescents (UCA),ingrés a la unitat de subaguts d’adolescents.

El CSMIJ haurà de garantir la continuïtat assis-tencial necessària i facilitar la utilització dels re-cursos necessaris en cada moment i les mesuresque puguin facilitar el compliment del projecte te-rapèutic. Per aquest motiu, el PTI ha d’estar ínti-mament lligat i ser coherent amb el programa


d’atenció individualitzat (PAI), que es dissenyaconjuntament entre els diferents recursos sanita-ris, educatius i socials que s’hagin d’implicar enl’atenció als infants i adolescents amb TMG.

Fase 5 - PAI, Programa d’atencióindividualitzat

En l’atenció als infants i adolescents que pateixenun TMG, el treball en xarxa, entre diferentsdispositius, és un element clau. L’articulació delsdiferents sabers i de les diferents disciplines quehi intervenen: socials, clíniques, educatives, jurí-diques, entre d’altres, és un requisit bàsic pertractar problemàtiques multicausals i aquestatransdisciplinarietat es fa tant o més evident en eldoble vessant subjecte–col·lectivitat.

El treball ha de donar resposta a les diferentsnecessitats dels pacients, mitjançant la co-responsabilització dels diferents agents impli-cats, i cal mantenir un interès renovat en cadacas per a la col·laboració, la participació i l’a-nàlisi. Cal garantir una presa de decisions con-sensuada sobre les actuacions professionalspossibles i viables per a la resolució dels proble-mes detectats en cada pacient, tenint en compteel seu entorn vital. D’aquesta manera, s’evitaràla dispersió i la confusió que suposa per al pa-cient amb TMG i la seva família el fet de trobar-se sotmès a diferents polítiques d’intervenció,sovint contradictòries i amb un baix nivell d’e-fectivitat.

Per aquest motiu, el CSMIJ elaborarà un pro-grama d’atenció individualitzada (PAI)conjuntament amb la resta de recursos que inter-venen en l’atenció educativa, social, judicial i/osanitària del pacient amb TMG i que participenen el seu seguiment. En el disseny del PAI, unelement fonamental serà l’avaluació global de ladiscapacitat psicosocial dels infants i adolescentsamb TMG, que haurà de tenir en compte l’ava-luació pluriprofessional i la determinació de lesnecessitats que s’han detallat anteriorment en lafase 4 del programa. En conseqüència, caldràcoordinar i fixar actuacions compartides en fun-ció de la situació i les necessitats específiques de

cada cas i que poden requerir la cooperaciód’altres àmbits, xarxes i recursos, com ara:

Àmbit sanitari

Atenció primària de salut.

Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública(serveis de pediatria i neonatologia delshospitals).

Xarxa d’Atenció a les Drogodependències(XAD).

Àmbit social

Serveis socials d’atenció primària (SSAP).

Centres de Desenvolupament Infantil i Atenció Precoç (CDIAP).

Equips d’atenció a la infància i l’adolescència(EAIA).

Centres de la Direcció General d’Atenció a la Infància i l’Adolescència (DGAIA).

Àmbit educatiu

Centres docents d’educació ordinària i d’educació especial.

Serveis educatius (Equips d’assessorament i orientació psicopedagògica (EAP) i d’altres).

Àmbit judicial

Àmbit laboral

Equips d’atenció laboral de l’InstitutMunicipal de Persones amb Disminució (EAL).

Fase 6 - Avaluació de les intervencionsassistencials i del programa TMG

Es recomana introduir una metodologia de tre-ball i una documentació que faciliti l’avaluacióde les intervencions (PTI i PAI), com també l’ava-


luació general del programa d’atenció específicaals TMG al llarg de períodes anuals i la conside-ració del nombre de casos inclosos en el progra-ma, les noves incorporacions, els casos que hanestat exclosos i les altes. Amb aquesta finalitat, esconsidera necessari elaborar un registre de TMG.

Els tipus d’avaluació que cal efectuar són:

n L’avaluació individual de l’evolució de cadacas, amb una revisió periòdica del PTI i del PAI(almenys cada 6 mesos).

n L’avaluació global del programa d’atencióespecífica als TMG, amb l’elaboració d’unamemòria anual.

Fase 7 - Sortida del programad’atenció específica als TMG

Els criteris de “sortida” o alta del programa són:

Alta clínica quan:

n El pacient presenta una milloria que no fanecessària la intensitat de tractament quesuposa el programa.

n S’hagi produït una estabilitat simptomàtica.

n Hagi millorat la ponderació de la gravetat(ANNEX 1). Fins i tot els casos amb diagnòstic decertesa, en determinats moments poden passara rebre els tractaments (o les cures) estàndard.

Compliment dels 18 anys. És possible el pas alCSMA amb la indicació d’inclusió al programade TMS.

El registre de trastornsmentals greus en infants i adolescents

Els CSMIJ hauran d’elaborar un registre dels pa-cients amb TMG específicament inclosos en elprograma d’atenció específica.

Aquests centres declararan, periòdicament iespecíficament, mitjançant el sistema d’informa-ció del conjunt mínim bàsic de dades de salutmental (CMBD-SM), tota l’activitat relacionadaamb l’atenció a la població amb TMG, tant enrelació amb la seva inclusió en el programa d’a-tenció específica com també pel que fa a l’aten-ció habitual a demanda que es presti a lapoblació afectada amb TMG.

També es recomana que el CSMIJ disposi d’unregistre acumulatiu dels casos identificats com aTMG dins del seu àmbit territorial de referència,tant si estan inclosos en el programa d’atencióespecífica com si no ho estan. Aquest registrepermetrà tenir informació de la prevalença atesade TMG i pot constituir una eina per millorar lacerca de casos que es desvinculen del centre, en-tre d’altres utilitats.


El paper dels diferents agents i xarxes en l’atenció alsinfants i adolescents ambtrastorns mentals greus

Per millorar l’atenció als infants i els adolescentsque pateixen un TMG o bé que es poden trobaren situació de risc especial de patir-ne, un objec-tiu fonamental és que, davant la sospita de pos-sibles casos de TMG des de qualsevol dispositiuimplicat, aquests facin una interconsulta urgent osiguin derivats al més ràpidament possible alCSMIJ, on seran acollits de manera immediata.Això exigeix haver fet una tasca extensiva perdonar a conèixer les eines de detecció en tots elsrecursos on s’atenen els infants i els adolescents,que han d’anar acompanyades d’un ensinistra-ment sobre el seu ús.

El paper de l’atenció primària de salut

Els professionals de l’àmbit de l’atenció primàriade salut (pediatres, metges de família, personald’infermeria, treballadors socials) treballen en elnivell assistencial idoni des d’on poden fer pre-venció i promoció de la salut mental dels infantsi adolescents.

Així, s’estima que actualment, en el nostre entorn,al voltant del 38% - 50% de les consultes de pe-diatria es refereixen a dubtes i conflictes sociolò-gics o psicosocials dels progenitors, a més a mésde dubtes i conflictes de criança, de desenvolupa-ment o de conductes que cal promoure o evitar,entre d’altres. També cal esmentar que, l’any2000, la Societat Catalana de Pediatria va elabo-rar un llibre blanc de pediatria on s’assenyala queels problemes de salut mental són els principals re-ferents del patró de patologies pediàtriques i esproposa com a prioritat el desenvolupament de lí-nies d’investigació en matèria de salut mental itrastorns mentals i del comportament.

La implicació dels pediatres i del personal d’in-fermeria pediàtrica és, doncs, imprescindibleatès que:

n Són el primer esglaó del sistema sanitari.

n Tenen una relació continuada amb l’infant i lafamília, i poden establir un vincle de confiançaque permet que els pares demanin ajuda davantdels dubtes o les preocupacions que se’ls presentenen relació amb el desenvolupament del seu fill.

n Estan capacitats per promoure hàbits i estils devida saludables.

n Actuen en una etapa en la qual el grau dereceptivitat als missatges de promoció de lasalut és elevat.

n Poden fer una detecció oportunista i precoç dels trastorns mentals i de les situacions de risc de patir-los en les visites previstes en el Programade seguiment del nen sa del Departament deSanitat i Seguretat Social, com també en lesconsultes puntuals sobre les malalties que esprodueixin.

Els objectius generals d’una intervenció preventi-va dels pediatres són:

n Establir una relació saludable i empàtica entreel pediatre, l’infant i la família

n Augmentar les activitats de promoció de lasalut, pel que fa al desenvolupament psicològicde l’infant i l’adolescent i a l’educació familiar

n Conèixer les actituds i les creences dels paresrespecte als temes de l’educació infantil

n Donar resposta a la demanda creixent delspares que busquen en el professional sanitariuna orientació sobre temes d’educació id’actituds davant les situacions quotidianes i les situacions conflictives

n Potenciar el desenvolupament d’activitatspreventives de tipus psicològic i psicosocial.

Els pediatres i els metges de família han dedisposar d’eines de detecció senzilles i efectivesper a la derivació immediata dels pacients ambdiagnòstic de sospita de TMG. En la primera in-


fància es recomana el CHAT (Checklist for Autismin Toddlers de Baron-Cohen) (vegeu ANNEX 2).Dins el programa preventiu inclòs en el protocolde salut mental infantil i juvenil del Programa deseguiment del nen sa del Departament de Sanitati Seguretat Social es defineixen les situacions onh ha factors de risc i senyals d’alarma per agrups d’edat, com també les situacions que re-quereixen la derivació al CSMIJ (ANNEX 3).

Serà important també que es faci el seguiment es-tret de la població de risc, per tal de prevenir pre-coçment l’aparició d’un possible TMG, i fer-hosempre en contacte amb el CSMIJ de referència.Igualment, caldrà establir una coordinació entreambdós dispositius quan el metge de família o elpediatra atengui pacients que el CSMIJ hagi in-clòs en el programa d’atenció específica als TMG.

El paper dels centres docentsd’educació ordinària i dels serveiseducatius

L’escola és el marc on es desenvolupen els apre-nentatges i les capacitats cognitives, de sociabili-tat i de relació. S’han de preveure estratègies perdonar la resposta educativa ajustada a les dife-rents necessitats, interessos i ritmes de aprenen-tatge de l’alumnat.

En el conjunt de la població escolaritzada hi haalguns alumnes que presenten o poden presentarindicis de retard mental, trastorns generalitzatsdel desenvolupament, greus trastorns emocio-nals, autisme i psicosi i que, com a conseqüènciade qualsevol d’aquestes condicions, poden ne-cessitar que se’ls proporcionin serveis i suportseducatius específics per aconseguir el major as-soliment possible de les fites de creixement per-sonal i progrés escolar.

Aquest infants i joves presenten dificultats d’apre-nentatge i d’evolució personal. Entre altres factors,els comportaments pertorbadors, les conductesd’inadaptació, la baixa autoestima i la manca detolerància a la frustració, suposen una limitació iimpedeixen el creixement i la maduració personald’aquests alumnes (ANNEX 4). En alguns casos,

aquesta situació està condicionada per factors fa-miliars, ambientals i de risc d’exclusió social.

n Els centres docents d’educació infantil, primària,secundària i educació especial faciliten l’atencióeducativa a l’alumnat i ajusten els currículums i les programacions a les seves possibilitatsd’aprenentatge i a partir de les sevescaracterístiques i necessitats.

n Els equips d’assessorament i orientaciópsicopedagògica (EAP) realitzen l’avaluació i la identificació de les necessitats educatives de l’alumnat amb discapacitat segons elsprocediments següents:

1 - Avaluació inicial, per tal d’identificar si hi ha indicis raonables que l’alumnepresenta o pot presentar trastorns de salutmental o altres discapacitats.

2 - Avaluació àmplia, per identificar les necessitats educatives de l’alumne i estimar les característiques bàsiques del seu itinerari escolar. La previsió d’aquestitinerari es revisarà i s’actualitzarà, si escau, i quedarà recollida en el pla educatiuindividualitzat (PEI).

L’elaboració del pla educatiu individualitzates portarà a terme partint de la revisió de les dades existents, la informació queproporcionin els pares de l’alumne/a, lesobservacions en el context de l’aula i lesavaluacions dels mestres i d’altresprofessionals dels serveis educatiusespecífics.

3 - Reavaluació. Periòdicament es faranrevisions o actualitzacions de les avaluacionsper tal de poder actualitzar l’atenció a lesnecessitats que l’alumne/a vagi presentant al llarg de l’escolaritat.

Els EAP derivaran al CSMIJ tots aquells casos enels quals valorin la necessitat de realitzar undiagnòstic i tractament clínic i hauran de coor-dinar les intervencions que siguin necessàriesdins del projecte pluriprofessional. Els professio-


nals dels EAP podrien treballar amb els mateixoscriteris per valorar l’existència de senyals d’alar-ma de TMG i assessorar els mestres per tal afa-vorir una detecció precoç (ANNEX 3).

El paper dels Centres deDesenvolupament Infantil i d’AtencióPrecoç (CDIAP)

Els CDIAP s’integren en una xarxa d’utilitzaciópública dependent del Departament de Benestari Família que també dóna resposta a les proble-màtiques dels infants petits i les seves famílies.Per aconseguir una millor utilització dels serveisexistents dedicats a la petita infància i millorar laresposta a les necessitats dels infants amb TMG orisc de patir-los, hi ha diferents elements clau quecal tenir en compte:

n Potenciar la cooperació i la complementarietatentre CDIAP i CSMIJ per tal de fomentarl’avaluació conjunta dels infants dirigida aldiagnòstic i a la intervenció precoç davant lasospita de problemes neurològics i/o mentals.Això implicaria la introducció d’un nou conceptefuncional com ara una porta d’entrada “únicavirtual” per a tots els casos nous.

n Cal reforçar la coordinació i el suport entre elsprofessionals que intervenen en els processos deprevenció, detecció, diagnòstic i tractament delsinfants amb trastorns mentals i neurològicsgreus i cal tenir la perspectiva de millorar-loscontínuament.

El paper de la xarxa de serveis socials

Els Serveis socials d’atenció primària consti-tueixen el primer nivell d’accés al Sistema Catalàde Serveis Socials, és a dir el més proper a l’u-suari i als àmbits familiar i social. Entre d’altresfuncions, fan detecció i prevenció i formulen pro-postes de derivació als serveis socials d’atencióespecialitzada. Han de tenir coneixements peridentificar els infants i adolescents de la seva zo-na amb risc de TMG i participar en el disseny iimplantació del PAI, així com facilitar recursos de

suport familiar, de lleure i d’inserció a la mateixazona de residència.

Els EAIA són serveis d’atenció especialitzada de-dicats a l’atenció dels infants i adolescents en si-tuació d’alt risc social, que es responsabilitzen dela prevenció, estudi i seguiment d’aquests casos iel treball amb les seves famílies. L’atenció de lasalut mental d’aquests menors està articulada enels plans de treball vetllant per l’assistència alsCSMIJ i les coordinacions en xarxa amb els dife-rents àmbits d’intervenció (escola, terapeuta,hospital,...). Pel que fa als menors amb risc o quepateixen TMG, cal garantir la coordinació ambun referent únic per aquestes intervencions.

El paper de l’àmbit de la justíciajuvenil

Pel que fa als joves que tenen problemes amb lajustícia, diversos estudis epidemiològics, elabo-rats majoritàriament als països anglosaxons, po-sen de manifest la prevalença significativa dedeterminats diagnòstics en les poblacions estu-diades, els quals inclouen des de trastorns deconducta, TDAH i trastorns de personalitat (so-bretot antisocial i límit), fins a trastorns afectius iabús de substàncies, i també alerten de la pre-sència de personalitats premòrbides i d’una fran-ca discapacitat en les habilitats psicosocials, tantintrapersonals com interpersonals.

La coexistència, juntament amb el perfil poblacio-nal descrit, de factors de caire sociofamiliar i am-biental desfavorables (desarrelament geogràfic,marginalitat, etc.), en una franja d’edat marcadaja per una certa vulnerabilitat, fa que aquesta po-blació presenti un risc elevat de patir TMG.

L’atenció de salut mental de la població de justí-cia juvenil haurà de tenir en compte, doncs,aquests aspectes, com també aquells de caireoperatiu. Aquests últims s’articulen a través de lainteracció de tres àmbits específics: el judicial,l’institucional i el sanitari.

Cal tenir aquest fet especialment present de cara adefinir el treball en xarxa, ja que implica un model


relacional complex, on l’abordatge multiagencial imultidisciplinari requereix un gran nombre d’inter-locutors i on els condicionaments per a la inter-venció, per la seva mateixa especificitat de xarxa,requereixen ser identificats per evitar que condi-cionin els abordatges terapèutics, amb el risc d’ia-trogènia institucional que això pot suposar.

Els condicionaments específics de l’àmbit de la jus-tícia juvenil per a l’abordatge dels joves amb TMGo amb risc de patir-los s’enumeren a continuació:

n La institucionalització com a factorespecífic de risc. La institucionalitzacióconstitueix un important factor de risc per a lasalut mental tant de la població sana com de laque presenta trets premòrbids o patologia jaestructurada. És per això que cal insistir en eldisseny rigorós d’estratègies preventives de tipusambiental, com també de detecció precoç id’abordatge.

n La coexistència de mesures judicials.La seqüència de múltiples mesures, no semprehomogènies, en un mateix jove (sovint perdelictes de baixa intensitat, però de reincidènciaelevada) pot generar dificultats fruit d’unadissociació entre un model d’intervenció adreçatals comportaments problemàtics (judicial) i unmodel d’abordatge integral adreçat a l’individu(sanitari).

n Les mesures judicials de caràcterterapèutic. La legislació vigent té en comptela possibilitat d’imposar mesures terapèutiques(tant en règim ambulatori com d’internament) ajoves amb problemes de salut mental. Calarticular mecanismes que permetin quel’assessorament a les instàncies judicialss’ajustin als criteris clínics.

n Els recursos. Cal plantejar el debatrecurrent sobre la necessitat de recursos de salutmental específics per aquesta població tenint encompte criteris d’accessibilitat als recursos jaexistents a la XSMUP.

n Els usuaris. La delinqüència juvenil és unconcepte juridicolegal sense cap tipus

d’equivalència psicopatològica. Tot i això, sovints’ha assimilat al trastorn dissocial. Cal alertarperò que, per la seva alta prevalença iexpressivitat clínica, aquest diagnòstic sovintprodueix un efecte d’emmascarament d’altresentitats patològiques o discapacitats, la qualcosa difereix el seu diagnòstic en el temps.

És evident, doncs, la importància d’una col·labo-ració estreta entre els professionals de la DireccióGeneral de Justícia Juvenil i els referents especia-litzats en salut mental, que subratlli el caràcterdeterminant que pot suposar la seva implicaciótant en tasques preventives com de suport alsabordatges terapèutics. Cal potenciar que aquestcol·lectiu professional (integrat per educadors so-cials, delegats d’assistència al menor, psicòlegs,treballadors socials, DUI i metges) incorpori acti-vament, des de l’especificitat de les diverses dis-ciplines que el conformen, les funcions següents:

n Erigir-se en agents de salut.

n Realitzar tasques de prevenció, educació i promoció de la salut.

n Detectar indicadors de patiment psíquic.

n Acompanyar i donar suport als abordatgesterapèutics.

n Facilitar la comunicació entre l’àmbit sanitari i el judicial.

La necessitat de coordinació entre els diferents agents i xarxes

El TMG infantil suposa en tots els casos una grandesorganització personal i de l’entorn, amb re-percussions en tots els àmbits i una gran com-plexitat en l’assistència. El projecte terapèuticindividualitzat (PTI), i sobretot el programa d’a-tenció específica, han de tenir necessàriamentuna elaboració pluridisciplinària amb la partici-pació de les diferents xarxes per a qüestionsespecífiques. Això suposa un grau de cooperaciói coordinació important. La suma d’intervencionsha de tenir un resultat sinèrgic i ha de superar la


suma d’intervencions que en ocasions resulten in-connexes.

La CTIC apareix com l’instrument ideal per cobriraquesta necessitat de treball en xarxa que exi-geixen els TMG. És per això que s’haurien decontinuar desplegant taules territorials de coordi-nació en tots els llocs que encara no en disposen,amb l’objectiu de promoure la personalització deles respostes dels diferents equips i serveis. Unaeina d’aquest tipus permet garantir la qualitattransversal i promou la transprofessionalitat, demanera que les actuacions fixades a cada pla in-dividualitzat contribueixin a un resultat favorable.

______________

Punt i seguit

En el moment de finalitzar aquest document elgrup de treball ha considerat necessari apuntaralgunes reflexions. Una d’aquestes té a veureamb els diagnòstics que obren la porta a laconsideració de TMG. Segurament des d’algunesperspectives es trobaran a faltar alguns diagnòs-tics (ús i abús de substàncies, anorèxia i bulímia,trastorns obsessivocompulsius, trastorn del dèficitd’atenció amb hiperactivitat, etc.). Tots ells hanestat considerats, però calia establir uns límits, te-nint en compte, sobretot, com interactuaven lesdiferents dimensions (no només la diagnòstica )que s’han considerat.

El segon aspecte és més important. Som cons-cients que hem elaborat un programa que gira alvoltant i dóna un protagonisme total al CSMIJ ique això reflecteix el moment evolutiu de la xar-xa de salut mental, en la qual conviuen un dis-curs i una realitat que no han arribat aadaptar-se. La realitat és que s’ha refermat unasimbiosi professionals-serveis que comporta lapèrdua de visió global. Hi ha equips-serveis quefuncionen des de fa temps i només coneixen lapart de l’atenció que els correspon: CSM, CD,unitat d’hospitalització, etc. D’aquesta realitatneix alhora un discurs, el dels mateixos profes-sionals, que en el primer Congrés Infantil deSalut Mental afirmen en relació amb el TMG:

n Cal potenciar la transversalitat il’horitzontalitat en les actuacions envers elinfants i adolescents amb TMG.

n El treball interdisciplinari permet fer unaavaluació de les necessitats educatives,sanitàries i socials i entendre globalment elsubjecte que es tracta.

n S’ha d’establir un únic procediment perproveir aquestes persones dels serveis i suportsque necessiten (coherents i complementaris).

Per arribar a fer realitat aquestes idees, és moltimportant tenir-les assumides, però a més cal feralguns canvis en les formes d’aplicació del mo-del: cal revisar plantejaments i fer esforços pertrencar barreres defensives que poden crear di-nàmiques pertorbadores entre el que és “dins” iel que és “fora”.

Un dels primers canvis, per exemple, seria accep-tar que a cada moment l’atenció giri al voltant delservei que està donant l’assistència més intensivai que la resta dels recursos complementin, amb lesseves intervencions, el programa d’atenció.

Per aquests motius cal tenir en compte queaquestes recomanacions que ara es proposenper a la millora de l’atenció als infants i adoles-cents amb trastorns mentals greus és un primerpas que caldrà perfeccionar en els propers anys,tenint en compte els resultats i l’experiència ques’assoleixin amb la seva aplicació i avaluació.


Annex 1 - Registre de trastorns mentals greus (TMG)

Nom

Núm. HC □□□□□□□□ Data de naixement □□ I □□ I □□□□

Diagnòstic clínic

CIM-9 □□ I □□□

Diagnòstic

Programa d’atenció específica als TMG

Eix 1 - Diagnòstic clínic□ De certesa (ponderació 100)□ De presumpció (ponderació 60)

Eix 2 - Comorbiditat□ Retard mental Codi CIM-9 □□ I □□□ (ponderació 40)□ Consum de substàncies Codi CIM-9 □□ I □□□ (ponderació 40)

Eix 3 - Gravetat de pronòstic□ Precocitat d’aparició (ponderació 20)□ Trastorn de personalitat a partir dels 15 anys (ponderació 20)□ Evolució crònica i persistent (ponderació 20)□ Presumpció de recaigudes i recidives (ponderació 20)

Eix 4 - □ Gravetat pel consum de serveis (ponderació 20)

Eix 5 - Situacions psicosocials anòmales associades□ Relacions intrafamiliars anormals (ponderació 5)□ Trastorn mental, desviació o limitació en el grup de recolzament primari

de l’infant (ponderació 5)□ Comunicació intrafamiliar inadequada o distorsionada (ponderació 5)□ Tipus anòmals de criança (ponderació 5)□ Entorn ambiental anormal (ponderació 5)□ Esdeveniments vitals aguts (ponderació 5)□ Factors socials estressants (ponderació 5)□ Estrès crònic interpersonal associat amb l’escola/treball (ponderació 5)□ Situacions o esdeveniments estressants dels mateixos trastorns o discapacitat

de l’infant (ponderació 5)

Eix 6 - Valoració global de la discapacitat psicosocial□ Discapacitat social greu (ponderació 20)□ Discapacitat social greu i generalitzada (ponderació 25)□ Discapacitat funcional en la majoria d’àrees (ponderació 30)□ Discapacitat social grollera/persistent i generalitzada (ponderació 35)□ Discapacitat social profunda/persistent i generalitzada (ponderació 40)

□ Puntuació total Data d’inclusió al programa □□ I □□ I □□□□

Entra en el programa d’atenció específica als TMG amb una ponderació de 100 o més punts. La puntuació permetuna priorització objectiva.


Orientacions per a la utilització del registre TMG

Com s’ha indicat en el document s’incorporen alregistre de pacients amb TMG tots aquells casos quepresentin un diagnòstic inclòs en la categoria de TMG(ja siguin de certesa o de presumpció), consideratsdes de qualsevol de les valoracions diagnòstiqueshabituals en el nostre medi. Tanmateix, per a ladeclaració al Registre del conjunt mínim bàsic dedades de salut mental (CMBD-SM) del CatSalut, calreferir-se sempre al diagnòstic segons la classificacióinternacional de malalties CIM-9 i utilitzar la taulad’equivalències diagnòstiques (TAULA 1).

Orientacions per complir el programa d’atencióespecífica als TMG

S’ha establert una ponderació amb la finalitatd’objectivar, fins i tot amb criteris de priorització, elsinfants i els adolescents que han d’incorporar-se alprograma d’atenció específica als TMG.

A cada eix se li ha donat una valoració que permet,d’una banda, incloure tots els casos que honecessiten i d’altra banda que en moments desaturació entrin els que més ho exigeixen.

Eix 1 - Diagnòstic clínic. Als efectes de la ponderacióes distingeix si el diagnòstic aplicat en el registre deTMG és de certesa o de presumpció.

Eix 2 - Comorbiditat. Cal codificar segons la CIM-9el tipus de retard mental o de consum de substàncies.

Eix 3 - Gravetat de pronòstic. Per puntuar aquest eixcal que es presenti alguna de les quatre situacionsdescrites.

Eix 4 - Gravetat pel consum de serveis. Per aquestconcepte s’entén el que s’ha descrit en el document.

Eix 5 - Situacions psicosocials anòmales associades.Es correspon amb l’eix 5 de la classificació multiaxialde trastorns psiquiàtrics en nens i adolescents.

Les categories incloses en aquest eix poden constituir,evidentment, factors de risc psiquiàtric significatiu.Tanmateix, la valoració d’aquestes categories s’ha defer avaluant estrictament si la situació del pacient

satisfà les pautes diagnòstiques, independentment desi aquestes situacions psicosocials són considerades ono com una causa directa del trastorn psiquiàtric.S’utilitza aquesta escala perquè aquestes causes esconsideren un factor de gravetat i poden influir enl’evolució futura del trastorn psíquic.

Per fer la valoració de les diferents categories s’hande tenir en compte les pautes establertes per a lavaloració de cada una d’elles en la CIM-10.

Eix 6 - Valoració global de la discapacitatpsicosocial. Es correspon amb l’eix 6 de laclassificació multiaxial dels trastorns psiquiàtrics eninfants i adolescents.

La gravetat es puntua a partir del nivell 4 (que sónels assenyalats). Aquest eix ha de reflectir elfuncionament psicològic, el social i l’ocupacional, ialhora l’avaluació clínica del pacient.

Cal tenir en compte les pautes establertes per a lavaloració de cada categoria.

La suma de les ponderacions de cada eixproporciona una puntuació. A partir de 100 punts elpacient es pot incorporar al programa d’atencióespecífica als TMG, és a dir amb un diagnòstic decertesa. Però també es pot entrar amb un diagnòsticde presumpció i una comorbiditat o qualsevol altracombinació.


Annex 2 - Eines de detecció per a pediatres d’atenció primària. Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)Modificat a partir de la versió adaptada per l’Acadèmia Americana de Pediatria amb autorització del seu autor, Simon Baron-Cohen.

És un instrument de detecció precoç que pot apli-car-se a infants petits a partir dels 18 mesos d’e-dat cronològica. Discrimina entre retard deldesenvolupament i autisme.

Secció A - Cal preguntar-ho a la mare o al pare

1 - ¿Al seu fill li agrada que el balancegin, que el facin botar sobre els genolls, etc.? □ Sí □ No

2 - ¿El seu fill té interès pels altres nens?* □ Sí □ No

3 - ¿Al seu fill li agrada enfilar-se pels llocs, com per exemple pujar escales amunt? □ Sí □ No

4 - ¿Al seu fill li agrada jugar a “tat” o a fet i amagar? □ Sí □ No

5 - ¿El seu fill fa algun cop simulacions, com per exemple preparar una tassa de té amb una tassa i una tetera de joguina?* □ Sí □ No

6 - ¿El seu fill utilitza algun cop el dit índex per assenyalar, per demanar alguna cosa? □ Sí □ No

7 - ¿El seu fill utilitza algun cop el dit índex per assenyalar, per indicar interès per alguna cosa?* □ Sí □ No

8 - ¿El seu fill pot jugar adequadament amb joguines petites (ex. cotxes, blocs), més enllà de posar-se’ls simplement a la boca, manipular-los o llençar-los? □ Sí □ No

9 - ¿El seu fill li porta algun cop un objecte per mostrar-li alguna cosa? □ Sí □ No

Secció B - Observació del pediatre o del diplomat en infermeria

1 - ¿El nen ha establert contacte visual amb vostè durant la visita? □ Sí □ No

2 - Reclami l’atenció del nen i seguidament assenyali a l’altre costat de l’habitació cap a un objecte interessant i digui: “Oh, mira, hi ha un (nom de joguina)!” Observi la cara del nen. ¿Mira en aquella direcció per veure allò què vostè està assenyalant? (a). □ Sí □ No

3 - Reclami l’atenció del nen i seguidament doni-li una tassa i una tetera de joguina i digui-li: “¿Saps preparar una tassa de té?”. ¿El nen fa veure que serveix una tassa de té, que se la beu, etc.? (b). □ Sí □ No

4 - Digui-li al nen: “¿On és el llum?” o “ensenya’m el llum”. ¿El nen assenyala el llum amb l’índex? (c). □ Sí □ No

5 - ¿El nen sap construir una torre de blocs?. Si és així, ¿de quants? (nombre de blocs). □ Sí □ No

Els indicadors assenyalats amb asterisc (*) sónels considerats crítics, si el nen o nena no puntuaen dos o més indicadors crítics es considera quehi ha risc d’autisme.

a - Per puntuar afirmativament aquest element, asseguri’s que l’infantno ha mirat solament la seva mà, sinó que ha mirat cap a l’objecte quevostè ha assenyalat.

b - Si vostè pot aconseguir una simulació amb qualsevol joc, puntuïafirmativament aquest element.

c - En el cas que l’infant no entengui la paraula “llum”, repeteixi elmateix amb qualsevol altre objecte que no estigui a l’alçada del nen ola nena. Per puntuar afirmativament aquest element l’infant ha d’havermirat l’objecte en el moment en què vostè l’estava assenyalant.

Ponderació

- Risc greu de patir autisme: No, en dos delsindicadors següents: A5, A7, B2, B3 i B4.- Risc mitjà de patir autisme: No, només enA7, B4 (Sí).- Risc de patir altres trastorns de desenvolupament: >3 No.- Dins del límits normals: <3 No.


Annex 3 - Protocol de salutmental infantil i juvenil1

Els pediatres s’enfronten normalment a dos dile-mes importants:

n Saber si es troben davant d’un fet banal ipassatger o bé si són davant d’un signe osímptoma precoç d’un trastorn psicopatològicque, si no és detectat a temps, pot evolucionarcap a una patologia greu.

n Decidir en quin moment i en quinescircumstàncies es fa necessària la derivació delnen o la nena al CSMIJ de referència.

S’anomena factor de risc qualsevol característicade l’infant i de l’adolescent, o qualsevol circums-tància del seu entorn, que comporti una possibilitatmés gran de trastorns psicopatològics que la ques’observa en la població general. Entenem per se-nyal d’alarma aquell signe, símptoma o conjunt demanifestacions que, si apareixen a una edat deter-minada, han de fer pensar immediatament en unapossibilitat de trastorn psicopatològic.

Factors de risc

1 - Circumstàncies de la concepció i de l’embaràs

Mare adolescent.Fill no acceptat.Fill adoptat.Embaràs de risc.

2 - Circumstàncies perinatalsPrematuritat.Patiment fetal.Defectes, malformacions.Separació perllongada de la mare. Hospitalització.

3 - Característiques temperamentalsTemperament difícil (ja observable ennadons).Inhibició de la conducta (després delprimer any d’edat).

4 - Malalties cròniques5 - Canvis ambientals o fets concrets

de riscMort del pare, la mare o un germà.Separació.

Llarga absència. Llarga hospitalització.Canvis escolars o ambientals.Maltractament físic i/o sexual.

6 - Característiques dels paresTrastorns psicopatològics.Desestructuració familiar.Desvinculació. Abandonament.

7 - Estatus socioeconòmic moltdesfavorable

Senyals d’alarma en el nadó i el lactant en l’etapa preescolar

1 - Trastorns de l’alimentació i/o deglució

Inapetència/rebuig/vòmits d’origenfuncional.Mericisme i pica.Trastorns digestius d’origen funcionalInfant que habitualment és forçat aalimentar-se.

2 - Trastorns del sonPor a dormir (>30 mesos). Malsons (4 setmanes gairebé totes les nits).Insomni/hipersòmnia.

3 - Trastorns del comportament(Desborden la capacitat de tolerància de pares/educadors)

Còlera/oposicionisme-negativisme/agressivitat/nen difícil de calmar.

4 - Pors i trastorns de relacióRegulars i intensos a partir dels 2-3 anys.

5 - Trastorns greus de la relacióAbsència de contacte visual.Absència o infreqüència del somriure.Conductes agressives atípiques(automutilació, cops al cap).Parla peculiar (ecolàlia, inversió depronoms, hiperinterrogació, verborrea).Falta de resposta a estímuls socials.

6 - Anomalies en el jocInhibició. No juga. No inicia el jocsimbòlic (>3 anys).

7 - Retard en el desenvolupamentcognitiu, psicomotor, de la parla i del llenguatge

1 - Adaptació resumida del protocol de salut mental infantil i juvenil del Programa de seguiment del nen sa del Departamentde Sanitat i Seguretat Social.


Senyals d’alarma en l’edat escolar

1 - Dificultats en l’àmbit escolarDescens en el rendiment/dificultatsd’aprenentatge.Manca d’atenció/manca de concentració.Oblida ràpidament el que ha après.Sospita de retard intel·lectual.

2 - Trastorns en la comunicació i en la relació

Aïllament o inhibició socialimportant/desconnexió.Mutisme (total o selectiu)/quequeig.

3 - Manifestacions somàtiquesConductuals (alteracions de l’alimentació,del son, del control d’esfínters).Queixes somàtiques.

4 - Trastorns de la conductaImpulsivitat/mentides/robatoris/agressions/hiperactivitat sense finalitat.

5 - Trastorns per ansietatRituals compulsius.Ansietat en allunyar-se dels pares o enpreveure-ho.Pors desproporcionades i persistents.

6 - Trastorns de l’estat d’ànimTristesa/irritabilitat/culpabilitat/mancad’il·lusió.Pensament alentit/astènia/agitació olentitud psicomotora.Idees de suïcidi/eufòria excessiva.

Senyals d’alarma en la pubertat i l’adolescència

1 - Abús de substàncies tòxiquesPèrdua de pes/fatiga crònica/ulls vermells.Deteriorament de la higiene/constipació/apatia.

Deteriorament de la memòria/canvisd’humor.Autoestima baixa/culpabilitat/automenyspreu.

2 - Trastorns del comportamentalimentari

3 - Trastorns afectiusMal humor/irritabilitat/agressivitat/tristesa/pessimisme.Reducció de l’activitat/descens delrendiment acadèmic.Menyspreu personal/culpabilitat/infravaloració.Idees de mort o de suïcidi.Insomni/pèrdua de gana/somnolència/eufòria.

4 - Trastorns per ansietat5 - Trastorns de la conducta

Desobediència sistemàtica absentismeescolar/agressions.Robatoris/mentides.Conductes sexuals inadequades/crueltatamb animals.Consum de tòxics.

6 - Trastorns psicòticsRetraïment, passivitat i introversióexcessives.Falta d’amics íntims/evitació de grups.Deteriorament: acadèmic, social, familiari persona.Interès absorbent per qüestionsfilosòfiques, polítiques, religioses.Comportaments extravagants/manifestacions afectives anormals.Discurs i idees estranyes.Deliris i al·lucinacions.

Criteris de derivacióAlteració detectada Procediment que cal seguirUn factor de risc. Seguiment/interconsulta.Més de 3 factors de risc. Seguiment molt acura/interconsulta.Un senyal d’alarma. Interconsulta.Diversos senyals d’alarma. Interconsulta/derivació.Factors de risc + senyal d’alarma. Interconsulta/derivació.

La interconsulta o derivació es realitza al centre de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ).


Annex 4 - Signes d’alertad’autisme i psicosi en laprimera infància

Per a l’ús general de puericultors i mestres de P3i P4, poden ser útils els signes d’alertad’autisme i psicosi en la primera infàn-cia que s’assenyalen a continuació i que són,principalment, observacionals.

n Infants que tenen poc contacte afectiu naturalamb els pares i les persones properes.

n Evidència d’una falta de dependència; és uninfant que “va al seu aire”, o “és molt seu”.

n No es comunica o té moltes dificultats per fer-ho, no mira la cara de la mare percompartir alegries o penes.

n Quan vol fer alguna cosa no assenyala, agafala mà de la persona i l’acompanya fins allà onés el què vol, però sense mirar-li la cara, ni elsulls, com ho faria un altre infant.

n Generalment no parla, de vegades se sentalguna paraula, però que no va dirigida aningú i desprès passa un temps fins que no estorna a sentir. De vegades fa ecolàlies d’anunciso de prohibicions, etc.

n Sembla que està en el seu món, perquè nopresta atenció a les coses que interessen elsaltres nens. Sembla com si dirigís l’atenció a lesseves pròpies sensacions.

n Sembla que no hi sent, se sospita que és sord,però en realitat els pares comproven, sovint,que sent el que l’interessa, és el que s’anomena“sordesa fictícia”.

n Infants que no juguen, manipulen objectessense un sentit funcional o simbòlic i a més amés no sembla que s’ho passin bé. De vegadesfan manipulacions molts repetitives i sorprenentson no es veu la imaginació.

n Moltes vegades fan una desviació activa de lamirada als ulls d’una altra persona. Poden

mirar de lluny. En general són nens seriosos,àdhuc en el primer any de vida, i sovint ambpocs somriures i plors.

n L’infant autista, en general, no és agressiu itampoc no es defensa si un altre nen li pega.Pot haver-hi autoagressió davant la frustració oen situacions que li angoixin.

n Si ha fet una evolució en una estructuraciómés psicòtica, pot ser agressiu.

n Pot haver-hi balanceigs, gestos repetitius ambles mans o aleteigs com una manera d’excitacióquan miren alguna cosa que els agrada o elsprodueix emoció. També poden girar sobre ellsmateix fent voltes o córrer seguint una tanca,amb la mirada lateral.

n En general, tenen una tendència a lainvariabilitat, com voler que les coses sempreestiguin col·locades al mateix lloc o fer elsmateixos recorreguts.

n Sovint presenten dificultats per canviar deroba.

n Són molt selectius amb el menjar.

n Amb freqüència presenten trastorns del son.


Annex 5 - Recursos perdesenvolupar el programad’atenció específica alstrastorns mentals greus

Aproximació a la situació actual del problema

Segons les dades del CMBD dels CSMIJ, durantl’any 2000 van ser atesos 27.793 infants/ado-lescents, dels quals 740 presentaven criterisdiagnòstics de trastorn mental greu infantil(TAULA: 2). Aquestes dades no poden ser conside-rades exactes sinó orientatives, tenint en compteque l’any 2000 solament van notificar els casosel 88% dels centres i que la informació declaradacontenia un 14,5% de codis diagnòstics invàlids.

Segons dades de la Unió Catalana de Centres deDesenvolupament Infantil i Atenció Precoç (UCAP),el mateix any, dels 3.195 infants de 0-4 anys ate-sos als CDIAP, 447 es corresponien al concepte detrastorn de l’atenció i de la comunicació o trastornsgenerals del desenvolupament, segons la taula d’e-quivalències diagnòstiques anteriorment descrita i,per tant, amb criteri diagnòstic de TMG.

Amb aquestes dades és difícil tenir una ideaexacta del problema i cal realitzar proves pilotper obtenir dades més exactes. Segurament elnombre de casos serà més alt si es segueixen lespautes de la definició operativa del TMG.

Proposta estimativa

La introducció d’un programa d’atenció específi-ca als TMG d’infants i adolescents en els CSMIJrequereix una organització específica i una do-tació de personal idònia. La previsió de dotacióprofessional hauria de fer-se en relació amb l’es-timació del nombre de casos que s’inclouran enel programa.

Fent una correcció plausible de les dades de l’a-ny 2000 es considera que, en aquests moments,hi pot haver a Catalunya uns 2.000 infants i ado-lescents amb necessitat de ser atesos segons elprograma d’atenció específica als TMG, la qualcosa podria representar un màxim de 50 infantsi adolescents per CSMIJ.

En una primera fase d’implantació del progra-ma, els requisits professionals mínims serien unadotació setmanal equivalent a 80 hores d’un pro-fessional de titulació superior (psiquiatra i psicò-leg), 40 hores d’un professional de titulaciómitjana (treball social, infermeria o educació so-cial) i un suport administratiu de 20 hores.

Això permetrà fer una visita setmanal de 45 mi-nuts de tractament individualitzat, un desplaça-ment mínim mensual per contacte, la coordinacióamb la resta de recursos implicats, el treball enequip, l’elaboració i la revisió del projecte indivi-dualitzat, la presència en la CTIC territorial, la re-cuperació de les absències i la tasca de vinculació.

Total de 0 a 4a. de 5 a 12 a. de 13 a 18 a.Autismes 59 5 36 18Psic. desinintegratives 20 1 8 11Altres psicosis infantils 231 12 127 92Esquizofrènies 87 - 6 81Transt. afectius 108 1 30 77Deliris paranoides 14 - 2 12TP límit 78 1 20 57TP dissocial 143 3 38 102

Total 740 23 267 450

TAULA 2: POBLACIÓ ATESA ALS CENTRES DE SALUTMENTAL INFANTIL I JUVENIL (CSMIJ) AMB CRITERISDIAGNÒSTICS DE TRANSTORN MENTAL GREU (TMG).Font: CMBDSM, 2000

Bibliografia

Bowly J. Vínculos afectivos: formación,desarrollo y pérdida. Madrid: Morata, 1988.

Levoici S, Diatkine, R, Soule, M. Tratadode psiquiatría del niño y adolescente. Madrid:Biblioteca Nueva, 1988.

Levoici S, Soule M. El conocimiento del niñoa través del psicoanálisis. Mèxic: Fondo deCultura Económica, 1992.

Mardomingo MJ. Psiquiatría del niño y del adolescente. Método, Fundamentos ySíndromes, Madrid: Díaz de Santos, 1994.

Rodríguez J. (ed). Psicopatología del niño y del adolescente. Sevilla: Universidad deSevilla, 1995.

De Clerc M. Urgences psychiatriques etinterventions de crise. Brussel·les: De BoeckUniversité, 1997.

Mateen C. Editor. Psiquiatría del niño y deladolescente. 1ªedició. Madrid: Harcourt Brace,1998.

National Center for Clinical InfantPrograms. Clasificación diagnóstica: 0-3.Clasificación diagnóstica de la salud mental y los desórdenes en el desarrollo de la infanciay la niñez temprana. Barcelona: EdicionesPaidós Ibérica, 1998.

Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i SeguretatSocial. Pla de salut de Catalunya 1999-2001.Barcelona: Departament de Sanitat i SeguretatSocial, 1999.

Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i SeguretatSocial. Protocol de salut mental infantil ijuvenil. Programa de seguiment del nen sa.Barcelona: Departament de Sanitat i SeguretatSocial, 1999.

Puntí F, Vilà F. Calidad y evaluación de un dispositivo médico-educativo para atendertrastornos graves de la personalidad en laadolescencia. L’interrogant núm. 2. Barcelona:Fundació Nou Barris per a la Salut Mental,1999.

Rutter M, Giller H, Hagell A. La conductaantisocial de los jóvenes. Cambridge UniversityPress, 2000.

Grau A, Meneglello, A. Psiquiatría y psicología de la infancia y la adolescencia.Madrid: Ed. Panamericana, 2000.

Pliszka SR, Sherman JO, Barrow M,Irick S. Affective disorder in juvenile offenders:A preliminary study. Am J Psychiat, 2000;157:130-132.

Llei orgànica 5/2000, de 12 de gener,reguladora de la responsabilitat penal delsmenors. BOE, 2000; 11:1422-1441.

Organització Mundial de la Salut.World Health Report 2001: mental health: new understanding, new hope. Ginebra: OMS, 2001.

Organització Mundial de la Salut.Clasificación multiaxial de los trastornospsiquiátricos en niños y adolescentes.Clasificación de la CIE-10 de los trastornosmentales y del comportamiento en niños y adolescentes, 1996. Traducció de la editorialMédica Panamericana, SA, Madrid: EditorialMédica Panamericana, 2001.

American Academy of Pediatrics.Committee on Children WithDisabilities. Technichal Report: The Pediatrician’s Role in the Diagnosis andManagement of Autistic Spectrum Disorder in Children. Pediatrics, 2001; 107(5).

Fòrum Salut Mental. Programa d’atenció al trastorn mental greu infantojuvenil.Barcelona: Fòrum Salut Mental; 2001.



Unió Catalana de Centres deDesenvolupament Infantil i AtencióPrecoç. Informe sobre l’atenció precoç aCatalunya. Barcelona: UCAP; 2001.

Ubieto J R. Sujeto y red social, Gisif.Digit@l,núm. 3, 2002.http://www.copc.org/información

Puerta IC, Martínez-Gómez J, Pineda DA. Prevalencia del retraso mental en adolescentes con trastorno disocial de la conducta, Rev Neurol, 2002; 35(11):1014-1018.

Llei 27/2001, de 31 de desembre, de justíciajuvenil. DOGC, 2002; 3553:792- 801.

Bardón C, Vilá F. El trastorn mental greu a la infància i l’adolescència en l’assistènciapsiquiàtrica i psicològica i en els àmbits escolari social. Ponència presentada en el 1er CongrésCatalà de Salut Mental del nen i l’adolescent.Barcelona, 2002.

Ballesteros MC, Pedreira JL. Trastornosdel comportamiento en la adolescencia:evaluación clínica individual y familiar,INTERPSIQUIS, 2003;http://www.psiquiatria.com/interpsiquis2003/8763.

Gadia CA, Tuchman RF. Manejo de losniños con trastornos del espectro autista. RevNeurol 2003; 36 (2): 166-173.

recomanacions per a l’atenció dels...

Documents