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SINDROME NEFROTICO QUE

HAY DE NUEVO

Lina María Serna Higuita Nefróloga Pediatra Estudiante Maestría en ciencias clínicas Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobon Uribe

Definición.

Fisiopatología.

Clasificación

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Tratamiento

Controversias

3

DEFINICIÓN

Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:189–196

Enfermedad renal donde hay un

incremento de la permeabilidad en la

barrera de filtración glomerular.

Proteinuria nefrótica

Edema

Hipoalbuminemia <

2.5gr/dL

Dislipidemia

4

Frecuente en <10 años (6 años)

Incidencia de 2-7 por 100.000 niños por año

Prevalencia en niños es de 16 por 100.000

Relación hombre:mujer 2:1

95% idiopáticos

Andolino y col, Pediatric in Review 2015

EPIDEMIOLOGIA

Aplanamiento de los procesos podocitarios

> Disfunción de las celulas T que llevan a

liberación de citoquinas aumenta la

permeabilidad.

> Disfunción del sistema inmune: factores

circulantes “SUPAR”, Ac rec FA2 Alteración

de la estructura podocitaria.

> Alteración en las células B

FISIOPATOLOGÍA

Andolino y col, Pediatric in Review 2015

Uptodate 2015

PROTEINURIA

Incremento de la filtracion de macromoléculas a traves

de la pared capilar glomerular

Pérdida de la carga negativa de la

MBG.

Aumento en el tamaño de los poros de

la MBG Radio 40-45A

Radio 375-400A

FISIOPATOLOGÍA

9

SN primario:

• 90% 1-10 años

• 50% >10 años

• Enf Cambios mínimos

• GEFS

• G membranosa

SN secundario

• Hepatitis B y C

• Sífilis

• VIH-Toxoplamosis

• Lupus

• Linfomas

• Medicamentos

• GMN IgA

• GMN MP

SN < 1 año

• SN congénito

• SN infantil

• NPHS1-2

• Laminina B2

• PLCE1

• WT1

CLASIFICACION

Andolino y col, Pediatric in Review 2015

Sindrome nefrotico corticosensible

Sindrome nefrótico córticoresistente

S nefrótico corticodependiente

CLASIFICACION

11

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fotos tomadas de internet

Edema masivo por volumen extravascular.

• Hallazgos de flujo intravascular:

Taquicardia

• Vasoconstricción periférica.

• Oliguria,

• TFG,

• Elevación de renina y aldosterona

12

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hernias umbilicales o inguinales.

Dolor abdominal.

Disnea.

Cefalea irritabilidad.

Síntomas inespecíficos.

Hall y col. J Am Soc Nephrol 21: 189-197 2010

DIAGNOSTICO

• Proteinuria en rango nefrótico

• Hipoalbuminemia <2,5mg/dl

• Proteinuria mayor a 40mg/m2/hora

• Proteinuria mayor a 50mg/k/día

• Relación proteína/creatinina

(mg/dl) >2

• Microalbuminuria>300mg/dl

• Perfil lipídico

• Citoquímico de de orina: evaluación de

hematuria y del sedimento.

• Creatinina, BUN.

• Electrolitos: Calcio bajo, hiponatremia.

• C3, ANAS.

• Serología Hepatitis B, C y VIH

• Prueba de tuberculina previo uso de esteroides.

DIAGNOSTICO

Andolino y col, Pediatric in Review 2015

Esteroides tratamiento de elección, 80% responden.

Prednisolona por 12 semanas.

Inicia con 60mg/m2/día o 2 mg/k/día (máximo 60mg/día): 4-

6 semanas.

Continua con 40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario con descenso

por 2-5 meses.

AAP recomienda 60mg/m2/día por 6 semanas y luego

40mg/m2/interdiario por 6 semanas sin desmonte lento.

TRATAMIENTO

Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012

Revisión sistemática: 6 RCT 422 niños RR de recaídas

fue de 0,7 IC 95% 0,58-0,84, al comparar 12 semanas de

tratamiento vs 8 semanas.

Dosis de 60mg/m2/día vs 40mg/m2/día dosis empírica.

Dosis única vs 2 veces/día no diferencia (diferencia de

medias 0,04 días (IC95% -0,98-1,06) (RCT 66

pacientes).

TRATAMIENTO

Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012

Hodson y col, 2007, Cochrane Database

EL ISKDC demostró que la resolución de la proteinuria

se da luego de 4 semanas de esteroides diarios en el 95%

y luego de 3 semanas de esteroides interdiarios en el

100% de los pacientes

IMPORTANTE

Kidney International Supplements (2012) 2

RECAIDAS INFRECUENTES

60mg/m2 o 2mg/k día hasta remisión por tres días.

40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario por al menos 4

semanas.

RECAIDAS FRECUENTES O SNCD

60mg/m2 o 2mg/k día hasta remisión por tres días.

40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario por al menos 3

meses a la menor dosis posible (0,1-07mg/k).

TRATAMIENTO RECAIDAS

Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012

80-90% uno o mas recaidas.

SNCS: Esteroides 8 semanas vs hasta remisión (recaída a 9 meses RR

1,07 IC95% 0,77-1,5) 1 RTC.

SNCD: esteroides por 6 meses vs 3 meses RR 0,57 (IC95% 0,45-0,71).

No hay RCT que comparen bajas dosis diaria vs dosis interdiaria en los

pacientes con SNCD.

3 RCT (158 ptes) sugieren que dosis bajas de esteroides por 5-7 días

durante infecciones en SNCD disminuye las recaídas.

TRATAMIENTO

Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012

Hodson y col, 2007, Cochrane Database

20

2 INMUNOSUPRESOR

Se recomienda adicionar en SNCD y SN recaidas

frecuentes que presentan efectos adversos a los

esteroides.

Ciclofosfamida 2mg/k/dia por 6-12 semanas (dosis

acumulada 168mg/k).

Clorambucil 0,1-0,2 mg/k/día por 8 semanas (dosis

acumulada 11,2mg/k)

En SNCR ciclosporina por 6 meses combinado con

bajas dosis de esteroides (SNCR) o 12 semanas

(remisión parcial).

Kidney International Supplements (2012) 2

80% responden al tratamiento

80-90% tendrán una o mas recaídas

40% de los SNCS serán corticodependientes y

recaedores frecuentes

Remisión completa: supervivencia renal a 5 años

es de 90%.

Remisión parcial: supervivencia renal 80%

No remisión: supervivencia renal 50% (dato

adultos)

PRONÓSTICO

Kidney International Supplements (2012) 2

.

Hematuria

HTA

Niveles de creatinina elevados

Hipocomplementemia

Menores de 1 año o mayores de 10

años.

BIOPSIA RENAL

Kidney International Supplements (2012) 2

Pediatr Nephrol (2015) 30:445–450

.

Falla en responder a la terapia inicial.

Sindrome nefrótico corticoresistente

Sindrome nefrotico corticodependiente

Disminucion de la funcion renal en

paciente que recibe inhibidores de

calcineurina

Se sugiere en poblacion afro-

americana por el mayor riesgo de

GEFS

BIOPSIA RENAL

Kidney International Supplements (2012) 2

Manejo de los edemas

Uso de IECAS

Anticoagulación

Uso de hipolipemiantes

Vacunación

Dieta

25

EDEMAS

Andolino y col, Pediatric in Review

2015

Overfill: retención

primaria de sodio:

formación de edemas

Canales de Na en el túbulo distal por la proteinuria y

la bomba Na-K-ATP

Underfill: albúmina presión

oncótica: paso de liquido al

espacio intersticial

EDEMA

Overfill: pacientes con TFG<50% de lo

normal, y albumina>2g/dl mas HTA

Underfill: TFG >75% y albúmina<1g/dl

Diuréticos solo si hay edema importante

vigilando signos de hipovolemia

(furosemida 1-3mg/k/día).

Adicional espironolactona.

Uptodate 2015

Bagga, Indian Journal Nephrology 2008

EDEMA

20 niños con Síndrome nefrótico

FeNa< 0,2% (underfill): Albúmina 0,5g/k 2

veces al día en infusión 2-3 h mas

furosemida 1mg/k.

FeNa >0,2% (overfill) furosemida 1mg/k

dos veces al día mas espironolactona

2,5mg/k dos veces al día

Diuresis similar en ambos grupos.

Kapur G, : CJASN. 2009;4(5):907-913.

28

USO DE IECAS

KDIGO recomienda utilizar IECAS en niños con SNCR.

RTC crossover 25 ptes utilizando dosis de enalapril de

0,2mg/k/día vs 0,6mg/k/día, encontró reducción de la

proteinuria en 33% y 52% respectivamente.

Se debe monitorizar la TFG y los niveles séricos de

potasio.

En paciente SNCS solo se utiliza para control de la PA

(recomendación adultos).

Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012

Bagga y col, Pediatrics Nephrology 2004

29

HIPERLIPIDEMIA

B-Hidroxi-b metilglutaril coenzima A:

responsable de la síntesis de colesterol.

7 a Hidroxilasa: responsable del catabolismo del colesterol

Secreción glicoproteina angiopoietin 4: la conversión de TG a ácidos grasos

Presión oncótica

HIPERLIPIDEMIA

Andolino y col, Pediatric in Review 2015

30

USO DE HIPOLIPEMIANTES

No se recomienda utilizar en el primer

episodio:

No hay mayor riesgo CV durante las recaídas

del SN.

Solo se recomendaría en SNCR, SNCD o

recaídas frecuentes en quien la remisión no

se logra.

Kidney International Supplements (2012) 2

31

ANTICOAGULACION

Andolino y col, Pediatric in Review 2015

Pasini, Pediatr Nephrol (2015) 30:91–101

Riesgos heredados: mutación factor V Leiden.

Depleción del volumen intravascular

Perdida urinaria de reguladores de la cascada de coagulación (antitrombina III)

Produccion hepática de procoagulantes (fibrinógeno, factor V y VIII)

TROMBOSIS 1-5%

32

ANTICOAGULACION

No existe ningún RCT.

GMN membranosa alto riesgo de trombosis

Esto puede aplicar para SN severo pero hay poca

evidencia.

Se sugiere que un paciente con síndrome

nefrótico y nefropatía membranosa con albumina

<2,5 mas factores de riesgo para trombosis se

debe considerar la terapia anticoagulante

profiláctica.

Kidney International Supplements (2012) 2

33

ANTICOAGULACION

Albúmina 2-2,5g/dl

Kidney International Supplements (2012) 2

Proteinuria 4-10g/día (>100mg/m2/hora).

IMC >35m2.

Historia familiar o personal de tromboembolismo.

Predisposición genética conocida

Cirugía abdominal u ortopédica reciente.

Inmovilización prolongada

34

ANTICOAGULACION

Tratamiento warfarina

Precedido inicialmente de heparinas

fraccionada o no fraccionadas.

Ajustar de acuerdo a función renal.

No es claro por cuanto tiempo, se sugiere

hasta que la albúmina esté por encima de 3g/L

Kidney International Supplements (2012) 2

35

VACUNACIÓN

Pérdida de

inmunoglobulinas

Alto riesgo de infección

por encapsulados.

.Alto riesgo de

peritonitis, celulitis,

neumonía y sepsis.

Andolino y col, Pediatric in Review 2015

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VACUNACIÓN

Todos vacunación conjugada 13 valentes

Se requiere vacuna Pneumocóccica Polisacárida

23 polivalente 8 semanas después (>2 años).

Dosis adicional 5 años después de la primera

dosis

No se ha demostrado disminución de su respuesta

con el tratamiento esteroideo

Kidney International Supplements (2012) 2

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VACUNACIÓN

Vacuna vivas: MMR, varicela, rotavirus y fiebre amarillo solo se deben aplicar cuando se tenga una dosis menor a 20mg/dia (<1mg/k/día) de esteroides o <40mg (<2mg/k) interdiario

Ciclofosfamida y clorambucil, luego de 3 meses.

Inhibidores de calcineurínicos, levamisol y MMF luego de 1 mes.

Kidney International Supplements (2012) 2

Kidney International Supplements (2012) 2

DIETA

Aporte de proteinas 1,5 - 2 g/k/dia

No restricción hídrica inicialmente.

Sodio maximo 2 gramos al día.

Máximo 30% de calorías por lípidos.

Se recomienda actividad física

> SN Enfermedad glomerular mas frecuente en la

población pediátrica.

> Se caracteriza por proteinuria e hipoalbuminemia

> Esteroides continuan siendo la terapia inicial

> Es importante el manejo adecuado de los edemas,

vigilando estados de deshidratación.

> Vacunación contra encapsulados fundamental.

> Los IECAS , estatinas y la anticoagulación tienen

indicaciones limitadas en SNCS.

CONCLUSIONES