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Sesión ClínicaMuriel Álvaro Enfedaque

Servicio de Medicina InternaHospital Comarcal L’Alt Penedés

Caso clínico (I)• Paciente varón de 37 años, natural de Bangladesh

que es derivado a CE de MI para estudio de síndrome tóxico de 6 meses de evolución.

• Antecedentes personales: - Natural de Bangladesh, último viaje a Bangladesh en marzo de 2013. Hacía 14 años que vivía en Catalunya. - Trabajaba en supermercado. - Casado con dos hijos.

• Antecedentes patológicos:- Sin alergias farmacológicas conocidas.- Fumador de 1paq/d.- Intervenido de varices en pierna izquierda.

Caso clínico (II)• Enfermedad actual:

Clínica de 6 meses de evolución de astenia, anorexia con pérdida de 12Kg, sin fiebre ni sudoración, sin alteración del ritmo deposicional, sin tos, expectoración ni hemoptisis.

• Exploración física:TA: 100/60. Peso 62.5 Kg (habitual 78 Kg). Estado general conservado. NC y NH. No adenopatías periféricas. No lesiones cutáneas. ACR: normal. Abdomen: sin masas ni megalias. EEII: varices.

Caso clínico (III)

• Exploraciones complementarias:- Analítica: VSG 80 mm/h. PCR 25 ng/dl. H: leucos 7640 (FN), Hb 117g/L, Hto 34%, plaq340000. BQ: glucosa 100 mg/dl, creat 0.9 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Ca 2.19, bioquímica hepática normal, alb 33 g/L, proteinograma (alfa 1 6.9%, alfa 2 13.8%), LDH normal.

Caso clínico IV

TAC abdominal: glándulas suprarrenales muy aumentadas de tamaño, GSI 47x36 mm, GSD de morfología nodular 73x39 mm.

Diagnóstico diferencial:

• Enfermedad suprarrenal metastásica: pulmón, mama, linfomas.

• Enfermedad neoplásica primaria: carcinoma suprarrenal, feocromocitoma.

• Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis.

• Adrenalitis infecciosa:- Tuberculosis- Infecciones fúngicas: histoplasmosis,paracoccidiomicosis- Tripanosomiasis- VIH: infecciones oportunistas, S. Kaposi

Caso clínico V:

• Serologías VIH, VHC, VHB, Lúes negativas.• M.tumorales: AFP, CEA, CA 19.9, PSA negativos.• Estudio hormonal exhaustivo: metanefrinas en

sangre y orina, ACTH en sangre, cortisol que permite descartar feocromocitoma y insuficiencia suprarrenal.

• Rxtx y TAC torácico: sin alteraciones significativas.

• PPD negativo.

Caso clínico (VI):

• Evolución clínica: Aparición de episodios de sudoración y fiebre, con tos y expectoración blanquecina, rxtx sin infiltrados, se trató con levofloxacino durante una semana, mejorando del cuadro respiratorio pero persistiendo con fiebre y sudoración nocturna. Finalmente se decide ingreso hospitalario para continuar estudio.

Caso clínico (VII)

• 1ª PAAF suprarrenal (escaso material): Ziehl-Neelsen y PCR para M. tuberculosis que fueron negativos.

• 2ª PAAF suprarrenal:- Iniciamos tratamiento tuberculostático.- En Anatomía patológica…

Caso clínico (VIII)PAAF glándula suprarrenal (I)

Caso clínico (IX)PAAF glándula suprarrenal (II)

Caso Clínico (X)

• Gérmenes encapsulados intracelulares sugestivos de infección fúngica (Histoplasmacapsulatum ?).

• Infección fúngica: forma diseminada (no grave), se inició tratamiento con Itraconazol 400 mg/d (200 mg/12h).

• Buena evolución en los días posteriores, presentando febrícula…alta hospitalaria.

Diagnóstico microbiológico (I)

• Ziehl- Neelsen y PCR para M. Tuberculosis: negativos, Löwenstein Jenssennegativo.

• Cultivos micológicos en Agar Sabouraud y Dermasel a 28-30º a las 3 semanas…

Diagnóstico microbiológico (II)

Diagnóstico microbiológico (III)

Diagnóstico microbiológico (IV)

• A 37º, en medios de cultivo de Agar Sangre y Agar Chocolate, a las 4 semanas se desarrollan estas colonias…

Diagnóstico microbiológico V

Diagnóstico microbiológico VI

• Las levaduras son esféricas, refringentes, de pared gruesa.

• Monogemantes, miden entre 8-15 micras.

• Célula hija del mismo tamaño que la madre, divididas por un “tabique” ancho.

Diagnóstico microbiológico:

Identificación microbiológica:Blastomyces dermatitidis

Hongo térmicamente dimórfico que se encuentra como micelo en el suelo y la madera y en forma de levadura en los tejidos.

Adrenalitis infecciosa por Blastomyces dermatitidis

Blastomicosis

• Definición: Infección micótica sistémica piogranulomatosa, causada por un hongo dimórfico llamado Blastomyces dermatitidisque afecta primariamente los pulmones, con formas clínicas diseminadas que afectan la piel, huesos, SNC y otros órganos.

• Historia: Enfermedad de Gilchrist (1890), infección de la piel producida por un protozoo.

Epidemiología: distribución geográfica.

• Predomina en Norte-América, siendo endémica en los estados del sur y sudeste del río Ohio en los valles del río Mississippi, así como los estados del medio oeste y las provincias de Canadá que bordean los Grandes Lagos y Saint Lawrence Riverway .

• (incidencia 1-10 casos/100.000 hab/año)• Zonas hiperendémicas (norte de

Wisconsin con 40 casos/100.000 hab/año)

• África (Sur África y Zimbabwe), serotipo distinto que carece de antígeno A

• Asia : Israel, Arabia Saudí, India, Oriente medio.

Epidemiología: (II)• Europa: existen casos aislados publicados en

Inglaterra, Suiza, Austria, Polonia, en inmigrantes o en individuos que han viajado a zonas endémicas.

• A destacar dos casos “autóctonos”en Italia.• (Histopathological evidence of North American blastomycosis in Italy: report of two cases

APMIS.2000 Apr;108(4):273-5. s.)

• En España: aumento de micosis endémicas como la Histoplasmosis y la paracoccidiomicosis, pero no de la blastomicosis.

• (Unusual clinical forms in our climate:actinomycosis and cutaneous blastomycosis of thevegetating type . Dermatol Int 1967 jan-Mar;6(1):44-8. Spanish).

• (Spanish blastomycosis, a case for diagnosis. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr. 1972;79(3):238-40.French).

Epidemiología (III)

• Hábitat y fuentes de infección: Áreas de climas templados y húmedos, suelos ácidos, ricos en detritus vegetales y relacionados con madera en descomposición; y se encuentra cerca de ríos y lagos o en zonas expuestas a inundaciones periódicas.

• Puede afectar a animales: perro, gatos,…• Edad y sexo: Mayor incidencia entre los 30-50

años. Predomina en hombres.• Ocupación: Trabajadores rurales, agricultores y

campesinos.

Patogenia (I)• Puerta de entrada:

1. Vía respiratoria a través de la inhalación de esporas.- Respuesta del huesped inicialmente supurativa, seguida de la formación de granulomas no caseificantes.- Si el hongo evade la respuesta inmunitaria, a 37ºC se convierte en levadura, forma más virulenta, capaz de extenderse por el pulmón y diseminarse vía hematógena y afectar a otros órganos.2. Afectación cutánea primaria por inoculación traumática o inoculación directa en laboratorios.

Patogenia (II)

• Periodo de incubación: - De 3-6 semanas hasta que aparecen los síntomas respiratorios.- En las formas extrapulmonares el periodo de incubación es muy variable.- Existen casos de reactivación al cabo de años, incluso en pacientes previamente tratados.

Manifestaciones clínicas:

• Son variadas y pueden cursar desde formas asintomáticas a formas diseminadas con afectación multiorgánica. El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón (50-75%) y dentro de las formas extrapulmonares crónicas se afecta la piel (40-80%), hueso (6-48%), aparato genitourinario (10-30%) y SNC (5-10%).

• Algunos estudios indican una afectación multiorgánica hasta en 2/3 de los pacientes.

Manifestaciones clínicas:Afectación pulmonar

• Neumonía aguda: indistinguible de la neumonía bacteriana o vírica (fiebre, tos, infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax).

• Neumonía crónica: febrícula, tos productiva, pérdida de peso, hemoptisis, dolor torácico. En radiografía de tórax aparecen infiltrados alveolares con o sin cavitación, masa pulmonar.- Ddx: TBC, carcinoma broncogénico.

• Síndrome distrés respiratorio agudo: neumonitis difusa, mortalidad > 50%.

Manifestaciones clínicas: piel (I)

• Lesión verrugosa , sobreelevada, de bordes irregulares, su coloración varia del gris al violeta .

• Pequeñas linfadenopatíasregionales.

• Ddx: carcinoma escamoso

Manifestaciones clínicas: piel (II)

Nódulos subcutáneos Lesión ulcerada

Lesión cutánea primaria: chancro+linfangitis+linfadenopatías.

Manifestaciones clínicas:Osteomielitis

• Vertebras, pelvis, sacro cráneo, costillas, huesos largos.

• Rx: lesión osteolítica.• Afectación articular y de

partes blandas por extensión.

Manifestaciones clínicas:• Sistema genitourinario:

- Hombres: Prostatitis o orquioepididimitis.- Mujeres: endometritis, absceso tuboovárico

• SNC: meningitis (líquido predominio PMN), abscesos cerebrales o epidurales.

• Otras afectaciones: mama, ojo, tiroides, glándula suprarrenal, hígado, bazo, laringe…Autochthonous Blastomycosis of the Adrenal:First Case Report from Asia. Am J Trop Med Hygiene. 2014 Apr 2; 90(4):735-739.

Poblaciones especiales:Inmunodeprimidos

• Se comporta como un patógeno oportunista.• Cuadros clínicos más agresivos: afectación

pulmonar difusas con derrames pleurales importantes.

• Mortalidad >40%.• Recaídas frecuentes.

Diagnóstico

• El diagnóstico se produce tras la visualización del hongo en una muestra de tejido o exudado por examen directo, o bien crecimiento del microorganismo en un cultivo, demostrando su dimorfismo térmico y sus levaduras monogemantes.

Otras pruebas diagnósticas:

• Serológicas (fijación de complemento y inmunodifusión), poco utilizadas.

• Técnicas de biología molecular: PCR.• Detección de antígenos en suero y orina

(útil para el seguimiento y respuesta al tratamiento).

Tratamiento (I):

• Formas clínicas que no comprometan la vida del paciente.

• Enfermedad diseminada grave y afectación SNC

Itraconazola dosis de 200-400 mg/día por vía oral

Anfotericina B liposomal

3-5 mg/kg/d

Tratamiento (II):

AZOLES:- Ketoconazol: 400-800 mg/d, primero en demostrar su efectividad, efectos secundarios: alteración hepática y insuficiencia suprarrenal.- Itraconazol: 200-400 mg/d, mejor farmacocinética en la solución oral que en cápsulas, requiere de acidez gástrica. Pobre penetración en LCR.- Fluconazol: 400-800 mg/d, buena absorción en pacientes con aclorhidria o tratamiento con IBPs, excelente penetración en SNC.- Voriconazol: experiencia clínica limitada, fármaco alternativo en afectación del SNC.- Posaconazol: estudios in vitro han demostrado actividad frente Blastomyces

EQUINOCANDINOS:- Caspofungina: actividad variable en los estudios in vitro- Micafungina : activa frente a la forma micelial, pero no frente a la levadura.

Disease manifestation/patient type Preferred treatment Comments

Mild to moderate pulmonary or disseminated disease

200 mg itraconazole orally once or twice per day for 6-12 mo

Treat osteoarticular disease for 12 mo

Moderately severe to severe pulmonary or disseminated disease, but not in the central nervous system

0.7-1.0 mg amphotericin B deoxycholate/kg per day, or 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 1-2 wk, followed by 200 mg itraconazole twice per day for 6-12 mo(pulmonary) or 12 mo (disseminated)

Amphotericin B deoxycholate given at a total dose of 2 g can be used for the entire course of treatment, but most clinicians prefer to step-down to itraconazole after initial improvement; lipid amphotericin B products have fewer adverse effects than deoxycholate

Central nervous system disease 5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 4-6 wk, followed by an oral azole for at least 1 yr

Azole options for step-down therapy include 200 mg itraconazole twice or thrice per day, 800 mg fluconazole per day, and 200-400 mg voriconazole twice per day

Immunosuppressed patients 0.7-1.0 mg amphotericin B deoxycholate/kg per day, or 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 1-2 wk, followed by 200 mg itraconazole twice per dayb for 12 mo

Lifelong suppressive therapy may be necessary for patients whose immunocompetence does not improve

Pregnant patients 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day Systemic azole therapy is contraindicated in pregnancy

Recomendaciones de la IDSA para la blastomicosis(Clin Microbiol Rev 2010 Apr; 23(2): 367-381)

Evolución clínica del paciente:

• Buena evolución. Vida normal. Peso: 75 Kg.• A los 3m tras confirmar la identificación

microbiológica se disminuye Itraconazol a 200 mg/d.

• TAC abdominal de control sin cambios.• En principio seguirá mismo tratamiento hasta

completar un año.

Gracias