sepsis neonatal

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Lasepsisenelrecinnacido

Lasepsiseslacausamsfrecuentedemortalidadneonatalesresponsabledeaproximadamenteel3050%deltotallamortalidadneonatalenlospasesendesarrollo.1,2Seestimaquehastaun20%delosrecinnacidosdesarrollansepsisyaproximadamenteel1%muereporcausasrelacionadasconlasepsis.2 Mortalidadrelacionadaconsepsisesengranmedidaprevenibleconlaprevencindelasepsisens,elreconocimientooportuno,tratamientoantimicrobianoracionalyagresivacuidadosdeapoyo.

Epidemiologa:LosdatosdelaIndia

LaincidenciadelasepsisneonataldeacuerdoconlosdatosdelaBasededatosNacionalNeonatalPerinatal(NNPD,200203)esde30por1.000nacidosvivos.LaredNNPDquecomprendedel18detercerniveldeatencinunidadesneonatalesentodalaIndiaencontraronsepsisaserunadelascausasmsfrecuentesdemortalidadneonatalcontribuyendoconel19%detodaslasmuertesneonatales3.

Entrelosnacimientosintramuros,Klebsiellapneumoniaefueelpatgenomsfrecuentementeaislado(32,5%),seguidoporStaphylococcusaureus(13,6%).Entrelosrecinnacidosextramuros(referidodecomunidad/otroshospitales),Klebsiellapneumoniaefuedenuevoelorganismomscomn(27%),seguidoporStaphylococcusaureus(15%)yPseudomonas(13%). 3

DefinicinLasepsisneonatalesunsndromeclnicocaracterizadoporsignosysntomasdelainfeccinconosinacompaamientodebacteriemiaenelprimermesdevida.Abarcavariossistmicoinfeccionesdelrecinnacido,talescomosepticemia,meningitis,neumona,artritis,osteomielitis,yinfeccionesdeltractourinario.

Lasinfeccionessuperficialescomoconjuntivitisycandidiasisoralgeneralmentenoseincluyenenneonatalsepsis.

ClasificacindesepsisneonatalLasepsisneonatalsepuedeclasificarendoscategorasprincipalesdependiendoarribaeneliniciodelasntomas: 4Sepsisdeaparicintemprana(EOS):Sepresentaenlasprimeras72horasdevida.Encasosseveros,elneonatopuedesersintomticoenelnacimiento.LosbebsconEOSsuelenpresentardificultadrespiratoriayneumona.Lafuentedeinfeccinesgeneralmenteeltractogenitalmaterno.Algunosmaterna/perinatalcondicionessehanasociadoconunmayorriesgodeEOS.Elconocimientodeestosriesgospotencialesfactoresayudaraneneldiagnsticoprecozdelasepsis.ConbaseenlosestudiosrealizadosenlaIndia,lossiguientesfactoresderiesgoparecenestarasociadosconunmayorriesgodesepsisdeaparicintemprana:4,5

1.Elbajopesoalnacer(

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4.Laroturademembranas>24horas5.o>3examenindividualimpuroestrilvaginal(s)duranteelparto6.laboralprolongada(sumade1 st y2 ndetapadelamanodeobra>24horas)7.Laasfixiaperinatal(puntuacindeApgar

3InvestigacionesDadoqueeltratamientodebeiniciarseenunrecinnacidoconsospechadesepsis,sinperdertiempo,solamenteinvestigacionesmnimasyrpidosdebenemprenderse 8.

Cultivodesangre:Eselestndardeoroparaeldiagnsticodelasepticemiaysedeberealizarentodoslosloscasosdesospechadesepsisantesdecomenzarlosantibiticos.Unhemocultivopositivoconlasensibilidaddelaaisladoorganismoeslamejorguaparalaterapiaantimicrobiana.Porlotantoesmuyimportanteseguirelprocedimientoadecuadoparalarecogidadeuncultivodesangre.

Elresidentemdico/personaldebeusarguantesestrilesantesdelprocedimientoyprepararunparchedepieldeaproximadamente5cmdedimetrosobreelsitiovenipunturapropuesto.Estareadebeserlimpiadoafondocon70%dealcoholisoproplico,seguidodepovidonayodada,yseguidodenuevoporelalcohol.Povidonayodadasedebeaplicarencrculosconcntricosquesemuevenhaciafueradesdeelcentro.Lapieldebedejarsesecardurantealmenos1minutoantesdequeserecojalamuestra.

Unmldemuestradesangredebeseradecuadaparaunfrascodehemocultivoquecontiene510mldemediosdecultivo.Dadoquelasmuestrasrecogidasdemoralneasycatteresesprobablequeseancontaminada,culturasdebenrecogerseslodesdeunsitiovenipunturafresco.Todosloshemocultivosdebenserobservadosdurantealmenos72horasantesdequesereportancomoestril.Ahoraesposibledetectarelcrecimientobacterianodentrode12a24horasmedianteelusodetcnicasmejoradasbacteriolgicoscomoSistemasdecultivodesangreBACTECyBACT/alerta.Estastcnicasavanzadaspuedendetectarbacteriasenunaconcentracinde12unidadesformadorasdecolonias(ufc)porml.

Pantallasptico9,10:Todoslosrecinnacidosconsospechadesepsisdebentenerunapantallaspticaparacorroborareldiagnstico.Sinembargo,ladecisindeiniciarlosantibiticosnotieneporqusercondicionadaalapantalladelasepsisEnconsecuencia,sihayunafuertesospechaclnicadesepsis.

Losdiversoscomponentesdelapantallaspticoincluyenelrecuentodeleucocitostotales(TLC),absolutarecuentodeneutrfilos(ANC),inmaduratotal(IT)Relacindelosneutrfilos,microsedimentacinglobulartasaylaprotenaCreactiva(CRP)(Tabla1).

Tabla1:UnapantalladesepsisprcticaComponentes Valoranormal

Recuentototaldeleucocitos 50000.2MicroESR >15mmdeprimerahoraProtenaCreactiva(CRP) >1mg/dl

(ESR,velocidaddesedimentacinglobular)

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ElANCvaraconsiderablementeenelperodoneonatalinmediatoylosrangosnormalesdereferenciasondisponiblestablasdeManroede. 11EllmiteinferiorparalaANCnormalcomienzaen1800/cmmalnacer,selevanta7200/cmmalas12horasdeedadyluegodisminuyeypersistea1800/cmmdespusde72horasdeedad.Paraniosdemuybajopesoalnacer,losrangosdereferenciaestndisponiblestablasdeMouzinhode. 12LaI/Tes0.16enelnacimientoyseniegaaunvalormximode0,12despusde72horasdeedad.

4Presenciadedosparmetrosanormalesenunapantallaseasociaconunasensibilidaddel93100%,especificidaddel83%,valorespredictivospositivosynegativosde27%y100%,respectivamente,enladeteccindesepsis.Porlotanto,sidos(oms)parmetrossonanormales,sedebeconsiderarcomounpositivopantallayelrecinnacidodebencomenzarconantibiticos.Silapantallaesnegativoperoclnicasospechapersiste,sedeberepetirelplazode12horas.Silapantallasiguesiendonegativa,lasepsispuedeserexcluidosconunacertezarazonable.

Puncinlumbar(LP):Laincidenciadelameningitisenlasepsisneonatalhavariado0,33%endiversosestudios. 3,6 Lascaractersticasclnicasdelasepticemiaylameningitisamenudosesuperponenesbastanteposibletenermeningitis,juntoconlasepticemiasinningunasintomatologaespecfica.EstejustificalaprecaucinadicionalderealizarLPenlosrecinnacidosconsospechadesepsis.

EnEOS,puncinlumbarestindicadaenpresenciadeunhemocultivopositivoosilaclnicacuadroesconsistenteconlasepticemia.Noseindicasilosantibiticossehaniniciadodebidonicamentealapresenciadefactoresderiesgo.Ensituacionesdesepsisdeaparicintarda,LPdebehacerseentodoslosrecinnacidosantesdelaapartirdelosantibiticos.

Puncinlumbarpodraaplazarseenunrecinnacidocrticamenteenfermo.Deberealizarseunavezqueelcondicinclnicaseestabilice.LascaractersticasdellquidocefalorraqudeosonnicosenelperodoneonatalylosvaloresnormalessedanenlaTabla2. 13

Tabla2:examendellquidocefalorraqudeonormalenlosrecinnacidos13ComponentesdeLCR Rangonormal

Clulas/mm3 8(030clulas)

PMN(%) 60%

ProtenaCSF(mg/dL) 90(20170)

GlucosaCSF(mg/dL) 52(34a119)

CSF/glucosaensangre(%) 51(44248)

(PMN,clulaspolimorfonucleares,LCR,lquidocefalorraqudeo)

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Radiologa:Radiografadetraxsedebeconsiderarenlapresenciadedificultadrespiratoriaoapnea.Unaradiografaabdominalestindicadaenpresenciadesignossugestivosdeabdominalesnecrotizanteenterocolitis(NEC).Neurosonogramylatomografacomputarizada(TC)sedeberealizarentodoslospacientesdiagnosticadosdetenermeningitis.

Cultivodeorina:cultivosdeorinatienenunrendimientobajoynoseindicanrutinariamente.Sinembargo,losrecinnacidosenriesgodesepsisporhongos,conmalformacinurogenitaloreflejovesicoureteralosospechadeinfeccinurinaria(Llorandodurantelamiccin)debetenerunexamendeorinahaceparaexcluirlainfeccindeltractourinario(UTI).Loscultivosdeorinaobtenidasporpuncinsuprapbica,sondajevesicalotomalimpiamuestraapartirdelamitaddelchorrodeorina.

3

5UTIsepuedediagnosticarenlapresenciadeunodelossiguientes:(a)>10leucocitos/mm enun10mlmuestracentrifugada(b)>10 4organismos/mlenlaorinaobtenidosporcateterismoy(c)cualquierorganismoenlaorinaobtenidaporpuncinsuprapbica

AdministracinApoyo:adecuadaycorrectaatencindeapoyoescrucialenunneonatoenfermoconsepsis.Elelladebeseratendidoenunambientecuidadotermoneutralparaevitarhipo/hipertermia.Oxgenosaturacindebemantenerseenelrangonormalventilacinmecnicapuedetenerqueseriniciadosiesnecesario.Sielbebesthemodinmicamenteinestable,lquidosintravenososdebenseradministradoyelniodebesersupervisadoporhipo/hiperglucemia.Laexpansindevolumenconcristaloides/coloidesyusojuiciosodeinotrpicossonesencialesparamantenerlaperfusindeltejidonormalylapresinarterial.Deglbulosrojosyelplasmafrescocongeladopodrantenerqueserutilizadoencasodeanemiaoditesishemorrgica.

Laterapiaantimicrobiana:Nopuedehaberunasolarecomendacinparaelrgimendeantibiticosdesepsisneonatalparatodoslosajustes.Laeleccindelosantibiticosdependedelafloraimperanteseneldadounidadysusensibilidadalosantimicrobianos.Esteprotocolonopretendeproporcionarunauniversalesrecomendacinparatodoslosajustes,peroestablecelasdirectricesgeneralesparalasproveedoresparahacerunaracionaleleccindelacombinacindeantibitico.Decisinparainiciarantibiticossebasaenlascaractersticasclnicasy/ounapantallaspticapositivo.Sinembargoduracindelaterapiaconantibiticosesdependientedelapresenciadeuncultivopositivodesangreymeningitis(Tabla3).

Tabla3.LaduracindeltratamientoconantibiticosenlasepsisneonatalDiagnstico Duracin

Lameningitis(conosinhemocultivo/LCRpositivo)21das

Hemocultivopositivo,perosinlameningitis 14das

Culturasepsinegativos(pantallapositivayclnicacursoconsistenteconsepsis)

57das

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Indicacionesparaeliniciodelosantibiticos:LasindicacionesparaeliniciodelosantibiticosenlosrecinnacidosenriesgodeEOSincluirunocualquieradelossiguientes:

(A)presenciade>3factoresderiesgodesepsisdeaparicintemprana(vasemsarriba)(B)lapresenciadefaltalicorolor(C)presenciade2factorderiesgoprenatal(s)yunapantallaspticopositivoy(D)lafuertesospechaclnicadesepsis.

LasindicacionesparaeliniciodeantibiticosenLOSincluyen:(A)lapantallaspticapositivoy/o(B)lafuertesospechaclnicadesepsis.

Losantibiticosprofilcticos:Nosotrosnoutilizanantibiticosprofilcticosenlassiguientescircunstancias:infantesdelquidosIV/TPN,sndromedeaspiracindemeconio,ydespusdelatransfusin(s)decambio.Unaexanguinotransfusinrealizadabajoestrictaasepsia(deunsolousodecatter,guantesestriles,laeliminacindecatterdespusdelprocedimiento)noaumentaelriesgodesepsisyporlotantonomereceantibiticos.Sinembargo,unatransfusindeintercambiodesordenadopodrasertratadaconantibiticosprofilcticos.Ennuestraunidad,recinnacidosventiladossontratadosconamikacinaprofilcticaduranteelperiododeventilacin.

Eleccindelosantibiticos:laterapiaantibiticaempricadebeserespecficadelaunidadydeterminadoporla

6espectrofrecuentedeagentesetiolgicosysupatrndesensibilidadalosantibiticos.Losantibiticosunaveziniciadodebesermodificadodeacuerdoconlosinformesdesensibilidad.DirectricesparaantibiticoempricoterapiahansidoproporcionadosenlaTabla4.

Tabla4.eleccinempricadeantibiticosparaeltratamientodelasepsisneonatal

Situacinclnica Lasepticemiay MeningitisNeumona

PRIMERAFILA Lapenicilinaoampicilina AadircefotaximaAdquiridaenlacomunidad y(cepasresistentesimprobables) Gentamicina

SEGUNDALINEA Ampicilinaocloxacilina AadircefotaximaAdquiridaenelhospital yAlgunascepasesprobablequesean Lagentamicinaoamikacinaresistente

TERCERALNEA LacefotaximaoPiperacilinatazobactamoLaciprofloxacina Misma(EviteCipro)

Sepsisnosocomial y(Lamayoradelascepasson LaamikacinaEsprobablequesearesistente)

Considerar Lavancomicina si MRSA es sospechado.

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Laeleccinempricadeantibiticosdependedelafuenteprobabledeinfeccin.Parainfeccionesquepuedensercuandoseapocoprobablecepasresistentesadquiridaenlacomunidad,uncombinacindeampicilinaopenicilinacongentamicinapuedeserunabuenaopcincomotratamientodeprimeralnea.

Paralasinfeccionesqueseadquierendurantelaestanciahospitalaria,lospatgenosresistentessonprobableyuncombinacindeampicilinaocloxacilinacongentamicinaoamikacinapuedeserinstituido.EnlosviverosdondeestacombinacinesineficazdebidoalapresenciademltiplescepasresistentesdeKlebsiellayotrosbacilosgramnegativa,unacombinacindeunacefalosporinadetercerageneracin(cefotaximaoceftazidima)conamikacinapuedeserapropiado.3 rd cefalosporinasgeneracintienenmuybuenaCSFpenetracinysecreetradicionalmenteparatenerunaexcelenteactividadantimicrobianacontrabacteriasgramorganismosnegativos.Porlotantofueronconsideradosparaserunabuenaopcinparaeltratamientodelainfeccionesymeningitisnosocomial.Sinembargo,informesrecientessugierenquealmenosel6070%delaGramveorganismossonresistentesaellos. 1416Msencima,elusorutinariodeestosantibiticospuedenaumentarelriesgodeinfeccionesconBLEE(espectroextendidobetalactamasa)organismospositivos.Porlotanto,espreferibleusarantibiticostalescomopiperacilinatazobactamometicilina/vancomicinaenunidadesconaltaincidenciadecepasresistentes.

Unacombinacindepiperacilinatazobactamconamikacinasedebeconsiderarsipseudomonassesospechasepsis.Lapenicilinastaphylococcusaureusresistentedebesertratadoconcloxacilina,nafcilinaolameticilina.LaadicindeunaminoglucsidoestilenlaterapiacontraelStaphylococcus.Staphylococcusaureusresistentealameticilina(MRSA)debesertratadoconunacombinacindeciprofloxacinaovancomicinaconamikacina.Elciprofloxacinotieneunaexcelenteactividadcontragramorganismosnegativostambinsinembargo,notienebuenapenetracinenelLCR.Sepuedeutilizarparala

7tratamientoderesistentesbacteriemiaporgramnegativosdespusdeexcluirlameningitis.

Parasepsisporenterococo,unacombinacindeampicilinaygentamicinaesunabuenaopcinparalaterapiainicial.Lavancomicinasedebeutilizarparaeltratamientodeenterococosresistentesalaprimeralneadeterapia.

Ladosis,lavaylafrecuenciadelosantibiticosdeusocomnsedanenlaTabla5.

AntibiticosReserve:antibiticosmsnuevoscomoaztreonam,imipenemymeropenemsontambinahoradisponibleenelmercado.Elaztreonamtieneexcelenteactividadcontraorganismosgramnegativos,mientrasmeropenemeseficazcontralamayoradebacteriaspatgenasexceptoresistentealameticilinaStaphylococcusaureus(MRSA)yenterococos.Imipenemseevitageneralmenteenlosrecinnacidosdebidoalaumentoreportadoenlaincidenciadeconvulsionesdespusdesuuso.Elusoempricodeestosantibiticosdebenserevitadosquedebenreservarseparasituacionesenlasquelasensibilidaddelaaisladoorganismojustificasuuso.

TratamientocomplementarioExanguinotransfusin(ET):Sadanaetal 17 hanevaluadoelpapeldeintercambiodevolumendobletransfusinenneonatosspticosconscleremaydemostrunareduccindel50%enlasepsisrelacionadamortalidadenelgrupotratado.Realizamosexanguinotransfusindedoblevolumenconcruzadaemparejadosangreenterafrescacomoterapiaadyuvanteenneonatosspticosconsclerema.

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Inmunoglobulinaintravenosa(IVIG):IVIGagrupadanoespecficanosehaencontradoparasertil. 18Granulocitosymacrfagosfactorestimulantedecolonias(GMCSF):Estemododetratamientoestodavaexperimental. 19

Tabla5.Lasdrogas,lavadeadministracinydosisdelosantibiticoscomunesusados.

Droga Ruta PesoalNacer2000g Pesoalnacer>2000g07d >7das 07das >7das

Laamikacina I/V,E/M 7,5cada12horas7.5q8h 10cada12horas10q8h

AmpicilinaMeningitis I/V 100cada12horas100cada8horas100q8h 100cada6horasOtros I/V,E/M 25cada12horas25q8h 25q8h 25cada6horas

CefotoximeMeningitis I/V 50cada6horas 50cada6horas 50cada6horas 50cada6horasOtros I/M,I/V 50cada12horas50q8h 50cada12horas50q8h

Lapiperacilina+I/V 5010050100cada12horascada8horascada12horas5010050100cada12horasTazobactam

CeftriaxonaI/M,I/V 50q24h 50q24h 50q24h 75q24h

CiprofloxacinaI/V,1020POq24h 1020q24h10201020cada12horascada12horas

LacloxacilinaMeningitis I/V 50cada12horas50q8h 50q8h 50cada6horasOtros I/V 25cada12horas25q8h 25q8h 25cada6horas

Gentamicina

8YoConvencional/V,E/M 2,5cada12horas2.5q8h 2,5cada12horas2.5q8hDosisnica I/M 4Q24h Hr4Q24 5q24h 5q24h

Netilmicina I/V,E/M 2,5cada12horas2.5q8h 2,5cada12horas2.5q8h

LapenicilinaG (Unidades/kg/dosis)Meningitis I/V 7500075000cada12horascada8horas75000q8h 75.000cada6horas

100000 1,00,000 1,00,000 1,00,000Otros I/V,E/M 2500025000cada12horascada8horas25000q8h 25.000cada6horas

LavancomicinaI/V 15cada12horas15q8h 15cada12horas15q8h

Todaslasdosissonenmg/kg/dosis(I/V,intravenosaI/M,intramuscularPO,porvaoralh,cadahora)

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9Pgina10

Tabla7:PreguntasdelainvestigacinrelacionadaconlasepsisneonatalPreguntadeinvestigacin Sujetos Estudio

diseoIntervencin

Losresultadosamedirse

1.antimicrobianoadministracin (AMS)reducirlastasasdesalud cuidadoinfeccionesasociadasenlaUCIN?

TodosbebsaceptadolaUCIN

Antesydespusdeestudiar

LiardeinterventionesaConstituteAMS:

Laincidenciadeatencindelasaludasociadoinfecciones,neonatalmortalidad

2.Culeslatasademedicacin errorescon respecto aprescriptiantibiticosenunnivelIIUCIN?

TodosbebsaceptadolaUCINen ladosltimosao

Retrospectiveestudio

Ninguno Precios demedicacinerrores yestimadocostesadicionalesdebidoasu

3.Culessonlostendencias de deescalado desdedeamplioespectrolaterapiadecombinacinalaterapiadirigidaylastasasderecadadelainfeccinenlosquesesometenestedesescalada?

TodosbebsaceptadolaUCINyrecepcinantibiotics

Descriptivoestudio

Ninguno Lastasasdedesescaladadelaterapiayincidencia deinfecciones/morcomordespusantibiticocambio

4.Queslaculturatasasdepositividadenbebs previamenteexpuesto conantibiticos?

TodosbebsnacienlahospitalamadresconanteriorantibioticExposure

Descriptivoestudio(Estratificadopornacimientopeso/gestedadacional)

Ninguno Latasadesangre,LCRyotro fluidoscultura

5. CuleselAntimicroBIALexpenditure(tantodesubolsilloysuministrodehospital)y

Todosbebsrecepcinantibiotics en

Descriptivo Ninguno Loscostesdetantodebolsillo ysuministrodehospitalporantibiticos

10

tendenciaseneltiempo? UCIN bebderecepcinantibiticos

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6.Elusoderifampicinaenloscasosdeprobado MRSAinfeccinreducireltasasdecolonizacinylaincidenciadeMRSA?

TodosbebsdevelopingprobadoMRSAinfeccin

ECA Rifampicina RecuentodecoloniasdeSARMencolonizadopacientes

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12

Referencias

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Protocoloparalasepsis

13

Pantallasptico+ve

NB.Sinohayrespuestasevedentrode48a72horasdeiniciareltratamiento,unaculturaderepeticindesangresedebeobtenerparadeterminaradecuadaeleccinyladuracindelaterapiaantibitica.Unapuncinlumbardeberepetirseenlameningitisgramnegativaparaevaluarlarespuestaaterapia.

Iniciarantibiticos

2factoresderiesgoprenatalespresenteoLasmanifestacionesclnicassugestivasde

septicemia

LicorconolorftidooPresenciade>3riesgoprenatalfactores

SospechadeiniciotempranoSepsis(EOS)

SospechadeiniciotardoSepsis(LOS)

PantallaSepsis(siesnegativo,repitadespusde12horas)

CultivodesangrePuncinlumbar,laradiografadetrax(Sirequired)

CultivodesangrePuncinlumbar

CultivodesangrePuncinlumbarRadiografadeabdomen,elexamendelaorina(sirequired)

NomeningitisLoscultivosestrilesPantallanegativoCursoclnico

nocompatibleconsepsis

NomeningitisLoscultivosestrilesPantallanegativoCursoclnico

compatibleconsepticemia

NomeningitisLoscultivosestrilesPantallapositivoCursoclnico

compatibleconsepticemia

NomeningitisLoscultivospositivosScreen+

Meningitis+Culturas+Screen+

Dejedeantibiticosdespusde3das

Tratarempricamenteconantibiticospara7das

Tratarempricamenteconantibiticospara710dasntibioticsdespusde3da

Antibiticosacc.asensibilidadpara14da

Antibiticospara21da