sepsis del recien nacido ultima

DEFINICION

• SRIS

• SEPSIS SEVERA

• SHOCK SEPTICO

• SDOM

Sepsis del RN

Definiciones (sepsis neonatal temprana-tardía):• Infección localizada: Cuando existen datos

evidentes de infección en un órgano o sistema (neumonía, gastroenteritis, onfalitis)

• Bacteriemia: Es la demostración de gérmenes en sangre por medio del hemocultivo

• Sepsis: Presencia de datos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) p.e., hiper o hipotermia, FC > 160, FR > 60, GB >20,000 ó < 5,000 x mililitro

Sepsis del RN

Def...• Sepsis grave: Cuando existen, además de sepsis,

datos de pobre perfusión tisular (oliguria, piel marmórea, hipotensión o hipoperfusión)

• Choque séptico: Sepsis grave que no responde a carga de líquidos

• Disfunción multiorgánica: Cuando existen dos o más órganos y sistemas afectados que impide su función adecuada (CID, IRA, SDRA, Insufic. hepática, Disfunción aguda del SNC)

INCIDENCIA• De acuerdo con WHO ocurren cerca de 5

MM

muertes neonatales c/año

• 98% Países en desarrollo

• Principales causas: Infecciones prematuridad y asfixia

• Las Infecciones neonatales ocupan 1.6 MM

• Mortalidad neonatal en PD oscila 34/1000 NV.Archives of Desease in Childhood Fetal and Neonatal edition 2005:Neonatal

sepsis

INCIDENCIA

• Sur América y el Caribe: 3.5 – 8.9 por 1000/NV

• EU: 1.5 – 3.5por 1000/NV aparición temprana

> 6por 1000/NV en la de aparición tardía

INCIDENCIA

• La sepsis temprana:

Puede afectar 19/ 1000 RN < 1000grs.

• La sepsis Tardía:

Afecta 2- 5% de todos los RN hospitalizados

15% ingresados en UCIN > 48/hDr.Isaac Taveras

INCIDENCIA:

• PREMATUROS:

Los menores de 29 sem. 25-50% sepsis nosocomial (SN)

Los menores 25 sem. 50-80% (SN)

• MORTALIDAD:

Pueden ser tan altas como 30-50%

Dr.Isaac Taveras

Sepsis del RN

Incidencia:• En el RN se da con frecuencia de 1/2000nv• En RNP es 10 veces más frecuente (1/200)• En RNP <1000g es 200 veces más frecuente

que en el de término (1/10)• Países subdesarrollados 21/1000nv• 30% hacen meningitis• 3-15 son mortinatos• 20-75% de letalidad

DEFINICION• DEFINICION DE

ACUERDO AL TIEMPO DE APARICION:

De inicio temprano

De inicio Tardío

Factores predisponentes de sepsis del RN

A. Neonatales

• Prematuridad

• BPN

• Asfixia

• Acidosis

• Sexo Masculino

Factores predisponentes de sepsis del RN

B. Maternos

• Estado Socioeconómico: pobreza causa RNP, BPN, EBPN

• Coito realizado en las dos últimas semanas antes del parto.

• Dispositivos internos para monitoreo• Trabajo de Parto Prematuro• Bacteremia o septicemia materna

B. Mater...

• IVU; Infección cervical o vaginosis: predisponen a las infecciones neonatales, por mecanismos que provocan TP prematuro, RPM, corioamnionitis e infección fetal

• Fiebre materna en ausencia de foco

• ITS

• Pobre o ausente lactancia materna

Factores predisponentes de sepsis del RN

C. Ambientales

• Parto sucio e inseguro, equipos y soluciones contaminados, hacinamiento

• Contaminación accidental que altera los mecanismos de defensa de la piel y mucosas por el uso de catéteres, sondas, TET, venopunciones, resucitación vigorosa.

• Uso de ventiladores y humedificadores que favorecen la proliferación de gérmenes acuáticos (Pseud, Serratia, Flavobacterium)

Factores predisponentes de sepsis del RN

•El feto y/o RN puede entrar en contacto con gérmenes patógenos antes, durante o después del nacimiento. •Al producirse la infección intrauterina, los gérmenes pueden alcanzar la cavidad amniótica y al feto por diferente vías:

1. Vía ascendente, gérmenes del canal vaginal y cérvix, es la mas frecuente.2. Por vía hematógena, diseminándose a través de la placenta (transplacentaria).3.Vía retrógrada de la cavidad peritoneal, a través de las trompas de Falopio.4.Contaminación accidental al realizar procedimientos invasivos, amniocentesis, toma de muestras de sangre del cordón, toma de biopsias de vellosidades coriónicas, etc.

La vía ascendente se clasifica en diferentes estadios con relación a localización y colonización de los gérmenes patógenos y son:

•Estadio I: Hay sobrecrecimiento de la flora normal o presencia de patógenos en la vagina o cervix ( Vaginosis bacteriana).

•Estadio II: los microorganismos alcanzan la cavidad intrauterina y se localizan en la decidua (deciduítis y corionitis por contigüidad).

•Estadio III: Cuando los gérmenes alcanzan la cavidad amniótica, los vasos fetales provocando la infección intraamniótica (Corioamnionitis).

•Estadio IV: cuando se produce la infección fetal, al acceder los microorganismos por diferentes vías: respiratoria (neumonía congénita), oídos, conjuntivas, ombligo, desde cualquiera de estos puntos pueden llegar a la circulación fetal provocando bacteriemia y sepsis.

Al momento del nacimiento y en el período neonatal inmediato, el RN es colonizado por distintos tipos de organismos que incluyen:

• Bacterias aeróbicas y anaeróbicas.• Virus.• Hongos y • Protozoos para establecer su flora normal.

Los RN pueden adquirir gérmenes después del nacimiento

•Del medio ambiente intrahospitalario (infecciones nosocomiales) o•De su hogar (infecciones de la comunidad)

GERMENES CAUSALES

02468

1012

klebs

iella

E.Coll

i

Pseud

omon

a

Salmon

ela

Serie1

PAISES EN DESARROLLO

GERMENES

GRAM

NEGATIVOS

SON LOS MAS COMUNES

Dr.Isaac Taveras

GERMENES CAUSALES

• PAISES EN DESARROLLO

GRAM

POSITIVOS

0

2

4

6

8

10

12

1

EstafilococoAureus

Est. Coagulasanegativo

EstreptococoNeumoniae

EstreptococoPiogene

Dr.Isaac Taveras

s

GERMENES CAUSALES

• PAISES DESARROLLADOS

• Sepsis temprana:

SGB

E. Coli

• Sepsis tardía:

Estafilococo coagulasa negativo

SGB

Estafilococo AureusDr.Isaac Taveras

BACTERIA

FOCO INFECCIOSO BACTERIEMIA Evidencia clínica deinfección más

* Hiper/hipotermia* Taquicardia* Taquipnea* Leucograma alterado

Síndrome de Sepsis más

* Hipotensión o llenadocapilar lento que responderápidamente a líquidos IVy/o intervenciones farmaco-lógicas.

Alguna combinación de:

* CID* SDRA* Falla renal aguda* Insufic. hepática aguda* Disfunción aguda de SNC

Sepsis más por lo menosuno de los siguientes:

* Cambios mentales agudos* Hipoxemia* Lactato plasma > 1mml* Oliguria

Síndrome de Sepsis más

Hipotensión o llenado capilarlento que dura más de 1 horaa pesar de líquidos IV, interven-ciones farmacológicas y requieredrogas vasopresoras.

SEPSIS

SINDROME DESEPSIS

SHOCK SEPTICOTEMPRANO

SHOCK SEPTICOREFRACTARIO

SINDROME DE DISFUNCIONMULTIORGANICA

MUERTE

Estacionamiento o pérdida anormal de peso

Rechazo del alimento

Fiebre, hipotermia o distermia

Niño que no va bien

Hepatoesplenomegalia creciente

SIGNOS CLINICOS DE SOSPECHA DE INFECCION

Hipotonía Palidez

Convulsiones Cianosis

Vómitos, diarrea o distensión abdominal

Distrés respiratorio

Ictericia iniciada o recrudencida después del 5 días.

SEPSIS NEONATAL

Laboratorio y gabinete:  Realizar Biometría Hemática Completa entre

8-12 horas de vida. Los parámetros que más utilidad han demostrado tener son:

 Leucocitos totales: < 5000 ó >

20,000/mm3 tiene una especificad del 50% Número total de polimorfonucleares < de 4,000/mm3; sobre todo en las primeras horas de vida.

Neutropenia absoluta < 1,500 x mm3, Inmaduros (bandas) >500.Relación B/N >0.20 en los primeros diez

días de vida y > 0.16 en las siguientes dos semanas.

Plaquetas < 100.000/mm3

El estándar de oro es el aislamiento del germen en el cult ivo del l íquido cefalorraquídeo, Frot is y Gram de LCR.

  Los hallazgos del LCR más frecuentes son: 

Glóbulos blancos elevados > de 20 x mm3 con predominio de polimorfo nucleares;

Concentración de Proteínas:> de 150 mg/dl en los primeros 10 días.> de 120 mg/dl hasta los 20 y> de 100 en los siguientes)Glucosa > de 50% en relación con la

Glucemia o < de 40mg/dl, PH < 7.30

SEPSIS NEONATALTEMPRANA

< 3 días VEURPM > 18 horas o riesgo

alto por IVU y/o Cervicovaginitis activa.

Corioamnionitis 

TARDIA≥3 VEU

o riesgo alto(Maniobras invasivas)

UCIN- Paciente con Vent i lador

(Cefotaxime + Amikacina)- Paciente s in Vent i lador

(Penicilina + Amikacina)

UCINCefotaxime + AmikacinaVALORACIÓN CLÍNICA Y

PARACLÍNICA A LAS 48 HORAS  

DETERIORO RealizarGasometría, Perfil

metabólico, renal y hepático, tiempo de coagulación, Rx

de tórax

Cambiar a ceftazidime

CompletarEsquema a 10 días

MEJORIA

TORCHInmunología

+ Datos clínicos Chlamydia y Ureaplasma:

Mala evoluciónClínica y diagnostico

Positivo

Levaduras:Mala evolución

Clínica y EGO conLevaduras (sonda o versical)Alteraciones de laboratorio

Focos sépticos yAgente microbiano

IniciarTratamientoespecifico Iniciar

EritromicinaIniciar

Anfotericina B

ConRecuperaciónMicrobiológica

Sin RecuperaciónMicrobiológica

Cambio a esquema antibiótico especifico

Ceftazidime

C. Inter. y/o mínimo

Penicilina + Gentamicina

C. Inter. y/o MínimoOxacilina +Amikacina

MEJORIA

RevaloraciónCada 72 horas

OBSERVACIONES:1.- Tomar BHC Y HEMOCULTIVO antes de iniciar antibiót icos.2.- Primer BHC CONTROL es en las primeras 48 horas.3.- Los CULTIVOS deben revisarse cada 48 – 72 horas en LIBRO DE LABORATORIO

INICIAR BUSQUEDA DE:

VALORACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA

A LAS 72 HORAS

DETERIORO

Sin datos anormales en casos de Sospecha de alto riesgo

Completar esquema5 días

Real izarGasometría,Perf i l

Metabólico, renal, hepat ico,Tiempos de coagulación,

Rx de Tórax

Profilaxis antibiótica intraparto Madre con signos y síntomas de corioamnioitis

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SEPSIS NEONATAL

Edad gestacional < 35 SG

Biometría Hemática Completa

Normal Alterada

Control en 8 horasAlta

AlteradaNormal

Evaluación diagnóstica completa, tratamiento empírico

T0 > 38.5

Evaluación Diagnóstica completaTratamiento empírico

Evaluación limitada, observación 48 hrs. si se sospecha de sepsis Evaluación diagnóstica completa y tratamiento empírico

Algoritmo manejo neonatal

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y/O RPM > 18 HORAS

si

no

nosi

si

no

Madre con profilaxis antibiótica

• Evaluación diagnóstica completa: BHC, Hemocultivo y radiografía de tórax si hay signos respiratorios.

• Cuando hay signos de sepsis debe de realizarse una punción lumbar. (Previa valoración medica)

• Evaluación limitada: BHC, plaquetas

• La duración del tratamiento varia según los resultados del hemocultivo las observaciones del LCR, si se obtiene, y la evolución clínica del recién nacido. Si los estudios de laboratorio y el curso clínico no indican infección bacteriana, el tratamiento puede durar solo 48 hrs

• Tratamiento Antibiótico de inicio• - Signos y síntomas de sepsis

• - Leucopenia < 6,000• - Sepsis materna y madre con

antibióticos

• - RPM > 48 hrs. Infección materna y / o factores riesgo perinatales asociados (Dos criterios mayores o dos menores y un mayor)

• RPM 18 – 48 hrs. y factores de riesgo para infección

Factores de riesgo para sepsis y meningitis neonatal:

Factores de riesgo mayores

Ruptura prematura o prolongada de membranas > de 24 hrs.

Fiebre materna intraparto >38º C.Corioamnioitis (T materna > 38oC, FCF

> 160 latidos por minuto ; sostenida, dolor uterino, taquicardia materna, secreción vaginal fétida, GB > 20,000).

Frecuencia cardiaca fetal sostenida > 160 latidos por minuto.

Factores de riesgo menores

  Ruptura prematura (antes del TP) ó

prolongada (con TP activo) de membranas (> de 12 hrs.). 

Fiebre materna intraparto > 37.5ºC).Glóbulos blancos maternos >

15,000/mm3.Apgar bajo (< 5 al 1 minuto, < 7 al 5

minuto).Peso al nacer < 1,500g., RN pretérmino

< 37 semanas.Loquios fétidos.Colonización materna por estreptococo

del grupo B.

Cuidados antenatales

• Promoción de temprana y exclusiva lactancia materna

• Educación de la mujer sobre higiene, del parto institucional, autocuidados,Cuidado Prenatal adecuado, reconocer factores de riesgo de infección.

• Intervenciones dirigidas a disminuir el BPN y la PREMATURIDAD

INTERVENCIONES PARA DISMINUIR LA INTERVENCIONES PARA DISMINUIR LA INFECCIÓN NEONATALINFECCIÓN NEONATAL

Cuidados anten...• Dx y Tx de Infecciones maternas, ITS, IVU, Vaginosis, Tb.• Inmunización tetánica

Medidas en el trabajo de parto y nacimiento• Prevenir trabajo de parto prolongado (parto

grama)• Manejo adecuado de complicaciones: fiebre,

RPM

Intervenciones para disminuir la infección Intervenciones para disminuir la infección neonatalneonatal

Nacimiento limpio

Cumplimiento de normas de higiene y área restringida: manos limpias, perineo limpio, solo el personal necesario, guantes estériles.

Cumplimiento estricto de norma de higiene y limpieza de sala, equipos y área donde se atiende el parto y al recién nacido.

• Nada que no esté limpio se introduce en la vagina

Intervenciones para disminuir la infección Intervenciones para disminuir la infección neonatalneonatal

Nacimiento limp...

Prevenir las infecciones, incluyendo el cuidado de los ojos y del cordón umbilical

• Adecuada esterilización de equipos utilizados en el soporte vital del recién nacido.

• Facilitar el amamantamiento inmediato y apego precoz

Intervenciones para disminuir la infección Intervenciones para disminuir la infección neonatalneonatal

TRATAMIENTO

• ANTIBIOTERAPIA Ampicilina+ Aminoglusocido Penicilina + Aminoglucoido Cefalosporina 3era generación +Amino. Cefalosporina 4ta generación Vancomicina Clindamicina / Metronidazol .Otros.• Soporte vital avanzado• Med. Vasoactivas

TRATAMIENTO

• TERAPIAS INMUNOLOGICAS

Anticuerpos monoclonales contra Endotoxina

• Bloqueo de las Citocinas

*Pentoxifilina. Inhibe FNT –alfa

↓Riesgo de sepsis-Tardia en prematuros *AM contra IL-6

Tratamientos• Antiinflamatorios/ esteroides

• Inmunoglobulinas

Profilácticamente ↓ Sepsis 6% (Costo beneficio)

Su uso terapéutico en Sepsis- Temprana ↓ mortalidad

Tratamiento

• Factores estimulantes de colonia y transfusiones de granulocitos:

Su uso profiláctico en 3 estudios y

Terapéutico para P/B Sepsis en otros 7 no mostró ↓ Mortalidad

Indicación en Neutropenia < 1000 RAN

TRATAMIENTO

• Hemofiltración Plasmaferesis y Exanguineotransfusión

• L- Arginina

• Antioxidantes

• Inhibidores de la proteasa