semiología del aparato locomotor final
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Semiología del Aparato Locomotor
PRIMERA PARTE
DR ALDO LOPEZ TICONA2012
¿qué estructuras componen el aparato locomotor y debemos valorar? • 1.- Huesos• 2.- Ligamentos• 3.- Tendones • 4.- Músculos• 5.- Articulaciones
Otras estructuras de interés:
fascias, cápsula articular y
sinovial, bolsas serosas, piel,
nervios…
Anatomía articulación sinovial
Huesos adyacent
esCartílag
o articula
r
Cápsula Articula
r
Tejido sinovial
Líquido Sinovial
Tejido sinovialCélulas
sinoviales
Vasos linfáticos
Vasos sanguíne
os
Tejido nervioso
• Lubricación • Provisión de nutrientes• Remoción residuos
Funciones:
Cartílago Articular
Avascular y aneural
Células, colágena y
proteoglucanos
Soportar peso
Absorber impactos
Tendones, ligamentos y
Bursas
Bursas: Sacos con líquido situadas
entre dos tejidos que se deslizan
(ligamentos, huesos, músculos).
Tendones: Bandas de tejido conectivo (colágeno), unen
músculos a hueso.
Ligamentos: bandas de tejido conectivo duro y
elástico que rodean las articulaciones y
unen los huesos entre sí.
INTERROGATORIO
Filiación
Edad
RazaReligiónNacionalidad
Sexo
Dolor Alteración de la armonía somática.
DeformaciónAlteración de la movilidadPercepción de ruidos
Perdida de la fuerza
Enfermedad actual
Antecedentes hereditarios
Antecedentes personales
Lugar de residenciaTrabajo
Alimentación
Deportes
Enfermedades anteriores
Exostosis múltipleAcondroplasiaOsteogénesis imperfectaLuxación congénita de cadera
Médicos: Traumatismos, cirugías, enfermedades crónicas, deformidades
EXAMEN FÍSICO
EX FÍSICO DEL APARATO LOCOMOTOR
EX FÍSICO GENERAL
EX FÍSICO PARA CADA SISTEMA O APARATO
Clasificación de Enfermedades
I. DOLOR ESPALDA
(CERVICALGIA, DORSALGIA, LUMBAGIA)
II. OSTEOARTROSI
S
III. REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS
IV. ENFERMEDADES
OSEAS
V. ARTRITIS INFLAMATORIAS
CRONICAS
VI. ARTRITIS INFLAMATORIA
S AGUDAS
VII. ENFERMEDADE
S DEL TEJ. CONECTIVO
síntomas y signos
Dolor.
Rigidez.
Tumefacción.
Debilidad.
Impotencia funcional
Fatiga.
ALICIE
¿cómo es su dolor?
¿dónde le duele?
¿se va hacia algún sitio?
¿desde cuando le duele?
¿le ha dolido en otras ocasiones?
¿cuánto le ha durado?
¿se inició en forma paulatina o repentina?
¿relaciona el inicio con algún hecho concreto?
¿en qué momento del día tiene más dolor?
¿qué cambios en su vida cotidiana se relacionan con el dolor?
¿se asocia el dolor con otras manifestaciones?
¿qué tratamientos ha realizado?
Clasificación.
*Agudo. Si tiene
menos de 6 semanas de evolución.
*Crónico. Si lleva más
de ese lapso.
El dolo
r superficial
El dolo
r profundo
Dolor
localizad
o
Dolor
referido.
•Originado en la estimulación de receptores somáticos y/o viscerales (esclerotomas).•Es lento, difuso, se localiza en forma metamérica y se acompaña de sensibilidad superficial y rigidez muscular y fenómenos autonómicos vagales. No presenta parestesias.
•Los esclerotomas no siguen los patrones correspondientes a los dermatomas en miembros, aproximándose a ellos en el tronco.
Dolor irradiado.
Se produce por compresión o irritación de la fibra nerviosa periférica somática (radicular, plexual o periférica).
Es rápido, preciso, circunscrito al dermatoma del nervio periférico, acompañado de fenómenos autosómicos simpáticos y parestesias.
La descripción de la irradiación identifica la raíz nerviosa afectada.
La irradiación del dolor puede ser:
-dermatómica, que corresponde al trayecto de un
nervio, es sugerente de compresión
radicular y se acompaña de otros
trastornos neurológicos como
hipoestesia, disestesias,
hiporreflexia y pérdida de fuerzas.
-esclerotómica, esta irradiación es
más difusa, no sigue el trayecto de
un nervio y no tiene elementos
radiculares asociados.
Dolor de origen articular:
En este tipo de dolor tanto los movimientos
activos (que el paciente realiza) como los
movimientos pasivos (ejecutados con ayuda
del examinador) se alteran o limitan.
En cambio, en el dolor proveniente de bursas y tendones adyacentes a la articulación, la movilidad
activa puede estar limitada, pero la movilidad pasiva se
mantiene relativamente indemne y, a la palpación, se encuentran puntos dolorosos
(puntos gatillo), que corresponden a estas
estructuras.
Otros síntomas que acompañan al dolor
son
La rigidez puede ser :
-corta (menos de 30 minutos)
-larga (mayor de 45 minutos).
En la Artritis Reumatoide la rigidez matinal es
considerada un criterio diagnóstico cuando
sobrepasa los 45 minutos y, en la enfermedad
activa severa puede ser mayor de 3 o 4 hrs. y ser tan invalidante como la
artritis misma.
INFLAMACION
Hinchazón (tumefacción)
Calor
Eritema (rubor)
Hipersensibilidad (dolor)
Pérdida funcional.
Terminología:
-Algia sólo implica la presencia de dolor
-Sufijo itis se utiliza cuando existe inflamación agregada.
- Artralgia: dolor articular sin evidencias inflamatorias.
- Artritis: dolor articular acompañado de inflamación, ya sea relatada por el paciente o comprobada por examen físico.
- Mialgia: dolor muscular.
- Miositis: dolor más inflamación.
- Polialgias: dolores difusos o no bien definidos.
Según el número de articulaciones
afectadas las artritis se
clasifican en:
*Monoartritis (una sola
articulación)
*Oligoartritis (más de una y
menos de cinco)
*Poliartritis (más de cinco).
A su vez estas pueden ser:
-Agudas (si tienen menos de
6 semanas de evolución)
-Crónicas.
SINTOMAS O SIGNOS.
Fiebre.
Disminución ponderal.
Fatiga.
Cefalea.
Alopecía.
Exantema.
Fotosensibilidad.
Nódulos.
Fen. de Raynaud
Xeroftalmía.
Xerostomía.
Inflamación ocular.
Trastornos visuales.
Mucositis.
Serositis.
Carditis.
Nefritis.
Colitis.
Uretritis.
SINTOMAS O SIGNOS.
Artralgias/artritis.
Mialgias/miositis.
Anemia.
Leucopenia.
Anticuerpos autoinmunitarios.
Trastornos cognocitivos.
Convulsiones.
Neuropatías.
Obito fetal.
Trombosis.
EXAMEN FISICO. -inspección -palpación
-exploración de
estabilidad
-rango de movimiento
articular activo y pasivo
-función de las
articulaciones.
Articulaciones que deben incluirse en la cuenta
articular.
ARTICULACIONES PERIFERICAS
MANO PIE
Interfalángica distal (IFD) Interfalángica
Interfalángica proximal (IFP) Metatarsofalángica
Metacarpfalángica (MCP) Astragalocalcánea
Carpometacarpiana del pulgar (CMC) (subastragalina)
MUÑECA. TOBILLO
CODO. RODILLA
ARTICULACIONES AXIALES.
HOMBRO COLUMNA VERTEBRAL
Glenohumeral Cervical
Acromioclavicular Torácica
Esternoclavicular Lumbar
CADERA TEMPOROMANDI-
SACROILIACA BULAR.
Patrones de PresentaciónEdad de inicio?
Género femenino o masculino?
Agudo o Crónico ?
Articular o extraarticular ?
Intermitente, continuo ?
Distribución: mono, oligo o poliarticular ?
Simetría: Simétrico, asimétrico ?
Compromiso periférico, axial, mixto ?
Inflamatorio, no inflamatorio ?
Compromiso sistémico ?
Patrones de Presentación
• Artritis Reumatoide: Edad 35-50 años, Mujer : Hombre 3:1, crónica, poliarticular, sumativa, simétrica, inflamatoria, rigidez matutina, sistémica, compromiso periférico y axial.
• Osteoartrosis: Ancianos (60 años), obesidad, más mujeres, crónica, poliarticular, IFP – rodillas, simétrica, no inflamatoria (dolor mecánico), crépitos gruesos
• Artritis Reactiva: Hombres jóvenes (20-40 años), aguda, oligoarticular, predominio miembro inferiores, asimétrica, inflamatoria,, antecedentes de diarrea o uretritis.
• Artritis infecciosa bacteriana: Cualquier edad o género, inmunosupresión (?), aguda, monoarticular, inflamatoria, sistémica (malestar, fiebre, escalofrío).
Patrones de Presentación
• Artritis Soriásica: 25-50 años, oligoarticular, asimétrica, crónica, soriasis en piel, tendencia familiar
• Gota: Hombres jóvenes, aguda, monoarticular, MMII (1ra. MCF), inflamatoria, no sistémica, intermitente.
• Fibromialgia: Mujeres (10:1), 20 – 40 años, crónica, extraarticular, simétrica, no inflamatoria, alteraciones del sueño, depresión, estrés crónico.
• Tendinitis, Bursitis: Mujeres edad media, aguda, asimétrica, extraarticular, no sistémica
• Síndrome del túnel carpiano: Mujeres (50 años), antecedentes laborales, crónico, acroparestesias nocturnas, no sistémica (primario).
Semiología de enfermedades
comunes
Osteoartrosis
Reumatismo de tejidos blandos• Fibromialgia• Síndrome del Túnel carpiano• Tendinitis codo• Tendinitis pulgar• Tendinitis hombro
Dolor lumbar
Artritis Reumatoide
Osteoartritis
Perdida progresiva
del cartílago
articular y cambios
reactivos en tejidos
Alteraciones biomecánica
s y bioquímicas
Forma más común de
artritis
Mayores de 30 años: 3 - 6% de OA.
Entre 45-64 : 30%.
Mayores de 65: 68%.
Causa más común de reemplazo articular
FRICCION ANORMAL+
CARTILAGO NORMAL
CARTILAGO ANORMAL+
FRICCION NORMAL
SOBREUSO ARTICULAROBESIDAD
TRAUMATISMO
E. ENDOCRINASE. METABOLICASE. INFLAMATORIAS
RUPTURA RED COLAGENO
AUMENTO H2O
AGREGACION PG
LESION CELULAR
LIBERACION ENZIMAS
DESTRUCCION COLAGENO
DEGENERACION CARTILAGO
Factores de RiesgoEdad: Después de los
75 años cambios radiológicos en 80%
de las personas
Obesidad: Mujeres obesas riesgo de O.A.
de rodillas 4 veces mayor.
Genero: mujeres tienen un riesgo 2 veces mayor que los
hombres (74%)
Traumatismo – ejercicio: mayor
riesgo en actividades de alto impacto o alta
intensidad.
Compromiso simétrico, IFD, IFP.Nódulos de Heberden y Bouchard. Rodillas: Genu varo y crépitos
Semiología de Osteoartritis
Hallazgos SemiológicosEnfermedad articular, curso lento, progresivo
Dolor con el uso de la articulación afectada
Deformidad en varo de rodillas, crépitos gruesos
SINDROME DEL TUNEL
CARPIANO
Neuropatía por atrapamiento más frecuente (Nervio Mediano)
Dolor/parestesias palmas, dedos
Primera causa de dolor de manos en mujeres de edad media
Causas
• Idiopatico en 50%• Secundario (A.R.,Traumas,
hipotiroidismo, diabetes, gestación, ocupaciones)
Diagnóstico del S.T.C.
Parestesias mano,
predominio nocturno
Signo de Tinel
Signo de Phalen
Debilidad oponente del
pulgar, atrofia.
EMG - Velocidad de conducción
nerviosa
Tendinitis del manguito Rotador
El dolor de hombro es extremadamente frecuente
La tendinitis del manguito es la causa más frecuente de hombro doloroso
El hallazgo clave es el dolor con los movimientos
Sucesivos microtraumas favorecen la reducción de la perfusión
Puede ser diagnosticado solo con la H.C.
Tendinitis del Manguito
Rotador
Usualmente gradual
Dolor con movimientos y en las nochesPuede coexistir con bursitis subdeltoideaLa abducción esta limitada (activa/pasiva)
Complicaciones:• S. Pinzamiento• Tendinitis calcificada• Ruptura manguito
Tendinitis bicipital
Dolor región anterior del hombro dominante
Empeora con los movimientos activos
Sensibilidad en el canal bicipital a la palpación
Maniobra de Yergason: Supinación del antebrazo contra resistencia
TENDINITIS CODO
Codo de “tenista”
Epicondilitis externa
Codo de “golfista”
Epicondilitis interna
Epicondilitis lateral. “Codo del
tenista”
Causa más frecuente de dolor en el codo.
Tercera o cuarta década. Unilateral.
Curso clínico autolimitado
Epicondilitis lateral
Dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo; puede haber una ligera tumefacción y aumento del calor
Se mantiene gama de movimientos
Maniobra de extensión contra resistencia
Test de extensión contra resistencia
Tendinitis del pulgar (deQuervain)
Inflamación de tendones del abductor largo y el extensor corto del pulgar
Más frecuente en mujeres, 40 y 50 años. Los traumas repetitivos en la mano
Clínica: Dolor borde radial de la muñeca, agravado con los movimientos
Diagnóstico: Dolor a la palpación.
BURSITIS OLECRANON
Dolor de espalda. Lumbalgia
Segunda enfermedad más frecuente después del resfrío común
70-80% de personas lo presentan
Quinta causa más común de consulta
El origen del lumbago es “mecánico” en el 90% de los casos y el prónostico es bueno en la gran mayoría.• Agudo: el 50% de los casos mejora en 1 semana; el 90% en 8 semanas
• <5% de los casos de lumbago agudo progresa hasta dolor lumbar crónico
Clasificación
Dolor lumbar inespecífico
(90%)
Dolor lumbar
con radiculopatía (7-9%)
Dolor lumbar
con patología seria (2-
3%)
Lumbalgia mecánica
o Lesiones en los músculos, ligamentos, huesos, discos intervertebrales
o Por lo general se resuelven espontáneamente
Las causas no mecánicas son poco comunes
o Infección espinal (bacterias, TBC)o Fractura por osteoporosiso Cáncero Dolor visceral referidoo Espondiloartropatía inflamatoriao Hernia del disco intervertebral
Señales de alerta
Antecedentes de cáncer, abuso de drogas, infecciones en piel, trauma, uso de esteroides
Fiebre, escalofrío, pérdida de peso
Dolor intratable, nocturno o en incremento
No hay mejora en 4 a 6 semanas
Rigidez matinal en la espalda con aparición del dolor antes de los 40 años
Déficit neurológico (paresias, anestesia en silla de montar, pérdida control de esfínteres)
Pruebas de laboratorio o imágenes • Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia • Alteraciones imagenológicas
Diagnóstico diferencial de monoartritis según su
presentación.
Monoartritis Frecuentes Menos frecuentes
Aguda Artritis bacterianaGota (CPPD)EspodiloartropatíasEnfermedad de ReiterArtritis psoriásicaEnfermedad intestinal inflamatoriaAr juvenilHemartrosTraumatismoTratamiento anticoagulante
LeucemiaArtritis reumatoideArtritis sarcoideHemartrosCoagulopatíaDiálisisOsteocondromatosisPVNS
Crónica OsteoartritisEspondiloartropatíasEnfermedad de Lyme (recurrente)
Artritis fúngicaArtritis tuberculosaArtritis bacterianaAR monoarticularEDDPCArtritis sarcoidePVNSOsteocondromatosis
MONOARTRITIS AGUDA AFEBRIL
H e m a rtros M ecá n ico
M on o ar tri t is p or c ris ta les
S i
P P D , se ro lo g ía lu é ticaF R , A S LO
P a rá s ito s cue rpo ex tra ño
N O
¿ C ris ta le s?
In flam ator io
S i N O
¿ L íq u id o s in o v ia l
A r tro ce n te s is
H is to r ia C lín icaE xa m e n Fís ico
Monoartritis aguda.artritis
infecciosa:
Comienzo brusco
Respuesta inflamatoria
marcada.
Importante diagnóstico precoz de afección
bacteriana.
Prevenir el daño articular o la
sepsis sistémica.
CLASIFICACIÓN DE POLIARTRITIS
L E SE S PP A NE tc .
C o n m an ife sta cio n es s is té m icas
A RG O T A
M ig ra to r ia
P rox im a lA R
D is ta lO A
S im é tr ica
P rox im a lE A
A P s
A P s
A s im étr ica
A d itiva
S in m an ifes tac io ne s s isté m icas
P O LIA R T R IT IS
Artritis ReumatoideEnfermedad inflamatoria
crónica, multisistémica,
etiología desconocida, naturaleza
autoinmune
Afecta el 0.5 – 2 % de la población
Órgano blanco la membrana
sinovial, con sinovitis
simétrica, erosiva
Curso clínico fluctuante que
puede progresar a deformidad e
incapacidad
Importante impacto social y
económico
Manifestaciones Clínicas
Poliartritis simétrica grandes – pequeñas articulaciones (Dolor, tumefacción, rigidez)
Nódulos reumatoides (20 – 30 %)
Sequedad de la piel y de las mucosas
Anemia crónica
Pleuritis, vasculitis
Poliartritis simetrica
Nódulos reumatoides
Escleromalasia Vasculitis
Hemartrosis
se define como aspiración de líquido sinovial hemático.
Traumatismo. Generalmente se asocia con historia relevante de daño. Si se encuentra una capa de grasa (de la médula
ósea) por encima del líquido hemático implica una fractura intraarticular, incluso con Rx (-).
Desgarro interno. Los desgarros de menisco que implican porciones avasculares del fibrocartílago de la rodilla pueden
no ser hemáticos pero pueden causar un bloqueo intermitente
Hemartrosis no traumatica :
puede aparecer con anticoagulación, tras diálisis o neoplasias benignas tales como sinovitis villonodular pigmentada, osteocondromatosis sinovial, o el
hemangioma de la sinovial.
El diagnóstico se confirma con:
Biopsia sinovial
Artroscopía
Resonancia magnética.
HIDRARTROSIS
Acumulación de serosidad en una cavidad articular a causa de un traumatismo, una lesión de la sinovial o alguna enfermedad infecciosa como la tuberculosis o la sífilis.
Las consecuencias son una limitación de la movilidad, fluctuación de la
articulación y un dolor más o menos intenso.
El tratamiento pasa por inmovilizar la articulación afectada.
En resumen, el análisis en
profundidad de los elementos de la anamnesis y un examen físico
completo y acucioso constituyen los
pilares fundamentales de
un diagnóstico correcto.
Los exámenes de laboratorio no sustituyen este
proceso y pueden llevar a errores y pérdida de tiempo para el diagnóstico y manejo, son útiles como complemento
en el estudio del paciente.
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