seminario pruebas de coagulacion

Pruebas de coagulación

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente 2do añoMedicina Interna UNAB

•Fase Mesoblástica

•Fase Hepática

•Fase Mieloide

ONTOGÉNESIS

ERITROPOYETINA

HEMOSTASIA

Discrasias sanguíneas: Plaquetas

Plaquetas

• Número

• Función

• Contenido de los granulos

• Liberación de los gránulos

• Síndromes

Trombocitopenia.

ESPLENOMEGALIA DILUCIONAL.

DISMINUCIÓN DE PRODUCCIÓN.

AUMENTO DE DESTRUCCIÓN.

Aplasia.Radiación.Infección.Toxinas.Drogas.

Infiltración de la MO (tumores,

fibrosis, granulomas)

Trombopoyesis inefectiva.

Megaloblastosis.

No inmune Inmune.

Prótesis valvulares.

PTT.CID.

Vasculitis.

Autoinmune: PTI Isoinmune: neonatal,

purpura post transfusion.

Inducida por drogas.

“inappropriate performance of the test by an inexperienced

technologist, use of antiplatelet therapy, fragile skin, quantitative

or qualitative platelet disorders, or a bleeding disorder

such as von Willebrand disease”

Test de agregabilidad plaquetaria

Contenido gránulos

1.Mepacrina

2.Nucleótidos

Liberación gránulos

1.ATP

2.Serotonina

Discrasias sanguíneas: Factores de coagulación

PTT

• Factores de la vía intrínseca: Factor XII, Prekalicreina, Kininogeno de alto peso molecular, Factores IX,XI y VIII.

• Factores de la vía común: X,V y II.

• Factores evaluados pueden disminuir en grado variable antes de ser detectados por alteración de PTT: Factor VIII (35%-45%) Factor XII(10%-15%) Factor VII (35%40%)

PT

• Factor de la vía extrínseca: Factor VII.

• Factores de la vía común: Factores X,V y II.

• También sirve para evaluar terapia con Warfarina.

• INR: Estandarización internacional del PT para pacientes quienes reciben Warfarina.

• ISI: International sensitive Índex: Respuesta de la tromboplastina a la reducción de factores vitamina K dependientes.

Artefactos?

• Hematocrito• Concentración

anticoagulante• Ayuno • Tiempo de la

recolección

Pasos

1. Artefacto?

2. Anticoagulantes?

3. Enfermedad sistémica?

4. Test adicionales?

5. TPT corregido?

PTT prolongado PT normal

PT Prolongado PTT normal

PT y PTT Prolongados

Asociados a sangradoDéficit Factor VIII,IX y XI; Acs Factor VIII y Factor IX absorbido por amiloide

Deficiencia de factor VII (raro)

Condiciones medicasAnticoagulantes, CID, enfermedad hepática, Déficit de vitamina Trasfusión masiva, Acs contra factor V

No asociados a sangradoFactor XII;Prekalicreina,Kininogeno HMW, anticoagulante lupico

Leves defectos en factores X,V,II y disfibrinogenemias

Deficiencias en la vía común (raras)Factor X,V, II y disfibrinogenemias.

Deficiencia de único factorExamen de inhibidor especifico

Deficiencia de único factorExamen de inhibidor especifico

Deficiencia de único factorExamen de inhibidor especifico

Deficiencia de múltiples factoresPan inhibidores

Deficiencia de múltiples factoresPan inhibidores

PTT prolongado, PT normal o prolongado y no sangrado

PTT y PT normales con sangrado

PTT PROLONGADODeficiencia de factor XIIDeficiencia de PrekalicreinaDeficiencia de Kininogeno HMWAnticoagulante lupico

Deficiencia de factor XIII o inhibidor.Deficiencia o defecto de alfa-2 antiplasmina.Deficiencia del inhibidor del activador del plasminogeno tisular.Defecto de la alfa-1-antitripsina de Pittsburgh.

PTT Y PT PROLONGADOSDisfibrinogenemia con defecto de la liberación del fibrinopeptido B.Anticoagulante lupico.

Peculiaridades clínicas

PACIENTES SANGRANDO

Trombosis:Factores de coagulación

Factores generales procoagulantes

Obesidad

Inactividad física

Embarazo

Anticoncepción hormonal

Malignidad

Post quirúrgico

Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.

Factores de riesgo TVP

Estados procoagulantes hereditarios

Defecto Incidencia Porcentaje de pacientes

con estado procoagulante

1. Factor V Leiden 5-10% 20-60%

2. Mutación del Gen de Protrombina 2-4% 6-8%

3. Homocisteinemia -- 10%

4. Deficiencia Proteína C 1:200 <5%

5. Deficiencia Proteína S -- <5%

6. Deficiencia Antitrombina 1:2-5,000 <1%

7. Disfibrinogenemia Desconocido ~1-2%

8. Lipoproteinas elevadas

Factores de riesgo TVP

Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.

Estados procoagulantes adquiridos

Defecto

1. Sindrome de Ac Antifosfolípidos

2. Coagulación intravascular diseminada

3. Trombocitopenia inducida por heparinas y Síndrome trombótico

4. Enfermedad intestinal inflamatoria

5. Desordenes mieloproliferativos

6. Síndrome nefrótico

7. Hemoglobinuria paroxística nocturna

Factores de riesgo TVP

Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.

ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA

Paciente con Trombosis Venosa

Exámen físico e historia clínica completa

1. Considerar si el pacientepresenta alguno de los

Siguientes criterios:Meno a 50ª

Trombosis recurrenteTrombosis en sitios inusualesHistoria familiar de trombosis

Trombosis idiopática

2. Considerar factores de riesgoTransicionales o medioambientales:

Trauma, cirugía, POP, embarazo,Inmovilización, anticonceptivos

3. Si es positivo sólo 2

No másbúsquedas

Si está presente 1 ,ó + 2

Estudiar trombofilia

Condiciones adquiridas adicionales

Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39

Coagulación global: PT, PTTa, TT, Fibrinógeno Factor V de Leiden

Análisis DNAResistencia a la prot C activada - Factor V Leiden

Libre

Ag Antitrombina

Mutación FII G200210A

Antitrombina

Proteina C

Proteína S

Ag Proteína C

Ag Proteína S

Total

ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA

Primer paso estudios de alta probabilidad

Segundo paso estudios de alta probabilidad

Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39

+

HomocisteínaFactor VIII

Repetir 3 a 6 meses despuésdel inicial

Considerar laboratoriosde baja probabilidad

Si todos son negativos

Disfibrinogenemia Tiempo de trombinaTiempo de reptilasa

ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA

Segundo paso estudios de alta probabilidad

Primer paso estudios de alta probabilidad

ActividadAntígeno

Actividad/antígeno

Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39

Trombosis:Plaquetas

I. Clonal thrombocytosisA. Essential (primary) thrombocythemiaB. Other myeloproliferative disorders (polycythemia vera, chronic myelogenous leukemia, myeloid metaplasia, myelofibrosis)II. Familial thrombocytosisIII. Reactive (secondary) thrombocytosisA. Transient reactive processes

1. Acute blood loss2. Recovery ("rebound") from thrombocytopenia3. Acute infection, inflammation4. Response to exercise

B. Sustained processes1. Iron deficiency2. Postsplenectomy, asplenic states3. Malignancies4. Chronic inflammatory and infectious diseases (inflammatory bowel disease, temporal arteritis, tuberculosis, chronic pneumonitis)5. Response to drugs (vincristine, epinephrine, all-trans-retinoic acid, some antibiotics, cytokines and growth factors)6. Hemolytic anemia

Trombocitosis

Trombocitosis

Trombocitosis