selecciÓn de farmacos antiepilepticos(fae) dr. marco antonio diaz t. neurologia y epileptologia...

SELECCIÓN DE FARMACOS ANTIEPILEPTICOS(FAE)DR. MARCO ANTONIO DIAZ T.NEUROLOGIA Y EPILEPTOLOGIAH.UNIVERSITARIO “JOSE E. GONZALEZ”, MTY, NL.

A tratar• Generalidades• Principios básicos en la selección• Eficacia relativa (crisis parciales)• Eficacia relativa (crisis generalizadas)• Tolerabilidad• Toxicidad seria• Facilidad de uso• Co-morbilidades• Selección de FAE en mujeres• Epilepsia en el anciano• Fármacos de elección

Generalidades • La epilepsia es una enfermedad crónica que

afecta a cualquier grupo de edad, siendo más frecuente en los extremos de la edad como los son niños y adultos mayores.

• En el mundo hay aproximadamente 50 millones de personas con epilepsia.

• Los países en desarrollo tienden a tener la cifra más alta de la población del mundo en padecer esta entidad ( 90%) , siendo además de no ser manejados tres cuartas partes de esta población cuando responden hasta un 70% de los casos al manejo médico.

Generalidades

•La falta de respuesta a los primeros dos fármacos antiepilépticos(FAE), en dosis adecuadas en monoterapia secuencial, se anticipa a la refractariedad amedicamentos, y la derivación a un centro de epilepsia no debe demorarse mucho más.

Principios básicos en la selección•FAE son seleccionados en función del

tipo crisis a tratar. FAE puede serdivididos en dos grupos: las fármacos de amplio espectro y espectro reducido.

Principios básicos en la selección•Los FAE de espectro reducido suelen

ser eficaz en crisis parciales con o sin generalización secundaria, así como en las generalizadas de inicio de tipo TCG.

•Sin embargo ineficaces y pueden empeorar la ausencias o crisis mioclónicas.

Principios básicos en la selección•Los FAE de amplio

espectro muestran una buena eficacia en los tipos de crisis parciales y generalizadas, siendo muy útil en situaciones donde el tipo de crisis o el síndrome de epilepsia no ha sido bien establecida.

Principios básicos en la selección•Los pediatras y los médicos de

atención primaria prefieren los FAE de amplio espectro, en parte en adolescentes y niños por la presencia de la incidencia mayor de los síndromes generalizados en estos grupos de edad.

Principios básicos en la selección•En el proceso de selección de los FAE se

consideran varios factores , incluyendo su eficacia, la tolerabilidad, la toxicidad, la facilidad de uso(determinado por la farmacocinética y el potencial de interacción fármaco-fármaco), la presencia de comorbilidad, y el costo.

•Edad y sexo son otros datos de importancia.

Eficacia relativa (crisis parciales)•Una gran cantidad de literatura,  sugiere

que los FAE tiene una eficacia relativa bastante similar en contra de las crisis parciales.

•Con la excepción de la gabapentina y la tiagabina, que parecen ser menos potentes, el resto de los medicamentos, incluyendo los clásicos son más o menos igual de eficaces.

Eficacia relativa (crisis generalizadas)•En una reciente y gran

estudio pragmático, aleatorizado, de pacientes con nueva aparición de crisis generalizadas, el valproato resultó ser más exitoso en retener a los pacientes que la lamotrigina y el topiramato.

•Esto se debe a 2 factores: tolerabilidad y eficacia.

Tolerabilidad

Tolerabilidad

Toxicidad seria

•Reacciones idiosincrásicas graves se han observado con prácticamente todos los FAE, pero afortunadamente son poco frecuentes, con algunas notables excepciones.

Toxicidad seria

•Uso de felbamato se ha asociadocon una alta incidencia de reacciones idiosincrásicas, incluyendo anemia aplásica yinsuficiencia hepática.

•El riesgo de anemia aplásica es mayor en las mujeres, los adultos, y aquellos conuna historia de la citopenia o una reacción alérgica previa a los FAE.

Toxicidad seria• Vigabatrina, recientemente aprobado

en los Estados Unidos para el tratamiento adyuvante de crisis parciales y espasmos infantiles, se asocia con una retinopatía irreversible.

• Después de una exposición promedio de 6 a 9meses, un estrechamiento gradual y progresivo del campo visual se ha detectado,con una prevalencia del 25% al 50% en adultos y 15% a 30% en los bebés.

Toxicidad seria•El riesgo de hepatotoxicidad asociada

a valproato es de 1 en 20.000 a 100.000, perose ha encontrado ser considerablemente mayor en los niños menores de 2 años, en presenciade los problemas del desarrollo y con la politerapia.

•Cuando los 3 factores de riesgo están presentes,el riesgo de insuficiencia hepática se aproxima a 1 en 500.

Toxicidad seria

•El riesgo de síndrome Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica con el uso de carbamazepina es significativamente mayor en los pacientes con el alelo HLA HLA-B * 1502, que se encuentra casi exclusivamente en personas de ascendencia asiática.

Toxicidad seria

•Cuando se enfrenta a un paciente con antecedentes de erupción o rash, los siguientes son FAEconsiderados más seguros:

•  levetiracetam, gabapentina, pregabalina, topiramato y valproato.

Facilidad de uso

•Una de las más claras ventajas de los nuevos FAE contra los clásicos ha sido su favorable farmacocinética y  perfile de interacción fármaco-fármaco.

Facilidad de uso

•Este efecto inductor enzimático parece ser en parte responsable de la alta incidencia de osteopenia observada en pacientes que toman estos FAE, probablementeacelerando el metabolismo de la vitamina D.

Facilidad de uso

•Los nuevos FAE tienen mucho más favorablefarmacocinética, con biodisponibilidad oral en general buena, baja unión a proteínas,cinética lineal, la falta de metabolitos activos y bajo potencial de interacciones farmacológicas.

Co-morbilidades

•La presencia de insuficiencia renal o hepática puede afectar la eliminación de la FAE,lleva a la acumulación del fármaco original y toxicidad clínica.

Co-morbilidades

•Condiciones de co-morbilidad en los pacientes con epilepsia son determinantes en la selección de un FAE.

•Ciertas condiciones co-mórbidas pueden beneficiar o empeorar, directa o indirectamente,a partir de un determinado FAE.

Co-morbilidades

•En pacientes con obesidad, las drogas como el topiramato y la zonisamida se utilizan a menudo debido a su tendencia a promover la pérdida de peso.

•Valproato y la pregabalina se asoció a una ganancia significativa de peso, mientras quegabapentina y la carbamazepina tiene un efecto más moderado.

Co-morbilidades•Comorbilidades psiquiátricas son muy

comunes en los pacientes con epilepsia.

•  La depresión, los trastornos de ansiedad, trastorno de pánico, psicosis, trastornos de déficit de atención, y trastornos del espectro autista están sobrerrepresentados en los pacientes con epilepsia.

Co-morbilidades•FAE asociados con un mayor riesgo de

la depresión incluyen levetiracetam, fenobarbital, primidona,topiramato, la vigabatrina,y la zonisamida.

•FAE, con un efecto psicotrópico positivo incluyen la carbamazepina,lamotrigina, oxcarbazepina y valproato.

Selección de FAE en mujeres•En las mujeres jóvenes, el valproato se

ha asociado con una mayor incidencia de el síndrome de ovario poliquístico, con dismenorrea, ciclos anovulatorios, hiperandrogenismo, y aumento de peso.

Selección de FAE en mujeres•Inductores enzimáticos  como

fenobarbital, fenitoína, carbamazepina aumentan el aclaramiento de los anticonceptivos orales, y puede resultar en un fallo de la píldora a menos que las dosis más altas se utilizan (por lo menos 50 mg de etinilestradiol).

Selección de FAE en mujeres•Una mayor tasa de malformaciones

congénitas se ha observado en los hijos delas mujeres que toman FAE durante el embarazo.

•Valproato y fenobarbital, sin embargo, siempre han mostrado un mayor porcentaje de malformaciones que los otros FAE.

Epilepsia en el anciano

•La incidencia de la epilepsia aumenta dramáticamente después de la edad de 60 años.

•Los pacientes ancianos con epilepsia normalmentetienen varias condiciones comórbidas y suelen tomar otros medicamentos.

Epilepsia en el anciano

•Las drogas tales como carbamazepina, fenitoína, y oxcarbazepina tienden a ser mal toleradas, y puede aumentar el riesgo de caídas en esta población.

•FAE, con un perfil favorable para un paciente ancianoincluyen la lamotrigina, pregabalina y levetiracetam.

Fármaco de elección en epilepsia parcial de reciente inicio(parciales y TCG secundariamente)• Primer nivel: estos fármacos tienen la más

favorable tolerabilidad y farmacocinética:• Lamotrigina o la oxcarbazepina son buenas

opciones iniciales para adultos. En los niños, debidoal aumento del riesgo de erupción cutánea grave con la lamotrigina, la oxcarbazepina seprimera opción.

• Si el costo es el tema principal, la carbamazepina es una primera opción razonable.

Fármaco de elección el paciente con reciente diagnóstico(crisis parciales y TCG secundariamente)•Segundo nivel: estos fármacos

tienen algunos problemas de tolerabilidad o farmacocinéticas:   Levetiracetam (efectos sobre el comportamiento),topiramato (efectos secundarios cognitivos), la pregabalina(ganancia de peso), valproato (aumento de peso, inconvenientes en mujeres, las interacciones medicamentosas),zonisamida (efectos secundarios cognitivos)

Fármaco de primera elección en epilepsia generalizada de reciente inicio•Ausencia infantil•

Primer nivel: etosuximida, valproato, lamotrigina

•Segundo nivel: levetiracetam, zonisamida, el topiramato, el clonazepam

•La epilepsia idiopática generalizada de la adolescencia (incluye mioclónica juvenil, epilepsia de ausencia juvenil, epilepsia generalizada idiopática con crisis generalizadas tónico-clónicasataques al despertar, epilepsia fotosensible): En este grupo de epilepsias muy común,

•Valproato sigue siendo el agente más eficaz.

•Primer nivel: El valproato, lamotrigina, levetiracetam, topiramatoSegundo nivel: La zonisamida, las benzodiazepinas

Conclusión•Los nuevos FAE no han mostrado mayor

eficaciaque los medicamentos clásicos, pero son más fáciles de usar, con mejor farmacocinética y menos interacciones medicamentosas.

•Se han ampliado la disponibilidad de drogas de amplio espectro, un gran beneficio para los pacientes con epilepsias generalizadas.

Conclusión•La larga lista de fármacos permite

seleccionar también dependiendo de la co-morbilidad del paciente, a veces favoreciendo o en otros casos no empeorando la condición de la co-morbilidad.

•Recordar que los fármacos no suplen la comunicación y la comprensión hacia el paciente, así como el buen juicio del clínico.