selección de la sueroterapia shock shock

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¿Cuáles son las causas de la hipovolemia?El organismo tiene 2 compartimientoslíquidos principales: el líquido quepermanece en el interior de las células y que se denomina líquido intracelular, yel líquido del plasma (intravascular) y del espacio intersticial, que sedenomina en conjunto líquidoextracelular.

En una persona sana, la cantidad de líquido en los espacios intracelulary extracelular es relativamenteconstante, pero el agua y los solutos(como los electrolitos) se desplazanentre los compartimientos para elmantenimiento de la homeostasis. El consumo y las pérdidas del líquidopermiten obtener una estimacióngrosera de la homeostasis: deben ser aproximadamente iguales para el mantenimiento del equilibrio. Las enfermedades y diversostrastornos alteran este equilibrio.

La hipovolemia se debe aldesplazamiento interno de los líquidoso a las pérdidas de líquido hacia el exterior:• Los desplazamientos internos de loslíquidos que dan lugar a hipovolemiatienen lugar cuando los líquidos pasandel compartimiento intravascular aotras zonas del organismo, como elespacio intersticial; por ejemplo,durante una hemorragia internaasociada a hemotórax, a la fractura deun hueso largo o a la rotura del bazo.El tercer espacio aparece cuando seacumula líquido en los espaciosextracelular e intracelular, y tambiéncuando lo hace en un tercer espaciocorporal (como la luz intestinal) que noestá en conexión con la circulación.• La pérdida de líquido hacia el exteriorpuede ser debida a hemorragia,vómitos, diarrea, aspiraciónnasogástrica, tratamiento condiuréticos, diabetes insípida, diuresisosmótica hiperglucémica, quemadurasgraves, traumatismos o cirugía.

El objetivo de la reanimaciónmediante sueroterapia es elmantenimiento de la perfusión de losórganos vitales del paciente,especialmente del cerebro y delcorazón, mediante el restablecimientodel volumen circulatorio.

Signos de alarma del shockLa hipovolemia no tratada puedeevolucionar rápidamente hacia unshock hipovolémico, que cursa consignos y síntomas característicossegún su gravedad:• Shock hipovolémico leve: sudaciónprofusa, ansiedad, aumento deltiempo de relleno capilar y frialdaden las extremidades.• Shock hipovolémico moderado: igualque el shock leve, además de aumentode las frecuencias cardíaca y respiratoriay disminución de la diuresis.• Shock hipovolémico grave: igual que el shock moderado, además deinestabilidad hemodinámica,hipotensión y alteración del estadomental, incluyendo coma.

La evaluación regular del pacientepor parte del profesional de enfermeríafacilita la identificación y el tratamientode la hipovolemia en una fase inicial,antes de que el estado del paciente sedeteriore. Hay que tener en cuenta quelas personas muy jóvenes y de edadmuy avanzada son especialmentevulnerables a los desequilibrios de loslíquidos corporales.

Selección de la sueroterapiaapropiadaLa sueroterapia parenteral se puedeclasificar de varias maneras; por ejemplo,líquidos cristaloides o coloides, sangre yhemoderivados, y expansores de plasmafarmacológicos. Hay 2 factoresprincipales que influyen en la selecciónde la sueroterapia que debe recibir elpaciente: cómo tuvo lugar la pérdida delíquido y cuáles son los solutos que hayque reemplazar.

En primer lugar, hay que evaluar el problema subyacente; por ejemplo,hay que interrumpir la hemorragia otratar los vómitos y la diarrea. Acontinuación se administra lasueroterapia intravenosa pararestablecer el volumen circulante desangre. Vamos a ver cómo se clasificanlos distintos líquidos utilizados en lasueroterapia intravenosa y en quésituación está indicado cada uno deellos.

Cristaloides. Las solucionescristaloides tienen una composición

Sepa cómo reconocer la

hipovolemia en su fase inicial y

cómo recuperar a su paciente

mediante la sueroterapia

apropiada.

LOUISE DIEHL-OPLINGER, RN, APRN, BC, CCRN, MSN, Y MARY FRAN KAMINSKI, RN, CCRN

shock shock

UN PACIENTE CON AMENAZA deshock hipovolémico requierereanimación inmediata mediantesueroterapia intravenosa para podersobrevivir. Usted debe saber cuáles sonlos líquidos apropiados y cuáles son los que debe evitar. En este artículovamos a evaluar los líquidos utilizadospara la reanimación y a exponer cuálesde ellos son los más apropiados paracada paciente, según su situación.Empezaremos explicando cómo las pérdidas de líquido o losdesplazamientos de líquidos entre los distintos compartimientos delorganismo dan lugar a hipovolemia.

Selección de la sueroterapiaapropiada para hacer frente al

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similar a la del líquido extracelular delorganismo. Los ejemplos de uso másfrecuente son la solución de clorurosódico al 0,9% y la solución decloruro sódico compuesta (de Ringer).Administradas por vía intravenosa, lassoluciones cristaloides difunden através de las paredes de los capilaresque separan el plasma del líquidointersticial. Se pueden utilizar paraconseguir una expansión del volumenlíquido intravascular y extravascular.

Las soluciones cristaloides seclasifican a su vez mediante por sutonicidad, que representa el número departículas (o solutos) en la solución.La tonicidad del líquido controla susmovimientos entre los distintoscompartimientos líquidos. Para elmantenimiento de la homeostasis, loslíquidos se desplazan desde las áreasen las que la concentración de solutoses baja a las áreas en las que estaconcentración es elevada, en unproceso denominado ósmosis.

Los líquidos isotónicos presentan la misma tonicidad que el plasma.Son útiles para elevar el volumenintravascular sin modificar losdesplazamientos de líquidos hacia el interior o el exterior de las célulasy sin alterar la concentraciónplasmática de electrolitos. Los líquidos isotónicos de uso másfrecuente son la solución de clorurosódico al 0,9%, la solución glucosadaal 5%, la solución de cloruro sódicocompuesta (de Ringer) y la soluciónde lactato sódico compuesta (deRinger lactato).

Se deben utilizar líquidosisotónicos en los pacientes cuyaspérdidas de líquido se deban avómitos y diarrea, en los que estánen fase de espera de una transfusiónde sangre o de hemoderivados, asícomo en los pacientes que pierdenlíquido durante una intervenciónquirúrgica. Debido a que los líquidosisotónicos dan lugar a la expansióndel volumen circulante, hay quedescartar un exceso o sobrecarga delíquidos.

Los líquidos hipotónicos, como lasolución de cloruro sódico al 0,45%,son útiles para el restablecimiento dela homeostasis del organismo debido a

que dan lugar al desplazamiento delíquidos hacia el compartimientointracelular. Dado que los líquidoshipotónicos presentan unaconcentración de partículas más bajaque el plasma, ejercen una presiónosmótica menor que el líquido delcompartimiento extracelular. Amenudo los líquidos hipotónicos seadministran a pacientes cuyo consumode sodio debe ser restringido, comolos que presentan hipernatremia.

Hay que efectuar un minuciososeguimiento del paciente; unacantidad excesiva de un líquidohipotónico puede dar lugar aagotamiento del líquidointravascular, hipotensión y edemacelular con lesión tisular.

Los líquidos hipertónicos presentanuna tonicidad mayor que el líquidodel compartimiento extracelular, demanera que inducen una presiónosmótica mayor. Estas solucionescausan un efecto de extracción delíquido desde el espacio intracelularhasta el compartimiento extracelular,de manera que las células muestrandisminución de volumen y tienelugar la eliminación del edemacelular. Sin embargo, las solucioneshipertónicas (como la solución decloruro sódico al 3 o al 5%)incrementan el riesgo de sobrecargade volumen, especialmente en lospacientes con insuficiencia cardíaca,de manera que hay que evaluar amenudo la respuesta del pacientefrente al tratamiento.

Otra solución hipertónica, lasolución concentrada de glucosa(dextrosa) en agua (20, 40, 50, 60 o70%), se suele añadir a lassoluciones de aminoácidosadministradas a través de una víavascular central con objeto decorregir la hipoglucemia y de aportarcalorías. Hay que controlar lasconcentraciones de glucosa en sangredel paciente para descartar unahiperglucemia, así como las pérdidasde orina y la densidad de la propiaorina para descartar una diuresisosmótica. Además, también esnecesario el control de lasconcentraciones séricas de loselectrolitos del paciente.

Coloides. Las soluciones coloidescontienen partículas no disueltas,como proteínas, azúcares ymoléculas de almidón, que sondemasiado grandes como paraatravesar las paredes capilares. Una solución coloide da lugar a un efecto de extracción del líquidodesde los espacios intersticial eintracelular, aumentando así elvolumen intravascular. El grado deextracción osmótica que ejerce unasolución coloide depende de suconcentración de partículas.

Las soluciones coloides dan lugar a un efecto similar al de las solucioneshipertónicas y se administran envolúmenes menores. También inducenun efecto de duración mayor debido aque las moléculas de tamaño grandepermanecen durante más tiempo en el compartimiento intravascular.

La albúmina es la solución coloideutilizada con mayor frecuencia. Enuna de las soluciones preparadascomercialmente, la albúmina esextraída del plasma humano ycalentada para la destrucción de los patógenos. Se comercializa enconcentraciones del 5 o del 25% (la solución al 5% es isotónica) y nocontiene componentes del sistema de la coagulación. Se debe utilizar la albúmina para la expansiónvolumétrica cuando las solucionescristaloides no son adecuadas, comoocurre en la sustitución plasmáticanecesaria para el tratamiento de lospacientes con shock hipovolémico ocon hemorragia masiva, así como parael tratamiento de los pacientes quemuestran tercer espacio o presencia delíquido en los espacios intersticiales.

En los pacientes cuya pérdida delíquido tiene lugar durante la cirugíatorácica está indicada la albúminacomo sueroterapia de primera líneapara la reanimación debido a que estecompuesto incrementa el volumensanguíneo, mejora la hemodinámica yreduce las necesidades de transfusiónsanguínea.

Sangre y hemoderivados. La sangrecompleta contiene hematíes, leucocitos,plaquetas y plasma. Debido a que la sangre almacenada muestra un

k hipovolémicok hipovolémico

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deterioro muy rápido de su calidad, lomás habitual es dividir la sangrecompleta recién obtenida en unidadesde hematíes, plaquetas y plasma frescocongelado. Los leucocitos pueden serextraídos del plasma durante elprocesamiento de los hemoderivados.La hemorragia se puede tratar amenudo mediante la administración de distintos componentes de la sangrey mediante soluciones cristaloides ycoloides. No se suele utilizar sangrecompleta a menos que ésta tenga unaantigüedad inferior a 24 h o que elpaciente muestre una situación depérdida masiva de sangre.

Los hematíes concentrados presentanla misma masa celular que la sangreentera, lo que los hace indicados en lospacientes en los que es necesarioincrementar la masa de hematíes y lacapacidad de transporte de oxígeno sinque tenga lugar una sobrecarga devolumen, así como en los pacientes conanemia sintomática, shockhipovolémico o hemorragia sintomáticaaguda o crónica. La perfusión de unaunidad de hematíes concentrados selleva a cabo característicamente a lolargo de 1-2 h, aunque no se debeefectuar durante más de 4 h. Esnecesario un minucioso control de lospacientes con disminución de lafracción de eyección o conantecedentes de insuficiencia cardíaca.Estos pacientes pueden requerirperfusiones de hematíes concentrados(perfusiones de volumen menor que lasde la sangre completa), alternandoquizá con dosis de un diurético.

El plasma fresco congelado contienealbúmina, globulinas, anticuerpos ytodas las demás proteínas plasmáticasy factores de la coagulación. Aunqueno se debe utilizar para la expansióndel volumen, es útil en los casos en losque se necesita administrar factores dela coagulación; por ejemplo, paracontrarrestar los efectos del tratamientocon warfarina.

Expansores de plasma

farmacológicos. Estos líquidoscoloides son el hetalmidón, unpolímero sintético cuya capacidad deexpansión volumétrica es similar a la de la albúmina al 5% pero cuyoefecto tiene una duración mayor. El hetalmidón es útil en los pacientescon pérdida de volumen intravasculardebido a traumatismos, quemaduras,hemorragia o cirugía.

El dextrano se comercializa en unaforma de peso molecular bajo

(dextrano al 10%) y en una forma depeso molecular alto (dextrano al 6%).Constituido por grandes polímeros de glucosa que hacen que el agua seintroduzca en el espacio intravascular,el dextrano ejerce su efecto máximoaproximadamente 1 h después de suadministración; no obstante, esteefecto puede durar 24 h.

El manitol es un alcohol azucaradodisuelto en una solución de clorurosódico al 0,9%. Se comercializa enconcentraciones del 5 al 25% y contieneun azúcar inactivo que permanece en elespacio vascular e induce la entrada deagua en éste a partir de los espaciosintersticial e intracelular, incrementandoasí el volumen plasmático y dando lugara diuresis osmótica. Las indicacionesprincipales del manitol son ladisminución de la presión intracranealen pacientes con edema cerebral, la reversión del exceso de líquidocefalorraquídeo y la disminución de la presión intraocular. El manitoltambién se utiliza en ocasiones en los pacientes que muestran situacionesde hipoperfusión; por ejemplo, en los pacientes en los que se ha realizadola oclusión de la arteria renal durante la reparación de un aneurisma aórticoabdominal. Durante este procedimientolos riñones sufren una disminuciónimportante o pérdida de la perfusióndurante un período de 15 a 20 min;cuando se elimina la oclusión, seadministra manitol para incrementar el volumen intravascular y causar unadiuresis osmótica, mejorando así lafiltración glomerular e incrementando el flujo de orina.

Control de las complicacionesConsidere que su paciente connecesidad de reanimación precisasueroterapia debido a inestabilidadhemodinámica y debe controlarleestrechamente por si aparecencomplicaciones. Además de determinarcon detalle las entradas y salidas delíquidos, tiene que efectuar un registrodiario del peso corporal, de lasdeterminaciones analíticas, del déficitbasal, de las concentraciones séricas delactato y de los signos vitales. Tambiéntiene que controlar cuidadosamente laintegridad de la piel de su paciente,puesto que las pérdidas de líquido o losdesplazamientos de líquidos conllevanriesgo de grietas cutáneas.

Incluso la reanimación adecuadamediante sueroterapia conlleva ciertosriesgos. Por ejemplo, la administraciónexcesiva de soluciones cristaloides

puede dar lugar a sobrecargavolumétrica, alteraciones de loselectrolitos, alteraciones de lacoagulación, insuficiencia cardíaca,edema pulmonar, edema intersticial y síndrome de dificultad respiratoriaaguda. Las soluciones coloides y los hemoderivados pueden causarreacciones alérgicas, como shockanafiláctico. Durante cualquier formade reanimación mediante sueroterapiaque conlleve la administración dehemoderivados tiene que tomarmedidas de seguridad para prevenir la aparición de reacciones por latransfusión; esté preparado paraintervenir rápidamente si tiene lugaralguna reacción de este tipo.

Las perfusiones masivas de solucionesa temperatura fría o ambiente puedencausar hipotermia. Para prevenir la hipotermia, la sueroterapia dereanimación debe seguir lasrecomendaciones del fabricante y los protocolos de su hospital.

En resumenCuando detecte los signos de shockhipovolémico tiene que identificar el origen de la pérdida de líquidoque experimenta su paciente y elegirla sueroterapia más adecuada paracorregir su desequilibrio líquido yrestablecer la homeostasis.

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Louise Diehl-Oplinger es enfermera en Popkave-Mascarenhas Cardiology, en Phillipsburg, N.J. Mary FranKaminski es profesora clínica en la unidad de cuidadosintensivos del Sacred Heart Hospital, en Allentown, Pa.

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