segundo caso clinico de odontopediatria
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Dra. Responsable: Dra. Juana Bustos
2012
Wendy Chacaltana De La Cruz
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06/05/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA/DPTO DE ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA N° HC: 27356 Nombre del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona Edad: 5 años 3 meses Nombre del operador: Wendy Chacaltana De La Cruz
2012
10 EINA II - ODONTOPEDIATRIA 2012 operadora: Wendy Chacaltana De La Cruz
HISTORIA CLINICA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA/DPTO DE ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA N° HC: 27356 Nombre del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona Edad: 5 años 3 meses Nombre del operador: Wendy Chacaltana De La Cruz
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11 EINA II - ODONTOPEDIATRIA 2012 operadora: Wendy Chacaltana De La Cruz
HISTORIA CLINICA I.- ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombres del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona
Apeltativo: moli
Fecha de nacimiento: 07/04/07
Lugar: LIMA
Procedencia: callao
Edad: 5años 3 meses
Género: femenino
Número de Hermanos: 02
Orden que ocupa: ultimo
Domicilio: MZ: H Lote 30 comité 8 santa rosa
Distrito: callao
Teléfono: 3089308
Informante: Marcos Cubas Becerra
Relación con el paciente: padre
2. MOTIVO DE LA CONSULTA: (relato del padre)
Quiero curar los dientes de mi hijita
Relato del motivo de consulta (operador)
Padre de la niña refiere que quiere curarle los dientes a su hija, anteriormente la llevo a un centro de salud debido a
que a la niña le dolían 2 dientes y se le hincho su cara, allí recibió medicación y un tratamiento de urgencia. Por lo
que ahora busca curar sus dientes definitivamente.
3. ANTECEDENTES DE SALUD
3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES:
-- tíos padecen de diabetes
3.2- ANTECEDENTES DEL NIÑO:
3.2.1 prenatales: madre de 38 años de edad tomo vitaminas y fierro
3.2.2 natales; parto por cesárea
3.2.3 postnatales:
Alimentación:
Lactancia de tipo mixta.
Uso endulzante de tipo miel 01 cucharadita
Mastica bien los alimentos
Necesita agua para pasar los alimentos
3.2.4 enfermedades de la infancia:
ninguna.
3.3 TIPO DE PACIENTE (CONDUCTA PSICOSOCIAL):
Colaborador y extrovertido
3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO
3.4.1 tratamientos odontológicos anteriores:
FACULTAD DE ODONTOLOGIA/DPTO DE ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA N° HC: 27356 Nombre del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona Edad: 5 años 3 meses Nombre del operador: Wendy Chacaltana De La Cruz
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ninguno
3.4.2 hábitos
A.- DE HIGIENE ORAL:
Se cepilla los dientes 3 vez al día con pasta dental con supervisión de los padres.
B.- NOCIVOS:
o ninguno.
II.- EXAMEN CLINICO GENERAL:
Peso: 21 Kg Talla: 1.12m Temperatura: 37 ºC P.A.: 90/60
1.- EXAMEN CLINICO REGIONAL
1.2 EXTRAORAL:
Cráneo mesocefalo
Cara braquifacial
Perfil recto
Facies simétrica
Respiración nasal
ATM. Apertura normal
1.3 INTRAORAL
LABIOS: labios delgados bien hidratados de color rosado pálido A.N. CARRILLO: carrillos de color rosado pálido
FRENILLOS: Frenillo labial superior de inserción baja. PALADAR DURO: paladar bajo de color rosado pálido con escasas rugas palatinas
PALADAR BLANDO: paladar blando de color rosado pálido
OROFARINGE: eritematosa, úvula única centrada, presencia de tonsilas
LENGUA: lengua saburral 2/3 posteriores
PISO DE BOCA: irrigado aparentemente normal
GINGIVA: gingiva ligeramente inflamada en el sector anterioinferior ENCIA LIBRE: libre color rosado pálido de normal festoneado y consistencia dura
ENCIA ADHERIDA: trayecto fistuloso a nivel de piezas 74 y 84
SALIVA: saliva abundante de consistencia fluida
INTERPRETACION Y RESUMEN:
Paciente niña de 5 años 3 meses de edad acude a consulta por motivo curar sus
dientes, en especial 2 uno de la región mandibular derecha y otro en la región
mandibular izquierda donde hace unos 3 meses hubo manifestación de dolor y recibió
un tratamiento de urgencia en otro establecimiento.
FACULTAD DE ODONTOLOGIA/DPTO DE ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA N° HC: 27356 Nombre del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona Edad: 5 años 3 meses Nombre del operador: Wendy Chacaltana De La Cruz
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DIENTES: examen diente por diente
PIEZA 55: lesión cavitada, de consistencia blanda a nivel oclusal en fosas y fisuras que compromete el esmalte de coloración marrón. PIEZA 54: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 53: desgaste a nivel de punta de cúspide PIEZA 52: pieza distoversada, pigmentación en la zona vestibular PIEZA 51: pigmentación en la zona vestibular. PIEZA 61: pieza sana. PIEZA 62: pieza distoversada, pigmentación en la zona vestibular PIEZA 63: desgaste a nivel de punta de cúspide PIEZA 64: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 65: lesión cavitada, de consistencia blanda a nivel oclusal en fosas y fisuras que compromete el esmalte de coloración marrón. PIEZA 75: lesión cavitada de consistencia blanda a nivel de la cara oclusal, que compromete la dentina de coloración castaño clara. PIEZA 74: pieza con cambio de coloración con material de obturación temporal a nivel oclusal. PIEZA 73: pieza sana. PIEZA 72: pieza sana. PIEZA 31: pieza permanente aparentemente sana. PIEZA 41: pieza permanente aparentemente sana . PIEZA 82: pieza sana. PIEZA 83: pieza sana. PIEZA 84: pieza con cambio de coloración con material de obturación temporal a nivel oclusal. PIEZA 85: lesión cavitada de consistencia blanda a nivel de la cara oclusal, que compromete la dentina de coloración castaño clara.
OCLUSION:
Dentición decidua
RELACIONES INTERMAXILARES:
Arco superior: BAUME tipo I
Arco inferior: BAUME tipo II
PLANOS TERMINALES:
PTD=Recto
PTI=recto
Relación canina:
RCD=I
RCI=I
ARCO SUPERIOR: Forma: ovoidal
ARCO INFERIOR: forma: ovoidal
RELACION INCISAL: overjet: 2mm overbite: 20%
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ODONTOGRAMA
Numero de Lesiones cariosas presentes: 6
RIESGO MODERADO
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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Periodontitis apical crónica en piezas 74 y 84
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Radiografía periapical piezas 74,75, 84 y 85 Set fotográfico Modelos de estudio Ficha dietética IHO
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III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
EXTRAORAL
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Línea media: paciente muestra simetría facial
Cinco Anchos Oculares: equivalentes entre sí, el ancho bucal medido de comisura a comisura no
es igual a la distancia entre ambos limbus mediales oculares TresTercios: tercio inferior aumentado.
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ANALISIS DE PERFIL
TresTercios: según con el método tradicional de los 3 tercios, los resultados no
son equivalentes los 3 tercios entre sí, sino encontramos una relación del tercio superior como 29%, el tercio medio como 34% y el tercio inferior como 37%
Dos Tercios Inferiores: según este método tomamos los puntos sn – st sup= 1/3
y de sn –st inf=2/3, siendo así evaluamos que si se cumple esta proporción de 1 a 2/3
Tercio Inferior: perfil recto
INTERPRETACION Y RESUMEN:
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ANÁLISIS FOTOGRAFICO
INTRAORAL
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FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Tejidos blandos: presenta inserción baja de frenillo labial superior. Presenta trayecto fistuloso a nivel de las piezas 74 y 84 Encía de color rosado pálido, buen festoneado de consistencia dura. Frenillos laterales de inserción normal
Tejidos duros: dentición mixta temprana PTD= recto PTI= recto Relación canina derecha e izquierda clase I Piezas 52 y 62 giroversadas Presencia pigmentaciones en la cara vestibular de las piezas 52,52,61 y 62
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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Forma ovoidal de arco superior.
Dentición decidua, presenta 10 piezas temporales
Paladar bajo con escasas rugas palatinas
Fosas profundas a nivel de piezas 54 y 64
Mancha marrón a nivel de fosas en piezas 55 y 65
Distoversion de piezas 52 y 62
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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Forma ovoidal de la arcada inferior Dentición mixta, presenta 8 piezas temporales y 2 piezas permanentes en la arcada inferior Presencia de fistulas a nivel de las piezas 74 y 84 Material provisional a nivel de piezas 74 y 84 Caries en dentina a nivel de las piezas 75 y 85
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ANALISIS DE
MODELOS DE
ESTUDIO
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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA
I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL
PLANO SAGITAL: Over jet: 2mm
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Relación molar: Derecha Izquierda ( )Clase I ( )Clase I ( )Clase II ( )Clase II ( )Clase III ( )Clase III ( x)Recto ( x)Recto ( )Esc mesial ( )Esc. mesial ( )Esc. Distal ( )Esc. distal Relación canina Derecha Izquierda ( x)Clase I ( x )Clase I ( )Clase II ( )Clase II ( )Clase III ( )Clase III Plano de oclusión Curva de Spee ( ) SI ( x) NO ( x ) Normal () Normal () Irregular ( ) Acentuada ( ) Invertida PLANO TRANSVERSAL Línea media: (×) coincidente ( )desv. Der.------mm ( )desv. Izq.------mm
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II- VISTA OCLUSAL
SUPERIOR
INFERIOR
FORMA DE ARCO FORMA DE ARCO (x )Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática
(x )Ovoidea ( )Triangular ()Cuadrática
FORMA DEL PALADAR INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL ( )Profundo ( x)Mediano ( )Plano
( ) Normal ( ×) Corto
INSERCIÓN DE FRENILLO S INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial Labial
( )alto ( )medio (× ) bajo
( )alto (× )medio ( ) bajo
Laterales Laterales ( )alto (× )medio ( )bajo ( )no registrable
(× )alto ( )medio ( )bajo ( ) no registrable
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TRASTORNOS DE DESARROLLO TRASTORNOS DE DESARROLLO no presenta No presenta
FACETAS DE DESGASTE FACETAS DE DESGASTE GIROVERSIONES GIROVERSIONES I. Distoversión. pzas. 52 Y 62 I. Distoversión. pzas.
II. Mesioversión pzas. II. Mesioversión pza
III. Palatoversión pzas. III. Palatoversión pzas.
IV.Vestibuloversión pzas. IV.Vestibuloversión pzas.
V. Supraversión pzas. V. Supraversión pzas.
VI.Infraversión pzas. VI.Infraversión pzas. Combinaciones Combinaciones
SUPERIOR INFERIOR DIASTEMAS DIASTEMAS
SI ( ×) NO ( ) SI ( ) NO ( x ) APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO
SI ( ) NO (× ) SI ( ) NO (× )
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Con los datos analizados en los modelos de estudio podemos resumir que el overbite es del 20%, y
el overjet es de 2mm. El plano terminal derecha e izquierdo es recto . La relación canina es en
ambos lados clase I en dentición decidua. El plano de oclusión es recto .la línea media esta
conservada. No presenta mordida cruzada posterior. Así también se observa las piezas 52 y 62 en
distoversion .. Finalmente se observan diastemas en el sector anterosuperior .
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ANALISIS RADIOGRAFICO
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Pieza 74, se observa una imagen radio opaca
a nivel coronal y a nivel de la furca,
compatible con material de obturación, así
también se observa una imagen radiolúcida en
la zona de furca.
Pieza 75: se observa una imagen radiolúcida a
nivel coronal en superficie libre compatible
con caries dental con aparente compromiso
pulpar
Pieza 84, se observa una imagen radio opaca a
nivel coronal y a nivel de la furca, compatible
con material de obturación, así también se
observa una imagen radiolúcida en la zona de
furca.
Pieza 85: se observa una imagen radiolúcida a
nivel coronal en superficie libre compatible con
caries dental con aparente compromiso pulpar
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MANEJO DE CONDUCTA
Nombre del padre/ madre/ tutor: marcos Cubas I.-Información clínica: Talla : FR:……… Pulso:……… Presión Arterial:……… Peso: Presenta alguna enfermedad? Si ( ) No ( × ) Cual(es) es(son) : …………………………………………………………………………………………………………………….. II.-Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: La niña se muestra deseosa del tratamiento odontológico pese a una experiencia negativa previa por extracción dental, se muestra colaboradora al tratamiento odontológico.
III.- Clasificación de conducta (Wright) DEL NIÑO
Colaborador potencial Colaborador No Colaborador
DE LOS PADRES
Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan
Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: técnica de modelamiento 2º cita: técnica de decir mostrar y hacer Se modificó positivamente la conducta del niño? Si (×) No ( ) Requiere sedación Consciente? Si ( ) No (× ) Explique el motivo
xx
x
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ANALISIS
DIETETICO
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FICHA DIETETICA Nº 1 FECHA DE ENTREGA DE LA FICHA: 11/07/012 FECHA DE RECEPCION: 16/07/12
FRECUENCIA es. 6+6+5+3/4 = 5 MODERADO
ALIMENTO
1ER DIA JUEVES
2DO DIA VIERNES
3ER DIA SABADO
4TO DIA
DOMINGO
DESAYUNO
Pan con huevo Leche con 3 cdt
de azúcar
Pan con tortilla Lecha con 3
cdt de azucar
Pan con mantequilla
Avena con 3 cdt dezucar
Pan con hot dog
01 vaso de leche
EXTRAS (am)
Pan con queso Queque frugos
galleta frugos plátano
chocolate 01galleta
Manzana
frugos
queque chicle
ALMUERZO
Arroz con pollo frito Vaso de gaseosa
Arroz chaufa Limonada
Tallari saltado 01 vaso de
gaseosa
Estofado de pollo
frugos
EXTRAS (pm)
Canchita galleta
01chocolate 01 yogurt
01 plátano
CENA
Arroz con pollo
frito 01 taza de te
Arroz chaufa
Tallarin saltado 01 taza de te
Pollo a la brasa 01 vaso de
gaseosa
EXTRAS (NOCHE)
01 vaso de
leche
01 vaso de leche
01 vaso de leche
galletas
TOTAL GENERAL
6
6
5
3
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CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Merari Moli Bertha Cubas
Anticona de 5 años y 3 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de
proteínas como huevo en sus distintas formas de preparado, carnes blancas, rojas
y/o pescado para el consumo entre comidas durante los recreos de la niña,
además se le recomienda que le envié una lonchera balanceada pan con
alimentos bajo en azucares, fruta y no tortas o alimentos envasados. Disminuir el
consumo de leche azucarada, gaseosas y caramelos de consistencia pegajosa
reemplazándolos por líquidos bajo en azúcar y de preferencia darlos en las hora
de las comidas principales o sea desayuno, almuerzo y cena con el objetivo de
evitar y/o disminuir las caries en su niña.
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Índice de o´lleary Índice de olleary: 73%
INDICE DE GREEN Y VERMILLION:
SUPERIOR INFERIOR TI TM X
M I M M I M
16 11 26 46 31 36
3 3 3 3 3 3 6 12 18/6= 3
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RIESGO ESTOMATOLÓGICO:
Riesgo de dieta: MODERADO Riesgo de IHO: MALO Cantidad de caries: MODERADO
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DIAGNOSTICO
DEFINITIVO
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DIAGNÓSTICO ESTADO GENERAL: Paciente femenino de 5 años 11 meses de edad ABES ESTADO ESTOMATOLOGICO:
1. Tejidos blandos: frenillo labial superior de inserción baja Trayecto fistuloso a nivel de piezas 74 y 84 Tejido dental: pigmentación de piezas 12,11, 21,22 Fosas profundas: 54 y 64 Caries dental en esmalte: piezas 55 y 65 Pulpitis reversible: piezas 75 y 85 Pieza 74 y 84 con compromiso de furca
2. Oclusión: clase I 3. Hábitos nocivos: ninguno 4. Conducta: positiva
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38 EINA II - ODONTOPEDIATRIA 2012 operadora: Wendy Chacaltana De La Cruz
PLAN DE TRATAMIENTO . FASE EDUCATIVA: fisioterapia oral
Motivación al paciente, mediante rotafolios explicar sobre alimentos cariogénicos
y no cariogénicos, consecuencias de la caries dental. Educación al paciente, IHO, mediante la técnica de decir mostrar hacer, uso del
cepillo dental, técnica de cepillado. Profilaxis
. FASE PREVENTIVA:
Aplicación de flúor barniz al inicio y al final del tratamiento Aplicación de Sellantes no invasivos: piezas 54 y 64 Confección de arco lingual
. FASE CURATIVA
Restauración con resina en piezas 55 y 65 Pulpotomia piezas 75 y 85 Exodoncia piezas 74 y 84
. FASE REPARATIVA:
Incrustaciones indirecta de resina en piezas 75 y 85
. FASE DE MANTENIMIENTO
Controles cada 2 meses.
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2012
39 EINA II - ODONTOPEDIATRIA 2012 operadora: Wendy Chacaltana De La Cruz
PRIMERA CITA:
Anamnesis, examen clínico, exámenes complementarios Entrega de 1era. Ficha dietéticas.
SEGUNDA CITA:
Diagnostico definitivo Toma de modelos Toma de fotos extraorales e intraorales Plan de tratamiento Consejo dietético
TERCERA CITA
Fisioterapia oral Flúor barniz
CUARTA CITA:
Pulpotomía pieza 75
Exodoncia pieza 74
QUINTA CITA:
Restauración con resina piezas 55 y 65 Sellantes no invasivos en piezas 54 y 64
SEXTA CITA:
Pulpotomía en pieza 85 Exodoncia pieza 84
SEPTIMA CITA:
Aplicación de flúor barniz Tallado para incrustación de resina en piezas 75 y 85 Toma de impresión para incrustaciones en piezas 75 y 85
OCTAVA CITA:
Cementación de incrustaciones de resina piezas 75 y 85 Prueba de bandas Entrega de 2da. Ficha dietética
NOVENA CITA:
Instalación de arco lingual DECIMA CITA:
IHO, profilaxia, flúor, odontograma de salida. Control y alta
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