secuencia de intubación rápida (rsi)

Secuencia de Intubación Rápida (RSI)

Expositor: Rodrigo Núñez Méndez

Universidad Autónoma de Baja California

Facultad de Medicina

Campus Mexicali

Mexicali, B.C.

29 de abril del 2013

La RSI consiste en la administración simultaneo de un agente inductor (hipnótico) y un bloqueador neuromuscular (paralitico) para inducir rápidamente un estado de inconsciencia y flacidez con la finalidad de:

Facilitar la intubación endotraqueal Minimizar el riego de aspiración

Se requiere de preoxigenación para permitir un periodo de apnea prolongado sin desaturación de oxigeno clínicamente apreciable.

Se evita el uso de ventilación a través de mascara-reservorio dentro del intervalo entre la administración de los agentes y la colocación del tubo endotraqueal.

Definición:

1. Incapacidad de mantener tono de vía aérea (anafilaxis o infecciones, trauma)

2. Disminución del estado de consciencia y disminución del reflejo tusigeno (Incapacidad e protegerse de bronco aspiración)

3. Incapacidad de oxigenar (Edema pulmonar, Síndrome de Distress respiratorio, Neumonía, Embolismo pulmonar, Toxicidad por cianuro, monóxido de carbono, methemoglobinemia)

4. Curso clínico en deterioro anticipado (hemorragia intracraneal, herida pulsocortante a cuello, fractura de cervicales, choque séptico)

Indicaciones:

Absolutas Relativas

1. Vía aérea totalmente obstruida

2. Perdida Total de referencias anatómicas facial y

orofaringeas

1. Vía aérea difícil anticipada

2. Paciente inconsciente o apneico

Contraindicaciones

1. Preparation2. Preoxygenation3. Pretreatment4. Paralysis with induction5. Protection and positioning6. Placement with proof7. Postintubation management

The “Seven P´s” of RSI

Walls, RM. Rapid Sequence Intubation. American College of Emergency Physicians Scientific Assembly, San Francisco, CA 1987.

Evaluar la presencia de vía aérea difícil y planes alternativos si falla la intubación.

Valoración de vía aérea difícil: LEMON

Look ExternallyEvaluate the 3-3-2 rule

MallampatiObstrucion of the airway

Neck mobility

1.- Preparación:

Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412

Tiempo: 0-10 min

Valorar:1. Incisivos superiores largos.2. Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores

durante la oclusión.3. Paciente no puede colocar incisivos inferiores por delante de los

superiores en protrusión.4. Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor a 3 cm5. Úvula no visible al abrir la boca (lengua grande)6. Paladar muy arqueado o estrecho7. Espacio mandibular rígido indurado8. Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9. Cuello corto10. Cuello Ancho11. El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede

extender el cuello.

L-Look Externally

Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412

Regla 3-3-2 implica las dimensiones ideales de la vía aérea que facilita la visualización directa de la laringe:

3 dedos en la boca = adecuada apertura bucal.

3 dedos de distancia hioidomental = mandíbula suficiente grande para acomodar lengua de tamaño normal.

2 dedos de distancia tirohioidea = adecuado tamaño del cuello y posición laríngea.

SI NO SE CUMLEN ESTOS CRITERIOS HABRA DIFICULTAD PARA VISUALIZAR LA GLOTIS DURANTE LA

LARINGOSCOPIA

E-Evaluate the 3-3-2 rule

Murphy M, Walls RM. Identification of the difficult and failed airway. In: Manual of Emergency Airway Management, Walls RM, Murphy MF,

Luten RC. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004. p.70.

Grado 1: Visibilidad del paladar blando, úvula, istmo de las fauces, pilares y pared posterior de la faringe.

Grado 2: Visibilidad del paladar blando, uvula, y pared posterior de faringe.

Grado 3: Visibilidad de paladar blando y base de úvula.

Grado 4: solo es visible el paladar duro.

M-MALLAMPATI

Intubación Fácil

Intubación moderada o

severa

Presencia de infecciones de vía aérea superior, epiglotitis, abscesos periamigdalinos y prevertebrales

Masas o tumores

Cuerpos extraños

Trauma directo de la vía aérea

O-Obstruction

1. Dificultad deglutiendo secreciones

2. Estridores3. Voz gangosa (patata-

caliente)

Apropiada movilización y alineamiento de la cabeza facilita la laringoscopia.

Pueden dificultar RSI: Inmovilización de la columna cervical, artritis degenerativa, espondilitis anquilosante.

N-Neck Mobility

Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412

S: Suction

T: Tools for intubation (laryngoscope blades, handle, other devices such as video laryngoscope)

O: Oxygen source for preoxygenation and ongoing ventilation

P: Positioning

M: Monitors, including ECG, pulse oximetry, blood pressure, end-tidal CO2, and esophageal detectors

A: Assistant; Ambu® bag with face mask; Airway devices (endotracheal tubes, syringe, stylets, LMA); Airway assessment

I: Intravenous access

D: Drugs, including induction agent, neuromuscular blocking agent, and desired adjuncts

Mnemonic for tracheal intubation preparation

Rotular debidamente

agente farmacológico a

utilizar.

1. Sistema de aspiración traqueobronquial

2. Sistema de ventilación artificial: bolsa autoinflable y respiradores

3. Mascarillas faciales y cánulas orofaringeas

4. Mascarillas laríngeas

5. Material de intubación

Material necesario:

Paciente Mascarilla facial

Prematuro/recien nacido 0

Lactante 1

Niño 2

Adolescente 3

Adulto 4

Mascarillas Faciales

Mascarillas Laringeas

NÚMERO 1 Neonatos y bebés hasta 6,5 kg.

NÚMERO 2 De 6,5 kg hasta 20 kg.

NÚMERO 2 ½ De 20 a 30 kg.

NÚMERO 3 De 30 a 60 Kg.

NÚMERO 4 Normal y adultos (> 60 kg.)

Elegir Cánula de Guedel

Laringoscopio Palas rectas (Miller) y curvas (Macintosh)

de varios tamaños

Material de Intubación:

Palas de Macintosh Palas de Miller

Material de intubación:

Tubos endotraqueales

Paciente Diámetro Interno

Prematuro 2.5

Recién nacido 3-4

4-5 años 5-5.5

8-10 años 6-6.5

14-16 años 7-7.5

Mujer adulta 7-8

Varón adulto 8-10

Material de intubacion

Fiadores Pinza de Magill

Jeringa de 10 ml

Esparadrapo Lubricante

Detector de CO2

Mascara con reservorio

Ventilar al paciente con oxigeno al 100% (sin utilizar presión positiva) a través de una mascara con reservorio durante 5 min.

Esto nos permite permanecer varios minutos con el paciente en apnea.

Debe de saturar por arriba del >90%.

Desaturación varia:

Paciente sano de 70 kg mantiene por 8 min.

Paciente obeso de 127 kg por 3 min. Niño sano de 10 kg por 4 min.

2.- Preoxigenación:Tiempo: 0-5 min

Nitrogen Washout

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1. Flujo elevado de oxigeno a través de Mascara y reservorio al 100%.

2. Flujo elevado de oxigeno a través de BVM (Bolsa Válvula Mascarilla)

3. Flujo elevado de oxigeno a través de BVM (Bolsa Válvula Mascarilla) + Presión positiva

Regla: Utilizar la menor asistencia necesaria para obtener adecuada saturación de O2 y preoxigenación adecuada.

Aplicando Maniobra de

Sellick

Maniobra de Sellick

Efectos Fisiológicos causados por el laringoscopio y la Intubación:

3.-PretratamientoTiempo: 0-3 min

Activación del reflejo

nauseoso

Activación del reflejo

tusigeno

Bradicardia en infantes

principalmente

Taquicardia en adultos

Aumento de la presión arterial

Aumento de la presión

Intracraneal

Broncoespasmo severo

Nemotecnia: LOAD

Dosis IV: 1.5 mg/kg

Lidocaina

Activación del reflejo

nauseoso

Activación del reflejo

tusigeno

Bradicardia en infantes

principalmente

Taquicardia en adultos

Aumento de la presión arterial

Aumento de la presión

Intracraneal

Broncoespasmo severo

Indicado en:•Hemorragia Intracraneal

•Tumores intracraneales

•Aneurismas Aórticos

Dosis IV: Fentanilo 3 mcg/kg

Analgésicos Opioides

Activación del reflejo

nauseoso

Activación del reflejo

tusigeno

Bradicardia en infantes

principalmente

Taquicardia en adultos

Aumento de la presión arterial

Aumento de la presión

Intracraneal

Broncoespasmo severo

Indicado en:•Aneurismas aórticos•Disecciones aorticas

Dosis IV: 0.02 mg/kg

Atropina

Activación del reflejo

nauseoso

Activación del reflejo

tusigeno

Bradicardia en infantes

principalmente

Taquicardia en adultos

Aumento de la presión arterial

Aumento de la presión

Intracraneal

Broncoespasmo severo

Indicado en:•Niños menores de 10 años

•Niños menores de 1 año (mantenerse a un lado de los pacientes)

Relajantes no despolarizantes: Dosis IV: Vecuronio 0.1 mg/kg

Agentes desfaciculantes

Activación del reflejo

nauseoso

Activación del reflejo

tusigeno

Bradicardia en infantes

principalmente

Taquicardia en adultos

Aumento de la presión arterial

Aumento de la presión

Intracraneal

Broncoespasmo severo

Indicado en:

•Faciculaciones secundarias a la administración de succinilcolina

Sedantes Dosis EV Inicio

Efectos en

PA PIC

Midazolam 0.3 mg/kg IV 1-2 min Mínimo Mínimo

Etomidato 0.3 mg/kg IV <1 min Mínimo o ↑ ↓

Tiopental 2-k mg/kg IV <1 min ↓ ↓

Ketamina 1-2 mg/kg IV 1 min Mínimo o ↑ ↑

Propofol 2 mg/kg IV <1 min ↓ ↓

4.-Parálisis con Inducción:Tiempo: 0

Relajantes Musculares Dosis IV Inicio de

Efecto Recuperación

Vecuronio 0.1 mg/kg 1-2 min >20

Rocuronio 1-1.2 mg/kg <1 min >20

Rapacuronio 1.5-2 mg/kg <1 min 5-7

Succinilcolina 1-2 <1 min 3-10

4.-Parálisis con Inducción:

Cuidado en HIPERKALEMIA

Utilizar maniobra de Sellick

Evitar BVM

Si existe daño a nivel cervical

Evitar mover cuello y pedir asistencia

5.-Proteccion y posicionamiento

Tiempo: 0+20-30 sec

Colocar tubo endotraqueal una vez valorada inducción y parálisis

Revisar que este colocado a través del método de los 5 puntos.

Inflar globo con 10 ml

6.-Colocacion con evidencia (Placement)

Tiempo: 0+45 sec

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Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412

Escala de Cormack y Lehane

Utilizar maniobra BURP para elevar un grado

completo de Cormack y Lehane

1. Asegurar tubo ET

2. Iniciar ventilación mecánica

3. Obtener Telerradiografía de Tórax

4. Valorar:-Bradicardia (considerar

intubación esofágica)-Hipertensión (inadecuada

sedación)-Hipotensión (neumotórax a

tensión o disminución del retorno venoso)

7.-Manejo PostintubacionTiempo: 0 + 60

sec

Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412

1. Intubación esofágica2. Inducción iatrogénica de una vía aérea

obstruida3. Intubación de bronquio principal derecho4. Neumotórax a tensión5. Trauma dental6. Neumonía Postintubacion7. Avulsión de cuerdas vocales8. Incapacidad de intubar9. Hipotensión10. Bronco aspiración

Complicaciones

Ejecución

Manuel S. moya, Pascual Piñera, Miguen Marine. Intubación, Tratado de Medicina de Urgencias Editorial Océano Ergon, Sección 4 (2): 177-82

Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412

Referencias:

http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview

Bibliografía:

Gracias por su Atención