scacest iamq3
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SCACEST: IAM Q.“TRATAMIENTO”.
PREHOSPITALARIO.
HOSPITALARIO.
TRAS EL ALTA.
EL SCACEST: IAM Q.“TRATAMIENTO. MORTALIDAD”.
EL SCACEST: IAMQ.“TRATAMIENTO. FASE
PREHOSPITALARIA”.
MAYORIA DE LAS MUERTES OCURREN EN LA PRIMERA HORA.
MAYORIA DEBIDAS A FIBRILACION VENTRICULAR CON PARO CARDIACO.
MAYORES PROBLEMAS EN ESTA FASE: 1.- Retraso de loa pacientes en llegar al hospital. 2.- Retraso en ser atendido en urgencias. 3.- Retraso en poner en marcha tratamiento.
EL SCACEST: IAMQ. “FIBRILACION VENTRICULAR”.
1.- ONDAS DE FV EN EL ECG. NO COMPLEJO “QRS”2.- PERDIDA INMEDIATA DEL PULSO.3.- PERDIDA DE CONOCIMIENTO EN POCOS SG.
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.
TRATAMIENTO
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.
TRATAMIENTO
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.
50% MUERTOS A LOS 5 MIN
SUPERVIVENCIA SE REDUCEENTRE 7-10% POR CADA
MINUTO.
DESFIBRILACION PRECOZES ESENCIAL
MINUTOS= VIDAS
EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.
REPERFUSION
FIBRINOLISIS
ACTP PRIMARIA
EL SCACEST: IAM Q. TRATAMIENTO HOSPITALARIO.
SCACEST: IAMQ. REPERFUSION INMEDIATA.
IAM. T. HOSPITALARIO.
1.- REPOSO EN CAMA2.- ECG DE 12 DERIVACIONES.3.- MONITORIZACION CONTINUA DE ECG, FC Y TA4.- HISTORIA Y EXPLORACION FISICA. 5.- VIA VENOSA6.- ANALISIS: ENZIMAS, HEMATOLOGIA, BIOQUIMICA.7.- AAS (160-325 MG masticada y tragada)8.- NTG SL COMO PRUEBA DE ISQUEMIA REVERSIBLE9.- O2 EN TODOS LAS 2-3 PRIMERAS H, LUEGO, SI SAT O2<90%.10.- MORFINA PARA EL DOLOR (2-4 mg repetidos)11.- BETABLOQUEANTES, IECAS, B2B3A, ESTATINAS
MEDIDAS INICIALES.
NINGUNA MEDIDA INICIAL DEBE DEMORAR EL COMIENZO DE LA REPERFUSION
>HORAS>MUERTES
EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
1.- APERTURAS PRECOCES DEL VASO ENTRE 54-81%.
2.- FLUJO EPICARDICO NORMAL (TIMI 3) ENTRE EL 29 Y 54%.
3.- FLUJO MIOCARDICO NORMAL 20% DE LOS DE F.EP NORMAL.
4.- REOCLUSIONES PRECOCES ENTRE 5-10%.
5.- REOCLUSIONES TARDIAS DEL 30%.
6.- NO HAY METODO SEGURO DE SABER SI SE ABRIÓ LA ARI.
7.- INDICENCIA DE HEMORRAGIA CEREBRAL 0,3-,5%.
LIMITACIONES DE LOS FIBRINOLITICOS.
EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.
1.- APERTURAS PRECOCES DEL VASO 90-95%.
2.- TIMI 3 ENTRE 85 Y 95%.
3.- MENOR MORTALIDAD Y REINFARTO
4.- REOCLUSIONES PRECOCES ENTRE 1-3%.
5.- RESTENOSIS TARDIAS ENTRE EL 10-15%.
6.- INDICENCIA DE HEMORRAGIA CEREBRAL NULA.
EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “LA ACTP PRIMARIA”.
3-5% DE LOS PACIENTES SON QUIRURGICOS.
5% CON CORONARIAS NORMALES O LESIONES NOSIGNIFICATIVAS.
MEJOR ESTRATIFICACION DE RIESGO CON ALTASPRECOCES, 3-5 DIAS Y BAJA MORTALIDAD 0,4%.
OTRAS VENTAJAS.
EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “LA ACTP PRIMARIA”.
Keely et al; Lancet 2003; 361:13-20.
23 estudios randomizados. (7739 pacientes).
On site
After emergent transfer
Keely et al; Lancet 2003; 361:13-20.
IAM
REPERFUSION
DIAGRAMA DEREPERFUSION
EN EL IAM
ACTP 1ªHOSPITALCON HEMOD
TiemposTraslado<90 min
ACTP INMEDIATA
Exito
Fracaso
ACTP RESCATE (25%)
FBLISISCuanto más precozFblisis extrahospit
< 3h Com SíntomasSin Contraind Fblisis
Tiempo traslado >90 m
>3H Comienzo SíntomasCONTRAIND FBLISIS
EN HORAS DE TRABAJO*
FUERA DE HORASDE TRABAJO
(CS-T)>3h
(CS-T)<3h
ACTP 24h
HR
ACTP 8-15
HNRH
No ACTP
HNR
COMO EL “HP B” EN HORASFUERA DE TRABAJO
ACTP 1ª*
TT <90´
TT >90´
ACTP 1ª*
LISIS
FACILITADA
RESCATE
MANEJO IDEALDE LA
REPERFUSIONEN EL SCAEST
* Siempre que se cumplanLos requisitos de las guías
en cuanto a volumeny experiencia
EL SCACEST: IAMQ. “TRAT FARMACOLOGICO”
1.- AAGP: Siempre. AAS. AAS+Clopidogrel o Ticlopidina si ACP 1ª con Stent. Triflusal. Ticlodipina o Clopidogrel si intolerancia a la aspirina2.- BB. Pacientes de < 12 horas sin contraindicaciones. Dolor isquémico continuo o recurrente Taquiarritmias, como FA con RV rápida. Insuf cardiaca moderada 3.- IECAS. IAM extenso y/o con FE <40% en ausencia de hipotensión o contraindicaciones. Insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o contraindicaciones. Todo paciente dentro de las primeras 24 horas en ausencia de contraindicaciones4.- ACA. Verapamilo o Diltiazem si BB ineficaces o contraindicados con isquemia en curso Para controlar la frecuencia ventricular en la FA. En IAM sin elevación ST, puede añadirse diltiazem al tratam estándar. Nifedipino contraindicado rutinariamente.5.- NITRITOS. Primeras 24 horas. IAM con: HTA, Insuficiencia cardiaca, Isquemia persistente. Más de 24 horas. IAM con Insuficiencia cardiaca o Angina recurrente
EL SCACEST: IAMQ. COMPLICACIONES.
MAYORES. INSUFICIENCIA CARDIACA. ISQUEMICAS. ARRÍTMICAS.
OTRAS. Ruptura cardiaca. Pseudoaneurisma. Pericarditis. Aneurisma ventricular. Trombosis venosa y pulmonar. Trombos intracardiacos y embolias
sistémicas. Síndrome de Dressler.
EL SCACEST: IAMQ. “IC”
1.- FALLO DE BOMBA DESDE IC LIGERA-EAP-SC
2.- CAUSAS MECANICAS 1.- ROTURA CARDIACA 2.- CIV 3.- IM AGUDA
EL SCACEST: IAM Q. “IC”. FALLO DE BOMBA
CLASE HALLAZGOS CLINICOS
MORTALIDAD
I Normal 6
II I. Cardiaca: Estertóres, R3
17
III Edema pulmonar 38
IV Shock 81
I.- NORMAL II.- CONGESTION
PULMONAR.Diureticos, NTG iv Morfina iv; IECAS.
III.HIPOPERFUSION
PERIFERICA.Líquidos, Dopa-Dobuta
IV. CONG PULM
HIPOPF PERIF.NTP, NTGiv+DOP/DOB
BCPULSAC
CLASIFICACION DE KILLIP
CLASIFICACION DE FORRESTER
Perfusiónperiférica
Congestión Pulmonar
18 mmHg
IC 2.2 l/m2
PCP
IAMQ. C. MECANICAS.
RUPTURA DE LA PARED LIBRE
Reponsable del 15% de la muertes Reperfusión precoz disminuye incidencia. 10% de los muertos en hospital. Aparición brusca. Entre 1 y 3 semanas (1-4 días). En la unión sana-infartada Mas frecuente en ancianos, mujeres, HTA 7 veces más frecuente en VI que en VD Pared lateral o anterior (DA). En IAM extensos >20%. Mayoría sin IAM previo. Muerte por hemopericardio y TC Mortalidad >90%.
RUPTURA SEPTO IV
CARACTERÍSTICAS. En 1-2% de los IAM. A los 3-5 días. Edad; HTA, Tbolisis, No colaterales Tan frecuente con Ant como Inf S pansístolico 3-4/6 en zona amplia Thrill en el 50% Insuf Cardiaca biventricular rápidaDIAGNÓSTICO. Eco-Doppler;, IsótoposCATETERISMO. Salto oximétrico. Angiografía.TRATAMIENTO. Médico Quirúrgico (mejor 2-4 sm) Intervencionista: Doble disco
IAMQ. C. MECANICAS.
RUPTURA MUSCULO PAPILAR
CARACTERÍSTICAS. En 1% de los IAM. A los 3-5 días. Edad; HTA, Tbolisis, No colaterales Más frecuente en Inferoposteriores (MPP) S pansístolico 3/6, puede ser suave o no sopl Thrill raro Insuf Cardiaca izquierda con EAPDIAGNÓSTICO. Eco-Doppler;, IsótoposCATETERISMO. Ondas “V” prominentes. Angiografía.TRATAMIENTO. Médico Quirúrgico (mejor 2-4 sm)
IAMQ. C. MECANICAS.
EL SCACEST: IAMQ.“CP MAYORES: ISQUEMIA
RECURRENTE”
Dependiendo del tratamiento (5-30%)Puede ser debida a: 1.- Reoclusión de la arteria abierta previamente: Extensión o RIAM 2.- Espasmo. 3.- Zona diferente a la del primer infarto
Problemas diagnósticos: Enzimas pueden estar elevados. ECG puede ser ya anormal.
Mal pronóstico siempre. Nuevo tratamiento de reperfusión
inmediato.
EL SCACEST: IAM Q.“CP MAYORES: ARRITMIAS”
VENTRICULARES.- EXTRASISTOLES VENTRICULARES RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO TAQUICARDIA VENTRICULAR. FIBRILACION VENTRICULAR.
BRADIAARITMIAS.- BRADICARDIA SINUSAL. BLOQUEO AV: 1, WENCK, MOBITZ, COMPLETO BLOQUEOS INTRAVENTRICULARES: HBAI, HBPI, BRD,
BBFSUPRAVENTRICULARES.- TAQUICARDIA SINUSAL, EXTRAS AURICULARES TPSV. FLUTTER Y FIBRILACION. RITMOS DE LA UNION.
EL SCACEST: IAM Q.“CP MENORES: PERICARDITIS”
DERRAME.- En 25% de los pacientes. Mayoría sin
pericarditisMás frecuentes con IAM Ant, IAM extensos e IC.Mayoría asintomáticos. Resolución lenta. ACO
no.PERICARDITIS.Desde el primer día a 6 semanas postDolor parecido a isquémico.Roce más frecuente que dolor o cambios ECG. ACO aumenta el riesgo de P hemorrágica.
ANEURISMA V.
Menos del 5-10% de los IAM.Más frecuente en anteriores.Pared más fina. 1-8 cm de diámetro.Generalmente oclusión DA sin ColateralMortalidad x6 que sin él.Clínica: 1.- Insuficiencia cardiaca. 2.- Arritmias, MS 3.- Embolias.Diagnóstico: 1.- ECG: persistencia elevación ST 2.- Eco, Isótopos o Angio.Tratamiento Quirúrgico.
IAMQ. COMPLICACIONES.
PSEUDOANEURISMA.
Ruptura selladaParedes: Per y TrombPueden ser tan grandes como el VPueden dar emboliasDx por EcoRuptura sintomática o noSi compromiso, Cg urg
IAMQ. COMPLICACIONES.
TROMBO VI Y EMBOLIAS SISTEMICAS.
TROMBO MURAL
En 20% sin ACO60% si IAM Ant Ex/AapEcocardiografíaMal pronóstico si precoz
EMBOLIAS STS. En 10% de Tb murales Predispone: Tb móvil, sesil Sobre zonas acinéticas TRATAMIENTO.
Hep+Aco(3-6 meses). 1.- Tras accidente embólico. 2.- Con IAM Ant extenso. 3.- Con evidencia en Eco de mal pronóstico.
IAMQ. COMPLICACIONES.
EL SCACEST: IAMQ.“CP MENORES: S DE DRESSLER”
Síndrome post-IAM.1-8 semanas tras IAM. Incidencia hoy menor que la citada (3-4%).CL: Malestar, fiebre, pericarditis,
leucocistosis, Vsa, derrame pericárdicoProbable origen inmunológico.AAS como primera opcción.Corticoides si no responde.
EL SCACEST: IAMQ.“CP MENORES: TROMBOSIS VENOSA Y EP”
Hoy en día casi inexistente por la
movilización precoz.
Más frecuente con IC, encamados y con IAM extensos complicados.
EL SCACEST: IAMQ.“TRAT: EVALUACION ANTES DEL ALTA”.
1.- EN PACIENTES TRATADOS CON ACTP 1ª.
EN EL PRIMER CATETERISMO: FE Y CORONARIAS
1.- ECOCARDIOGRAFIA.2.- VALORACION FUNCIONAL DE OTRAS LESIONES SI LAS HUBIERA.
2.- EN PACIENTES NO TRATADOS CON ACTP 1ª.
VALORACION NO INVASIVA 1.- ESTADO DE LA FUNCION VENTRICULAR. (FE, Viabilidad)2.- ISQUEMIA ESPONTÁNEA O INDUCIDA.3.- INESTABILIDAD ELECTRICA.
VALORACION INVASIVA CATETERISMO A TODOS. CORO Y ANGIO.
EL SCACEST: IAMQ.“TRAT: EVALUACION ANTES DEL ALTA”.
EL SCACEST: IAMQ.TRAT: PREVENCION SECUNDARIA”.
1.- CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO 2.- MEDICACIONES. 1.- ANTIAGREGANTES. 2.- IECAS: IC clínica. Fed, An extensa en mov regional 3.- BETABLOQUEANTES 4.- NITRATOS. 5.- ANTICOAGULANTES:TVP, EP, TbMural en Eco, GalMR
6.- ANTAGONISTAS DEL CALCIO. 7.- ANTIARRITMICOS. 8.- HORMONAL.
EL SCACEST IAMQ. “DE VENTRICULO DERECHO”.
• Casi el 50% de los pacientes con IAM inferior
• Hemodinámicamente significativo solo en 10%.
• Mortalidad hospitalaria es mayor que el simple Inf
SOSPECHA CLINICA EN PAC CON IAM INFERIOR E
1.- HIPOTENSION 2.- CAMPOS PULMONARES LIMPIOS 3.- DISTENSION YUGULAR (PAD>10mmHg). 4.- PULSO YUGULAR CON “Y” > AL VALLE “X” 5.- SIGNO DE KUSSMAUL. 6.- SOPLO DE INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA. 7.- PRESENCIA DE R3 Y R4 DERECHOS. 8.- PULSO PARADOJICO. 9.- BLOQUEO AV DE ALTO GRADO.
EL SCACEST IAMQ. “DE VENTRICULO DERECHO”.
ECG ELEVACION ST EN V4R O OTRAS DERECHAS (V5r, V6R)
ECOCARDIOGRAMA DILATACION Y DISMINUCION DE LA FE VD AUSENCIA DE DERRAME PERICARDICO
TRATAMIENTO.-
1.- REPERFUSION. 2.- EXPANSION DE VOLUMEN ELEVACION (SALINO, HC) 3.- DOBUTAMINA CON CUIDADO. 4.- DIURETICOS Y VD CONTRAINDICADOS.
EL SCACEST IAMQ. “DE VENTRICULO DERECHO”.
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