sangrados primera mitad del embarazo

SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO

Dr. Guillermo Carpio L. Pertierra.Ginecología-Obstetricia-Reproducción Humana.

SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

• Aborto.

• Embarazo ectópico.

• Mola hidatiforme.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO - Definición

Interrupción espontánea o provocada del

embarazo antes de las 20 semanas de

amenorrea, con peso del producto de la

gestación inferior a 500 gr.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO – Clasificación por su origen

1.Aborto Espontáneo.

2.Aborto Provocado.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO – Clasificación edad gestacional

• Precoz ó Temprano.– Antes de las 12 semanas de gestación.

• Tardío.– Después de las 12 semanas de gestación.– Técnicamente es más difícil realizarla.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Etiología

• Ovulares. (Cromosómicas) 80%

• Maternas orgánicas.

• Funcionales. 10-15%.

• Inmunológicas.

• Psicodinámicas.

• Tóxicas.

• Traumatismos físicos.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO

• En los abortos espontáneos de mujeres

clínicamente sanas, se han encontrado diversas

alteraciones anatomopatológicas del tejido

placentario.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO

• Alteraciones anatomo-patológicas placentarias:

– Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales.

– Edema del estroma velloso.

– Alteración del cariotipo.

– Alteraciones mixtas.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Clasificación clínico-evolutiva

1. Amenaza de aborto.2. Aborto en evolución. 3. Aborto diferido o huevo muerto retenido.4. Aborto inevitable:

» Aborto incompleto.» Aborto completo.

5. Aborto infectado o séptico.6. Aborto habitual ó recurrente.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Amenaza de aborto

Datos Clínicos:

– Hay vitalidad fetal.

– Dolor hipogástrico tipo cólico.

– No hay modificaciones de la forma, ni dilatación del cuello uterino.

– Hemorragia genital leve.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Aborto en evolución

Datos Clínicos:

– Muy difícil continuar con la gestación.– Hemorragia genital.– Presencia de actividad uterina.– Puede o no haber vitalidad fetal.– Hay modificaciones cervicales.– Abombamiento o protrusión de las membranas

ovulares.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Aborto inevitable

Datos Clínicos:

– Imposible que continúe la gestación.

– Hemorragia genital abundante.

– Ruptura macroscópica de membranas ovulares.

– Puede o no haber contracciones uterinas.

– Modificaciones cervicales evidentes.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Aborto diferido

Datos Clínicos:

– Muerte del producto sin expulsión espontánea por más de 15 días.

– No hay aumento de tamaño uterino. (Disparidad entre amenorrea y tamaño clínico, > 15 días de diferencia)

– Ausencia de síntomas de embarazo.

– No hay modificaciones cervicales.

– Trastornos de coagulación.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Aborto habitual

Datos Clínicos:– Tres o mas abortos espontáneos consecutivos.– Requiere de un estudio integral.– Causas mas frecuentes:

• Anomalías cromosómicas (padres).• Trastornos endocrinos.• Defectos anatómicos.• Alteraciones inmulógicas.• Síndrome anti-fosfolípidos.

– Paciente con diagnóstico de infertilidad.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO HABITUAL– Síndrome

Antifosfolípidos

Elevación anormal de:– Anticoagulante lúpico.– Anticuerpos anti-cardiolipina.– Otros: (BFP STS, anti-fosfatidilinositol, anti-fosfatidilserina, anti-

fosfatidiletanolamina, anti-fosfatidilcolina y anti-fosfatidilglicerol)

Asociación no obstétrica: Trombósis venosa y arterial, trombocitopenia autoinmune.

Asociación obstétrica: Pérdida gestacional recurrente, preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado, insuficiencia placentaria y parto pre-término.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOSANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO HABITUAL– ABORTO HABITUAL– Síndrome AntifosfolípidosSíndrome Antifosfolípidos

• Dichos anticuerpos producen trombósis.

• Asociado en 5-20% de las pacientes con pérdida gestacional recurrente.

• Asociado en 15% en pacientes con preeclampsia.

• Asociado en 20% con crecimiento intrauterino retardado.

• Tratamiento: Heparina, Acido Acetil Salicílico a dosis bajas (50-80 mg por día)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Séptico

Datos Clínicos:

– Generalmente como consecuencia de aborto inevitable o de aborto incompleto provocado.

– Patógenos: Anaerobios, Coliformes, H. influenzae, E. pyogenes.

– Fiebre, mal estado general.

– Salida de material purulento, fétido por vagina.

– Pueden haber datos de pelviperitonitis.

ABORTO

AMENAZA

•Contracciones uterinas•Dolor hipogastrico tipo cólico•Hemorragia genital leve

PRODUCTO VIVO

EVOLUCIONAumento de sintomas, Modif. CervicalesMembranas integr, Producto vivo o muerto

DIFERIDO•Utero con huevo muerto•No contracciones•Cuello no dilatado

•Reciente =emb. Nl•Más 24 hrs. Alt. SacoGestacional y embrión

INEVITABLE•Expulsión líquido amnióticoY restos del huevo

COMPLETO•Expulsión completa•Cesa hemorragia

Utero vacío, aumentadoDe tamaño

INCOMPLETO•Expulsión incompleta•Cuello dilatado•Hemorragia persiste

Aumentado de tamañoRestos ovulares

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Complicaciones

• Retención de restos ovulares.

• Hemorragia.

• Infecciones.

• Síndrome Ictero-Anémico de Mondor.

• Sensibilización a Rh en mujeres con Rh Negativo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Síndrome Ictero-anémico de

Mondor

• Enfermedad grave, poco frecuente.• Ictericia hemolítica posterior al aborto.• Ocasiona hemólisis con isquemia renal-

necrosis tubular-IRA.

• Triada clásica: – Hemoglobinemia– Ictericia– Hemoglobinuria

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Tratamiento

• Amenaza de aborto:

– Reposo absoluto.

– Progestágenos.

– Indometacina.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Tratamiento

Aborto en evolución:– Con producto vivo:

• Reposo absoluto.• Progestágenos.• Indometacina.• Cerclaje.

– Sin producto vivo:• Dilatación cervical.• Legrado uterino instrumental.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Tratamiento

Aborto inevitable:– Paciente estable: (Hemorragia leve)

• Legrado uterino instrumental.• Esperar a que se complete el aborto.• Terminar de dilatar cérvix con dilatadores de Hegar, si no

caben las legras.

– Paciente en shock: (Hemorragia profusa)• Simultáneamente estabilizar a la paciente.• Legrado uterino instrumental.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Tratamiento

Aborto séptico:

– Cultivo de secreción de cavidad uterina y orina.

– Antibioticoterapia.

• Ampicilina 6-12 gr + Gentamicina 3-5 mg/kg/día.

– Legrado uterino.

• Preferentemente por aspiración y/o uso de legra roma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO - Definición

Nidación y desarrollo de un huevo

fecundado, fuera de la cavidad uterina.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO - Epidemiología

• Representa el 2.8% de los embarazos.

• Más frecuente en multíparas.

• 40% se presenta entre los 20 y 29 años de edad.

• 16.8 por cada 1000 embarazos.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Factores riesgo

• Embarazo ectópico previo.

• Enfermedad pélvica inflamatoria. (Salpingítis ó tuboplastía)

• Portadora de Dispositivo Intrauterino.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO - Sitios Implantación

• Tubárica: Infundibular. Ampular. Istmico.

• Ovárica.• Intersticial.• Abdominal.• Intraligamentaria.• Cervical.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Etiopatogenia

Procesos inflamatorios crónicos de la trompa que alteren la anatomía. (Salpingítis)

Endometriosis. (Obstrucción tubárica)

Peristalsis inadecuada de la trompa. (DIU)

Compresiones o adherencias externas. (Endometriósis)

Histerosalpingografías.

Procedimientos de reproducción asistida. (GIFT)

EMBARAZO ECTÓPICOEvolución

Embarazo tubario Prolifera trofoblastoPerfora pared de la Trompa

HemorragiaHematocele

pélvico

Grave SHOCK

QX.Inmediata

Contracciones tubarias

Desprendimiento huevo

Pasa a abdómenAborto tubario

Reabsorbe

ImplantacíonCavidad Abdominal

EmbarazoAbdominal Secundario

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Diagnóstico

• Amenorrea.• Signos y síntomas sugestivos de embarazo. (Náusea,

mareo, mastodinia, tumefacción mamaria).• Tumor para-uterino doloroso.• Pseudomenstruaciones. (Poca cantidad, pegajosas y

oscuras)• Metrorragias intermitentes.• Dolor en ambas fosas iliacas de manera paroxística.• Lipotimia y vértigo por hemorragia.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Métodos diagnósticos

1. Historia clínica.

2. Exploración genital armada y digital.

3. Ecografía. (Transvaginal)

4. Culdoscopía.

5. Laparoscopía. (Diagnóstico-terapéutica)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Historia clínica

• Fecha de última regla.

• Inicio de vida sexual activa.

• Fecha de última relación sexual.

• Historia anticonceptiva.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Exploración genital

• Reblandecimiento y lateralización pélvica cervical.

• Cuerpo uterino aumentado de tamaño.

• Movilización uterina muy dolorosa.

• Fondo de saco posterior muy doloroso. (Grito de Douglas)

• Restos hemáticos oscuros en canal vaginal.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Ecografía

• Cavidad uterina vacía.

• Engrosamiento endometrial. (Reacción deciduide)

• Saco gestacional parauterino con o sin actividad

cardiaca en su interior.

• Utero aumentado de tamaño.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Laparoscopía

• Método diagnóstico y terapéutico por excelencia.

• Procedimientos:– Salpingostomía lineal.– Salpingectomía.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Complicaciones

• Aborto tubárico.- Conlleva a un embarazo abdominal secundario.

• Ruptura tubárica.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Dx Diferencial

• Aborto.

• Tumores ováricos.

• Miomas pequeños.

• Apendicítis aguda.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Tratamiento

• Quirúrgico.– Salpingostomía lineal.– Salpingectomía total.– Ordeñamiento fimbrial.– Legrado uterino instrumental post-laparoscópico.

(Reacción deciduoide)

• Médico.– Metrotexate y Mifepristona. (RU 486)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ABDOMINAL – Tratamiento

• Vigilancia obstétrica estrecha.

• Estracción del feto por cesárea.

• Se corta y liga cordón en su orígen placentario.

• Se deja la placenta sin intentar removerla.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME - Definición

Degeneración quística edematosa de las

vellosidades coriales, que abarca la placenta y

el resto del complejo ovular, constituido por

células del sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME - Etiopatogenia

• Desconocida.• En E.U. se observa en 1 de cada 600 abortos terapéuticos y

en 1 de cada 1500 embarazos.• Mas del 80% de las molas son benignas.• 20% pueden convertirse en molas invasoras.• Cariotipo más común:

– Mola Completa: 46 XX ó 46 XY. – Mola Parcial: 69 XXX ó 69 XXY. (Fertilización de un

óvulo 23 XX por 2 espermatozoides 23 X y/o 23 Y.• Más predisposición al grupo sanguíneo A que al O.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Anatomía

Patológica

Mola Completa ó Total.– Abarca todo el complejo ovular.

Mola Parcial.– Parte de la placenta sufre degeneración.

– Representa el 30% de todas las molas.

Dato Clínico Mola Parcial Mola CompletaCariotipo 69 XXX ó 69 XXY 46 XX ó 46 XY

Feto Comúnmente presente Ausente

Amnios, eritrocitos Usualmente presente Ausentes

Edema de vellocidades Variable, focal Difusas

Proliferación trofoblástica

Focal, leve a moderada Difusa, leve a severa

Diagnóstico Aborto espontáneo Gestación molar

Fondo uterino Bajo para edad gestacional

50% más largos para edad gestacional

Quístes teca-luteínicos Raros 15 – 25 %

Complicaciones médicas

Raras < 25 %

Secuelas post-molares < 5 % 6-32 %

Soper JT, Lewis JL, Hammond CV. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Perez CA,,Young RC editors. Principals and practice of gynecologic oncology. 2nd ed, Phil PA, Lippincott-Raven, 1997 p 1040

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Formas clínicas

• Mola Hidatiforme.

• Mola Invasora. (Corioadenoma destruens)

• Coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Cuadro clínico

• Sangrado vaginal en primer trimestre.

• Náuseas y vómitos MUY INTENSOS.

• Síntomas de hipertiroidismo.

– Taquicardia.

– Inquietud, nerviosismo.

– Intolerancia al calor.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Cuadro clínico

• Pérdida de peso inexplicable.• Evacuaciones acuosas.• Manos temblorosas.• Piel más caliente y húmeda de lo normal.• Datos de Preeclampsia:

– Hipertensión.– Edema.– Proteinuria.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Cuadro clínico

Hemorragias continuas ó intermitentes.

Anemia progresiva.

Expulsión de vesículas.

Hipertiroidismo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Exploración física.

• Crecimiento uterino.– Crecimiento excesivo 50 %.– Crecimiento inferior a lo esperado en 33%.

• No se palpan partes fetales. (Completa)

• No se ausculta foco fetal. (Completa)

• Pérdida de peso.

• Edema de partes declives.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Laboratorio

• Conteo de βHCG.

– Anormalmente alta al inicio del embarazo y en elevación exponencial alta que no corresponde a las semanas de gestación.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Gabinete

• Ecografía: Imagen en “Tormenta de nieve” ó en “Panal de abejas”.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Diagnóstico diferencial

• Embarazo gemelar.

• Polihidramnios.

• Aumento de tamaño fetal total o parcial.

• Toda enfermedad que implique sangrado durante

la primera mitad del embarazo.

• Hiperemésis gravídica.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Evolución inmediata

• Expulsión espontánea de la mola en el 4to ó 5to

mes de embarazo.

• Expulsión de vesículas.

• Aumentan hemorragias.

• Eliminación total o parcial de la mola.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Evolución mediata

Expulsión Molar

COMPLETA

•Ceden hemorragias•Utero involuciona•Quistes luteínicos desaparecen•Disminuye [ ] HCG B

APARENTEMENTECOMPLETA

•Niveles de hGC elevados•Persistencia epitelio corialimplantado

Asintomática

CORIOCARCINOMA

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Coriocarcinoma

• Neoformación maligna del útero.

• Se origina en el corion, secundario a expulsión incompleta de la mola.

• Frecuencia 6-10%

• Cuadro clínico, caracterizado por:

– Metrorragia.

– Aumento de tamaño del útero.

– Persistencia de quistes luteínicos.

• Metástasis tempranas: Hígado y pulmón.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Pronóstico

• Embrión.– Fatal casi en el 100 % de los casos.

• Madre.- Radican en la presencia de:– Toxemia.– Sangrados.– Evacuación uterina.– Persistencia y actividad del tejido troblástico.– Perforación uterina.– Riesgo latente de metástasis tempranas.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento

Basado en 2 objetivos:

1. Evacuación del útero.

2. Control para descartar coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento

1. Evacuación del útero:

» Evitar traumatismo intrauterino.» Legrado por aspiración.» Histerotomía abdominal-

Hemorragias.» Histerectomía.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento

2. Control para descartar coriocarcinoma.

• Cuantificación de fracción β de hCG cada 2 semanas

por 3 meses hasta negativisarlas, luego mensualmente

por 1 año hasta remisión.

• Tele de tórax cada 2-4 semanas hasta remisión de la

mola y posteriormente cada 3 meses durante un año.

• Evitar embarazo, promover anticoncepción.

• Durante un año en toda mujer que haya sido portadora

de coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento

Cuando las cifras de:

• Cuantificación de β hCG mayores a 500,000 UI/24 horas- asociación a embarazo molar.

• Valores de β hCG menores a 100,000 UI/24 horas igual a embarazo normal.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento

LO HABITUAL:

• Disminución o normalización de niveles urinarios de β hCG.

• Tarda entre 8-14 semanas posterior a evacuación de la mola en promedio.

EN CASO CONTRARIO:

• Persistencia de trofoblasto.• Evacuación incompleta de

la mola.• Sospechar de

Coriocarcinoma.• No embarazo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Sospecha CA

• Aumento en el tamaño uterino.

• Aumento en la titulación de β hCG MAYOR

RIESGO

• Espacio intergenésico corto.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento

INDICACIÓN PARA QUIMIOTERAPIA1. Elevación gonadotrofinas en ausencia de embarazo.

2. Niveles de fracción β hCG elevadas 15 semanas post-evacuación.

3. Niveles elevados, después de haber presentado valores normales.

4. Presentar coriocarcinoma.

5. Presencia de metastasis.

6. Pacientes que fueron portadoras de mola hidatiforme, con fin de prevenir aparición del coriocarcinoma. ¿?

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento

QUIMIOTERAPIA

• Metotrexato [Methotrexate]

15-25 mg/día IM durante 5 días.

• Dactinomicina [Actiromicina D]

7-10 mg/kg/día durante 5 días.