s i¦ü n d r o m e s p a r a n e o p l a¦ü s i c o s

HERNÁNDEZ JUÁREZ NAYDA ELIZABETH

INFANTE RODRÍGUEZ CYNTHIA

TORRES FLORES DIANA ALEJANDRA

VERA LÓPEZ MA. DE JESÚS

8º “B”

Dr. Frank Bonilla

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO

• Síntomas y signos producidos por tumores a distancia de éstos o de sus metástasis.

• Síndromes paraneoplásicos debidos a la producción de hormonas polipeptídicas:

– ACTH– PTH

– Factores de crecimiento– Citocinas– Anticuerpos

Cursa de forma paralela a como lo hace el tumor subyacente y el

tratamiento de éste origina la desaparición de la hormona

• Puede constituir el primer signo de un tumor maligno y su identificación puede resultar clave para la detección temprana del CA.

MANIFESTACIONES ENDOCRINOLÓGICAS DEL

CÁNCER

• Mujer con hirsutismo, DM, hipertensión e hiperplasia suprarrenal:

– Brown en 1928 realizó la primera comunicación de un Sx de ACTH ectópica en paciente con CA pulmonar de células pequeñas

TUMORES ASOCIADOS CON LA PRODUCCIÓN ECTÓPICA DE ACTH

CA pulmonar de células pequeñas

•Bronquial

•Tímico

Páncreas

Feocromocitoma

CA medular de tiroides

Carcinoide gastrointestinal

Adenocarcinoma

Miscelánea

• El dilema se cuando un paciente muestra signos de producción excesiva de cortisol cuya causa es preciso esclarecer.

Trastornos clínicos más frecuentes que

afectan la producción de cortisol fig46.1

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Miopatía con debilidad y atrofia• Hiperpigmentación• Más frecuente en hombres• El 50% de los enfermos tiene CA de pulmón

de células pequeñas

• Exploración física:– Hirsutismo– Hipertensión– Hiperpigmentación (sobre cicatrices y puntos de

presión)

DIAGNÓSTICO

• Diferenciación entre:– Adenoma hipofisario– Sx de producción excesiva de ACTH

– Trastorno primitivo de las suprerrenales

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

• Aspecto más importante: – Localización.

• Estudios de tórax: – Radiografía simple,– TAC

• Cirugía: – Elección en pacientes con tumores en estadios tempranos

• Tratamiento médico• Supresión de la producción primaria de ACTH:

– Quimioterapia citotóxica– Supresión de la liberación de ACTH con ocreótido

TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRODUCCIÓN ECTÓPICA DE ACTH

MEDICAMENTO DOSIS

Ketoconazol 400-1200 mg/día

Metirapona 500-4000 mg/día

Aminoglutetimida 500-2000 mg/día

Mitotano 4-12 gr/día

Sandostatín (ocreótido) 300-1500 mgr/día

• En 1963 se demostró que era consecuencia de la producción ectópica de ADH.

• Hallazgo inicial: – Hiponatremia

• La definición del Sx incluye:– Hipoosmolaridad sérica– Hiperosmolaridad urinaria– Concentración urinaria de Na inadecuada– Euvolemia– Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.

Una vez efectuado el Dx, es necesario identificar su causa

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La mayoría de los enfermos está asintomático• Rasgos fundamentales

– Intoxicación hídrica– Hiponatremia

• Fases iniciales– Cansancio– Anorexia– Cefalea– Ligeras alteraciones del estado mental

• Conforme avanza el Sx– Delirio prolongado– Confusión– Fatiga– Convulsiones

• Finalmente– Convulsiones refractarias– Coma– muerte

DIAGNÓSTICO

• Tener en cuenta otras causas de hiponatremia

• Valorar volumen circulante– Euvolémico–

• Descartar hipotiroidismo, enfermedad renal, enfermedad de Addison

TRATAMIENTO

• Control de la enfermedad subyacente

• Metástasis cerebrales: quimioterapia

• Medidas paliativas– Restricción de líquidos– Tratamiento farmacológico

• Demeclocina• Difenilhidantína• Litio

tratamiento• El tratamiento de la enfermedad subyacente es el mejor método de controlar el SIADH.

• Mejoría del síndrome

• El tratamiento quirúrgico no se considera eficaz en pacientes con Ca. Pulmonar de células pequeñas.

• Pacientes con SIADH raras veces son sometidos a procedimientos quirúrgicos.

El tratamiento quimioterápico del cáncer pulmonar de células pequeñas

• En el tratamiento del SIADH pueden utilizarse medidas paliativas:• Restricción de líquidos• Tratamiento farmacológico.

• En enfremos con sodio en plasma< a 130 mEq/L• restricción de la ingesta de agua a 500ml/día• Tratamiento de la neoplasia responsable.

si con ello no se consigue la natremia

Fármacos: demeclocina

(desmetilclortetraciclina)

• La demeclocina inhibe el efecto de:• Arginina- vasopresina sobre el riñon.• Dosis (600mg/día)

• Otros farmacos menos utilizados• Difenilhidantoina• Litio

• En casos graves

Soluciones hiupertónicas de sodio junto con furosemida intravenosa.

conclusión• SIADH es una complicación poco frecuente de los tumores

malignos.

• Hasta en el 15% de los enfermos de cáncer pulmonar de células pequeñas.

• Rasgo definitorio de este síndrome

• Una vez establecido el diagnóstico

• Eltratamiento de la neoplasia subyacente suele mejorar el síndrome

hipontremia

HIPOCALCEMIA

• Hipocalcemia es más frecuente en los enfermos con metástasis óseas.

• Tumores capaces de producir metástasis osteolíticas

• Lá hipocalcemia raras veces es sintomática y ocasionalmente

(tetania, irritabilidad neuromuscular)

•Mama

•Próstata

•pulmón

• Tratamiento:

– Infusión de calcio

Pacientes con:• Irritabilidad neuromuscular • Tetania• Convulsiones.

OSTEOMALACIA ONCÓGENA• Causa rara de osteomalacia:

• Comienzo tardío• En ausencia de alteraciones causantes de mineralización ósea deficiente

• Son los tumores mesenquimatosos benignos

• La resección de estos tumores resuelven el problema asociado

• Los pacientes suelen presentar

Dolor óseo FosfaturiaGlucosuria renalHipofosfatemiaNormocalcemiaConcentraciones normales de hormona paratiriodea.Concentraciones <de 125-dihidroxivitamina DAumento de fosfatasa alcalina

• Los tumores son todos muy parecidos.

• Es característico que no tengan aspecto maligno.

• Se localizan:• Más de la mitad en extremidades inferiores • Cabeza• Extremidades superiores.

• Tratamiento definitivo• Extirpación del tumor • Dosis elevadas de vitamina D• fosfatos

PRODUCCIÓN TUMORAL DE CALCITONINA

• Hormona polipeptídica producida por las células C del tiroides.

• El cárcinoma medular de tiroides produce calvcitonina• Sensible marcador tumoral

• Otris tumores que sdegregan calcitonona• Cáncer de pulmón de células pequeñas• Tumores carcinoides• Cáncer de mama• Cánceres gastrointestinales

Dificulta la liberación de calcio óseo

Incrementa la excreción renal de Calcio, sodio, Fosfato.

CROMOGRANINA A

• Glucoproteina de 68kd.

• Presente en lo gránulos secretores de las células APUD tanto normales como malignas.

• Liberada a la circulación mediante un proceso de exocitosis

• No se sabe si se asocia a algún sindrome paraneoplásisco.

GONADOTROPINAS

• Puede producirse secreción de gonadotropinas en tumores:

• En otro s tumores originados en tumores gestacionales son marcadores tumorales.

• Tumor de testículo• Ovarios• Órganos endocrinos

Hupofisarios

Tumores trofoblasticos gestacionales

Tumores de células germinales

Hepatoblastomas infantiles

Carcfinomas broncógenois.

• Las hormonas humanas con propiedades gonadotropas– FSH

– LH

– hCG

• Las concentraciones de FSH y LH, varían en condiciones fisiológicas la hormona hCG es utilizada para el segumiento de los síndromes paraneoplásicos.

• Otros tumores extragonadales que producen hCG son:

oCáncer de pulmón

oCarcinoma suprarrenal

oHepatoma

oTumores del tracto gastrointestinal

oTumores del tracto genitourinario

LACTÓGENO PLACENTARIO HUMANO . HORMONA LIBERADORADE HORMONA DEL CRECIMIENTO , PROLACTINA Y

SUSTANCIA TIROTRÓPICA DE ORIGEN TUMORAL

• Se ha detectado lactógeno placentario hPL• Pacientes no gonadales• No trofoblasticos.

• Npuede ir acompañado de :• Elevadas de estrogeno• Aumento de hCG• Ginecomastia.

• Se encontraron concentraciones elevadas de hormona del crecimiento en pacientes con:

• Cáncer gastrico• Cáncerde pulmón.

HIPOGLUCEMIA

• Los insulinomas producen con frecuencia hipoglucemia.

• Las neoplasisa que pueden asociarse aunque aparentemente con leucemia son:

• Tumores mesenquimatosos• Carcinomas suprarrenales• Cánceres gastrointestinales

• Es característico del grantamaño de estos tumores.

• Con frecuencia invaden higado.

• El paciente puede presentar signos y s+intomas de hipoglucemia.

• Los tumores pueden producir hipoglucemia de diferentes maneras:

• El tratamiento inicial es la infusión intravenosa de glucosa.

• Reducir la masa tumoral

Síntesis ectópicade insulinaConsumo exesivo de glucosaProducción de susutancias estimulantes de la liberación ectópica de insulina.Infiltración masivadel hígadoProducción del inhibidor hepático de la glucosaUnión de la insulina a una proeina M

Manifestaciones hematológicas del cáncer

ERITROCITOSIS

se produce en:

• Cárcinoma de células renales con >frecuencia• Enfermedades benignas del riñon• Tumor de Wilms• Hemangiomas• Hepatoma segundo tumor más frecuente• Hemangiomas cerebelosos.• Fibrinoides uterinos• Tumores dela corteza suprarrenal• Tumores virilizantes

• La eritrocitosis secundaria a tumores no suele ser tan elevada como para requerir tratamiento.

• El control del tumor suele controlar también la eritrocitosis.

ANEMIA

• La de > frecuencia es la anemia normocítica normocrómica.

• Causa rara de anemia es la aplasia pura de células rojas.

aparicion con diversas neoplasias malignas

-leucemia linfocítica crónica

• En raras ocasiones se asocia la aplasia pura de células rojas con tumores sólidos malignos.

• Las anemias hemolíticas autoinmunes se asocian:• Neoplasias de células B• Leucemia linfática crónica • linfomas

• La anemia hemolítica microangiopática:• Fragmentación de los hematíes• Se detecta en enfermedades que cursan con lesión de vasos• En relación con tumores malignos

GRANULOCITOSIS

• Las neoplasias asociadas son:– Enfermedad de Hodgkin

– Linfomas

– Diversos tumores sólidos

• El mecanismo responsable es la producción del tumor por factores de riesgo.

• Factor estimulador de colonias de granulocitos• Factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos• Interleuquina 3 y 1

•Gástricos

•Pulmonares

•Pancreaticos

•Cerebrales

•Melanoma maligno

GRANULOCITOPENIA

• Secundaria a:• Quimioterapia• Radiotarapia• Infiltración tumoral de la médula ósea

• El tratamiento indicado para la granulocitopenia grave es el estimulo directo con fcactores de crecimiento.

EOSINOFILIA Y BASOFILIA• Aparece con frecuencia en:

• Enfermedad de hodgkin• Micosis fungoide• Linfomas y tumores sólidos

• Las células tumorales pueden producir

• La basofilia aparece en• Leucemis mieloide crónica• Otros trastornos mieloproliferativos

• No se acompaña de síntomas típicos

Factor que estimule directamente la producción de eosinofilos.

TROMBOCITOSIS• Pueden aparecer

• Enfermedad de hodgkin• Linfomas• Diversos carcinomas y leucemias

• De aparición precoz

• Forma primaria:• En el curso de enfermedades inflamatorias• Hemorragias• Deficiencia de hierro• Anemia hemolítica• Tras esplenectomía

• Forma secundaria:• Producción excesiva de trombopoyetina

TROMBOCITOPENIA

• Se debe habitualmente:• Quimioterapia• Radioterapia• Coagulación intravascular diseminada• Infiltración tumoral de la medula ósea

• En neoplasias malignas de tipo linfoide • Púrpura trombicitopénica idiopática

• Pueden presentar:• Hemorragias• Petequias• Púrpura

TROMBOFLEBITIS

• El mayor riesgo de tromboflebitis migrans se da en cáncer de páncreas.

• Otros adenocarcinomas

• Tratamiento• Heparina• A largo plazo (heparina y warfarina poco satisfactorio)

Mama

Ovario

próstata

CUAGULOPATÍAS Y CUAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

• Las más comunes son• Aumento de los productos de degradación de la fibrina o el fibrinógeno.• La trombocitosis• Hiperfibrinogenemia

• La CID manifiesta• Con consumo de plaquetas• De factores de coagulación• De plaquetas

• La prueba más útil para comprobar la prasencia de CID• Determinación de los productos

Leucemia aguda promielocítica

adenocarcinomas

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DEL

CÁNCER

ENTEROPATÍA PIERDE-PROTEINAS

• Pérdida excesiva de proteínas séricas en la luz gastrointestinal.

• Debida a la alteración de esas proteínas

• Se debe a un incremento de la permeabilidad de la mucosa para las proteínas séricas.

hipopotasemia

• Combinación variable de las estructuras celular de la mucosa.

Erosiones o ulceraciones mucosas.

con la consiguiente perdida de proteínas y obstrucción linfática

Usados por los tumores malignos

• Clínicamente los enfermos con enteropatía pierde-proteínas.• Hipoproteinemia• Edema periférico• Infecciones oportunistas o cuagulopatías• Diarrea.

• El tratamiento es del tumor responsable.

ANOREXIA Y CAQUEXIA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

ANOREXIA Y CAQUEXIA EN EL PACIENTE CON CÁNCER

Pacientes que han perdido mucho peso

Supervivencia +corta

Derivados a infecciones y

cicatrización de heridas

Reducción de la ingesta

Disfunción neurológicaRepercusiones de tumor

• Tracto GITrastornos de la tolerancia a los alimentos Depresión con aversión a la comidaEfectos de la quimioterapia

Anorexia y caquexia en el paciente con cáncer

Alteraciones multifactoriales de las rutas bioquímicas

Alteraciones multifactoriales de las rutas bioquímicas

• Tumores afectan vías digestivas altas

– Obstrucción local– Trastornos deglutorios

– Maldigestión– Malaabsorción

• Tumores

Anorexia y caquexia en el paciente con cáncer

Producen factores que modifican la recepción de los alimentos

Producen factores que modifican la recepción de los alimentos

SEROTONINASEROTONINA

Principal neurotransmisor Principal neurotransmisor

• Todos los aspectos del metabolismo del los nutrientes

» Hidratos de carbono» Proteínas » Lípidos

• Pacientes desnutridos con cáncer– Pierden sus reservas lipídicas

– Administración de glucosa no detiene la destrucción de los depósitos grasos

– Actividad lipoproteinlipasa

Anorexia y caquexia en el paciente con cáncer

Son blanco de alteraciones

• Citoquinas responsables de modificaciones metabólicas

» TNF» Interferon α» IL 1» IL 6

• Tumores producen factores que inducen modificaciones:

» Serotonina» Bombesina

Anorexia y caquexia en el paciente con cáncer

Evaluación clínica de la malnutrición

• HISTORIA CLINICA• EXPLORACIÓN FÍSICA

Apetito

Peso

Grado de perdida

Ingesta semanas previas

Registrar el peso del paciente

Anorexia y caquexia en el paciente con cáncer

Beneficio nutricional de diversos grados de soporte nutricional

Eficacia de cualquier soporte nutricional

Balance acumulado de

nitrógeno

Es la clave para determinar

Anorexia y caquexia en el paciente con cáncer

Compara:

Ingreso total de NPerdida urinaria

Balance + de N tratamiento nutricional adecuando

Tratamiento • Objetivo:

Aporte calórico adecuado

Nutrición enteral es preferible

• Consideran los factores de estrés ligado al cáncer

– Al valorar las necesidades calóricas

– Estimándolos en un 20 a 30% de la tasa metabólica basal

Cáncer Otras formas de estrés Necesidades calóricas 1-1.5g de proteína por kg de peso

• MEDICAMENTOS QUE ESTIMULAN EL APETITO

– Ciproheptadina y la hidracina

– Corticosteroides– Cannabinoides

» Marinol– Acetato de megestrol

Pacientes con Ca de mama 160mg/día Dosis óptima 800mg/día

Anorexia y caquexia en el paciente con cáncer

MANIFESTACIONES RENALES DEL CÁNCER EXTRARRENAL

Origen de diversos tipos de disfunción renalOrigen de diversos tipos de disfunción renal

Enfermedad túbulo-intersticial Enfermedad túbulo-intersticial

Infiltración por leucemias y linfomasPrecipitación intratubular de moldes de proteínasÁcido úricoSecundaria a hipercalcemia Nefropatías obstructivas

Glomerulopatía membranosaAmiloidosis Coagulopatía por consumo

Hipercalcemia HipocalemiaHiponatremiaSx de lisis tumoral

Alteraciones Glomerulares Alteraciones Glomerulares

Alteraciones hidroelectrolíticas

MANIFESTACIONES RENALES DEL CÁNCER EXTRARRENAL

• Las neoplasias extrarrenales

–Se complican con alteraciones renales

–Muchas son reversibles

–La mayoría responde al tratamiento antineoplásico

MANIFESTACIONES RENALES DEL CÁNCER EXTRARRENAL

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS CUTÁNEO

• Lesiones cutáneas

• Abordaje inicial Historia clínica Exploración física completaPruebas de laboratorio

• Algunos Sx.Raros y aparecen acompañando a un cáncerFrecuentes acompañan alteraciones benignas o cánceres

• Algunas lesionesAparecen en relación con un tumor determinadoDiversas neoplasias

PrecederCoincidirAparecer después

PrecederCoincidirAparecer después

LESIONES PIGMENTADAS Y QUERATOSIS

ENFERMEDAD

DESCRIPCIÓN TUMOR MALIGNO

CAUSA

ACANTOSIS NIGRICANS

Placas simétricas, aterciopeladas y pardogrisáseas, localizadas en cuello, axilas, superficies de flexión, región anogenital

Adenocarcinoma (gástrico)

Desconocida

PALMAS ESTEROIDES

Palmas engrosadas, aterciopeladas e hiperpigmentadas con surcos muy profundos

Ca. de estomagoCa. de pulmón Desconocida

ENFERMEDAD DESCRIPCIÓN TUMOR MALIGNO CAUSAS

MELANOSIS GENERALIZAD

A

Pigmentación pardogrisásea difusa de la piel

MelanomaTumores productores de ACTH

Deposito de melanina en la dermis

SIGNO DE LESER-TRELAT

Aparición de gran cantidad de queratosis seborreicas

Adenocarcinoma de estomago, linfomasCa de mana

Desconocida

SINDROME DE SWEET

Fiebre, neutrofilia y placas cutáneas eritematosas y dolorosas que hacer relieve

Neoplasias hematológicas

Desconocida

LESIONES PIGMENTADAS Y QUERATOSIS

LESIONES PIGMENTADAS Y QUERATOSIS

ENFERMEDAD DESCRIPCIÓN TUMOR MALIGNO CAUSA

ACROQUERATOSIS

PARANEOPLASICA O

ENFERMEDAD DE BAZET

Hiperqueratosis acra simétrica psoriasiforme con descamación y prurito en dedos de los pies, orejas y nariz, con distrofia ungueal

Carcinoma de células escamosas del esófago, cabeza, cuello y pulmón

Desconocida

ENFERMEDAD DE PAGET

Placa eritematosa y queratósica sobre areolas, pezones o tejido mamario accesorio

Mama Células de PagetCélulas de Langerhns

Eritemas

• Eritema migratorio necrótico– Trastorno raro– Áreas circinadas y circulares de vesiculación – Eritema en cara, abdomen y miembros – Característico del glucagonoma

• El sofoco– Enrojecimiento episódico de la cara y el cuello– Asocia con Sx carcinoide

» Leucemias» Carcinoma medular de tiroides » Carcinoma de células renales

Eritemas

• Eritema granular centrífugo– Lesiones eritematosas anulares y configuradas– Emigran lentamente– Asocia con cáncer

• Dermatitis exfoliativa – Eritema progresivo– Seguido de descamación – Relación

» Linfomas cutáneos de células

Eritemas

Lesiones de origen endocrino y metabólico

• Paniculitis nodular sistémica – Necrosis de la grasa subcutánea– Nódulos violáceos– Relación

» Adenocarcinoma de páncreas

• Sx de Cushing– Anchas estrías violáceas– Hiperpigmentación, telangiectasias– Atrofia de la piel– Ligero hirsutismo– Origen en el aumento de ACTH

PoliartralgiasFiebreEosinofilia

Ca pulmonar de células pequeñasCánceres de tiroidesTestículo u ovarioTumores suprarrenales

Lesiones ampollosas y urticarialesLesiones ampollosas y urticariales

Lesiones diversas

ENFERMEDAD DESCRIPCION TUMOR MALIGNO

CAUSA

Ictiosis adquirida Piel seca y quebradiza de forma generalizada, palmas y plantas hiperqueratósicas, escamas romboideas

Enfermedad de Hodgking

Desconocida

Dermatomiositis Eritema o telangiectasias de los nudillos, el tórax, y región periorbitaria

Diversos Desconocida

Lesiones diversasENFERMEDAD DESCRIPCIÓN TUMOR

MALIGNOCAUSA

PAQUIDERMOPERIOSTOSIS

Engrosamiento de la pielAparición de plieguesEngrosamiento de labios, orejas y parpadosMacroglosia Engrosamiento de la piel de la frente y del cuero cabelludoAcropaquias, sudoración excesiva

Pulmón Desconocida

HIPERTRICOSIS LANUGINOSA(lanugo maligno)

Aparición de vello finolargo y sedoso en orejas y frente

Pulmón, colon, vejiga, útero, vesícula biliar

Desconocida

Lesiones diversasENFERMEDAD DESCRIPCIÓN TUMOR

MALIGNOCAUSA

PRURITO Imposibilidad de identificar una causa cutánea evidente

Obliga a descartar una enfermedad sistémica subyacente

LinfomasLeucemiasMieloma múltipleTumor del SNCTumores abdominales

Desconocida

Trastornos hereditarios

Trastornos hereditarios

• Síndrome de Peutz-Jeghers

– Autosómico dominante– Caracteriza

» Pólipos hamartomatosos en el tracto GI» Hiperpigmentación de labios, cara y mucosa oral

– Asocia con tumores benignos y malignos

Trastornos hereditarios

Manifestaciones neurológicas del cáncer

Efectos a distancia del cáncer

Trastornos neurológicos de causa desconocida

Síndrome neurológico paraneoplasico

Cualquier alteración neurológica que aparece en pacientes con cáncer y que no es originada por metástasis o por invasión directa del sistema

nervioso por cáncer

Frecuencia

• Extremadamente baja – menos del 1%

• Alrededor del 50% de los enfermos con cáncer diagnosticado, los síntomas derivados del sistema nervioso preceden al descubrimiento de un tumor asociado

Patogenia

• Se desconocen

Infecciones oportunistas

Encefalitis multifocal progresiva

Se clasifico inicialmente como síndrome paraneoplasico hasta

que se demostró que era producido por infección vírica

Tumor compite por un nutriente o sustrato bioquímica

Encefalopatía por tumores con extensas metástasis (consumen triptofano y niacina)

Reacción autoinmune

Causas posibles

Oppenheim 1988 Los propios tumores liberaban sustancias que resultaban directamente neurotoxicas

Moléculas con capacidad antigénica están

compartidas por los tumores y por tejidos

neurales normales

Producción de autoanticuerpos

Degeneración cerebelosa aguda

Neuritis óptica

Opsoclonus mioclonus

Neuropatía sensitiva

Miastenia gravis

Síndrome de Eaton Lambert

Diagnostico

Problema clínico

Planteado de 2 modos

1) Paciente con cancer y la duda es si los sintomas neurologicos son un efecto a distancia u obedecen a metastasis

2) No hay constancia de que el paciente tenga cancer, sindrome paraneoplasico con cancer oculto

Síntomas que presentan dificultad

diagnosticaDemencia

Trastornos cerebelosos

Perdida de la fuerza de los miembros

Perdida de memoria

• Sintomas similares en pacientes con: – Metástasis cerebrales – visibles en RM y TC– Leptomeningeas – hidrocefalia, alteraciones en estudios neurológicos

de imagen y LCR

• Disfunción cerebelosa en enfermo de cáncer – metástasis cerebelosa

Degeneración cerebelosa aguda originada a distancia

Signos apendiculares bilaterales

Disatria, sin nistagmus

Demencia

Afectación cerebelosa metastásica

Trastornos de la marcha sin afectación de extremidades superiores ni del habla

Ataxia unilateral sin disartria

Paciente con debilidad de miembros infereiores y perdida de reflejos con/sin alteraciones de la funcion vesical e intestinal

Neuropatia periferica paraneoplasica

Invasion de la cola de caballo por tumor leptomeningeo

Dx - LCR

Sindromes neurologicos casi exclusivos del paciente con cancer

Dermatomiositis

Degeneracion cerebelosa aguda

Nuropatias subagudas motora y sensitiva

Tratamiento

• Ineficaz para la mayoría de los síndromes

• Excepciones:

– Síndrome de Eaton – Lambert plasmaféresis– Opsoclonus – mioclonus corticosteroides

• La mayoría tienen comienzo rápido dejando poco tiempo para diagnostico y tratamiento antes de que generen daño irreversible.

Síndromes específicos

Degeneración cerebelosa paraneoplasica

• Trastorno caracterizado– Clinicamente: signos y sintomas cerebelosos – Anatomopatologicamente – perdida difusa de las celulas de

purkinje del cerebelo

• Es el mas frecuente

• Relación con • Ca. De pulmón, • Ca. Ovario• Ca. Mama• Linfoma; principalmente de Hodgkin

• Presentacion clinica – disfuncion cerebelosa difusa

• Inicio de los sintomas – brusco

• Curso clinico – empeoramiento subagudo, seguido de una estabilizacion del deterioro neurologico

Degeneracion cerebelosa subaguda

Ataxia simétrica de desarrollo progresivo que afecta a brazos y piernas

Disartria

Nistagmus

Grado leve o moderado de demencia

Atrofia cerebelosa en RM y TC

Anticuerpos relacionados Anti – YO

Anticuerpos policlonales de tipo Ig G contra las celulas de purkinje

Mujeres

Ca. Mama, ovario o aparato genital

Anti - HU

Anticuerpos antinucleo neuronal tipo 1

Se asocian con encefalomielitis paranaeoplasica / neuronopatia sensitiva

Otros anticuerpos menos específicos

Anti – Ri

Encefalitis límbica

• Complicación rara del carcinoma pulmonar de células pequeñas

• Manifestaciones clínicas:– Aparición subaguda de trastornos de la personalidad– Perdida de la memoria reciente– Convulsiones– Alucinaciones– Desorientación

• No hay tratamiento eficaz

Menos frecuentes

Opsoclonus mioclonus paraneoplasico

• Niños – asociado con neuroblastoma Responde a corticoides

• Adultos – menos frecuente Asociado a Ca. De pulmon Tratamiento ineficaz Remisiones espotaneas o tras el tratamiento del tumor

primario en ocasiones

Opsoclonus Trastorno caracterizado por inestabilidad de movimientos rápidos de gran amplitud, involuntarios, caóticos y conjugados.

Se asocia con frecuencia a mioclonus focal

Se observa en 2 circunstancias

Infección viral que afecta el tronco cerebral – niños pequeños

Síndrome paraneoplasico

Degeneración retiniana paraneoplasica

• Raro• Asociado a carcinoma pulmonar de células pequeñas y melanoma

maligno

• Manifestaciones clínicas– Fotosensibilidad– Perdida visual con escotomas– Disminución del calibre arteriolar de la vascularización retiniana– Deterioro de visión de los colores– Ceguera nocturna– Perdida de la agudeza visual

• LCR – normal• Electrorretinografia – anormal• En ocasiones los corticoides mejoran los síntomas visuales

Neuronopatía retiniana subaguda

• Trastorno poco frecuente que cursa con perdida de la sensibilidad en los miembros

• Carcinoma pulmonar de células pequeñas• Mujeres

• Síntomas clínicos iniciales– Acorchamiento– Hormigueo– Dolor disestesico en las zonas distales de las extremidades

• La perdida sensitiva progresa a lo largo de días o semanas.• Afecta los 4 miembros y asciende a tronco y cara

Neuronopatía motora subaguda

• Se asocia a enfermedad de Hodgkin y otros linfomas

• Debilidad progresiva de instauración subaguda de los miembros inferiores sin perdida significativa de la sensibilidad

• Debilidad del tipo neurona motora inferior

• Proteínas del LCR ligeramente elevadas

• Suele aparecer después de diagnosticado el tumor subyacente

• La debilidad se establece o mejora al cabo de varios meses

Neuropatía periférica paraneoplasica sensitivomotora

• Muy frecuentes

• Producidas por quimioterapia neurotoxica, malnutricion o alteraciones metabolicas

• Afecta a zonas distales de los miembros • Guantes y calcetines

• LCR – normal, proteínas ligeramente elevadas

• Estudios de conduccion nerviosa – neuropatia axonal

• Electromiografia – denervacion

• Tiende a estabilizarse y pasar a la cronicidad

• Puede seguir curso oscilante con remisiones y recidivas

Síndrome miasténico de Eaton - Lambert

• Trastorno de la union neuromuscular que origina debilidad de los musculos proximales

• Carcinoma celular de células pequeñas

• Se produce como consecuencia de un ataque por anticuerpos contra la terminar nerviosa presinaptica

• Anticuerpos bloquean la entrada de calcio en la terminal

• Reduce la liberacion de acetilcolina

• Rasgos clinicos – debilidad muscular, mas intensa en los musculos proximales

• 30% - disfagia

• 50% - sintomas de disautonomia colinergica

• Responde al tratamiento con plasmaferesis e inmunosupresion

• Farmacos que incrementan la liberacion de transmisores tambien alivian los sintomas

Dermatomiositis y polimiositis

• Miopatias inflamatorias caracterizadas por el desarrollo subagudo de debilidad de los musculos proximales con/sin dolor e hipersensibilidad muscular

• Dermatomiositis – alteraciones cutaneas

• Idiopaticos

• Se asocian con cancer en 10% de los casos

• Sintomas en varones de mas de 40 años – incidencia de cancer alta

• Se asocian con Ca. De mama y pumon

• Tratamiento – medicamentos inmunosupresores

Otros síndromes paraneoplásicos

Osteoartropatia hipertrofica

• Sindrome caracterizado por acropaquias y periostosis de los huesos largos

• Manifestaciones menores:– Derrames pleurales– Seborrea– Foliculitis– Hiperhidrosis– Gastropatia hipertrofica– Osteolisis sacra

OAH

Primaria Secundaria

Hereditaria generalizadas Localizadas

Pacientes con:HemiplejiaAneurismas

Artritis infecciosasDuctus arterioso

persistente

Mas frecuentesNeumopatias*Cardiopatías – cardiopatías congenitas cianóticasHepatopatias – cirrosis, carcinoma heoaticoEnfermedades intestinales – colitis ulcerosa, enfermedad de ChronEnfermedades mediastinicas – carcinoma esofagico, timomas, acalasiaOtros trastornos – enfermedad de graves y talasemia

*carcinoma pulmonar no de celulas pequeñas

Metastasis tumorales

Fibrosis quistica

Fibrosis pulmonar

Infecciones cronicas

Dx. Acropaquias Expansion de los tejidos blandos periungueales con perdida del area curva translucida (lunula)

El trastorno puede progresar hasta producir un ensanchamiento bulboso prominente de la porcion distal del

dedo

Periostitis de huesos largos

Tratamiento – AINES en pacientes con dolor intenso

En la mayoria de los casos el carcinoma suele estar en una fase avanzada haciendo improbable el tratamiento eficaz

Fiebre

• 30% de los pacientes con cáncer

• Principal criterio diferencial – presencia o ausencia de neutropenia

• Causas de fiebre en pacientes con cáncer– Infecciones– El tumor– Fiebre medicamentosa– Reacciones a sangre y derivados– Enfermedades autoinmunes

• Carcinoma de células renales – induce fiebre con mayor frecuencia

• Hepatoma• Fiebre Pel – epstein – enfermedad de Hodgkin• Linfomas no hodgkin• Leucemias agudas• Osteosarcoma• Mixoma auricular• Carcinoma suprarrenal• Feocromocitoma• Tumores hipotalamicos

• La fiebre es un factor pronostico importante en la enfermedad de hodgkin y tambien puede anunciar la recidiva

• Tratamiento - AINES