rol de la aps en la salud pública
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Rol de la APS en Salud Pública
Dr. Jorge López G. Médico Familiar
CESFAM Dr. Aníbal ArizBa Sociedad CienBfica de Medicina Familiar y General de Chile
I Jornada de Salud Pública y Epidemiología ACEM – Universidad de Los Andes
Antes de comenzar
• ¿Quiénes de Uds están entre 1-‐3º año? • ¿4-‐5º? • ¿internados? • ¿quiénes de Uds han tenido una rotación por atención primaria – no ambulatoria – por más de un mes?
Antes de comenzar
• ¿A quienes de Uds les interesaría trabajar en la APS?
• En una frase ¿qué es para Uds la atención primaria?
Rol de la APS en Salud Pública: Mapa de ruta
• APS fuerte – ¿qué es? – Evidencia de su impacto internacional y local
• Realidad local • Hacia dónde vamos
– Recomendaciones para lograr una APS fortalecida en Chile
¿Por qué es importante la APS? Una APS fuerte se asocia a:
Mejores resultados en salud medido como: carga de enfermedad, AVPP, AVISA, QALY.
Mayor eficiencia
Mayor equidad en salud
Resultados en países con dis_nto grado de
desarrollo
Starfield, B., L. Shi y J. Macinko (2005) “Contribution of primary care to health systems and health”. Milbank Quarterly 83; 457–502 Starfield B., Gac Sanit. 2012;26(S):20–26
¿Qué es una APS fuerte?
• Regulación: polí_ca pública nacional • Financiamiento: basado en impuestos • Provisión de APS: Médicos familiares • Acceso: sin copagos • Longitudinalidad: seguimiento de los problemas de salud de un paciente por el mismo médico
• Primer contacto: vía de entrada al sistema de salud
Starfield and Shi, 2002; Starfield 1998
Grupo inves_gador de Barbara Starfield (Johns Hopkins, USA), generó un listado de componentes asociados a una APS fuerte
¿Qué es una APS fuerte?
• Integralidad: rango completo de servicios para todo rango de edad, en ámbitos como prevención, salud mental, cirugía menor, cuidado obstétrico.
• Coordinación entre niveles de atención • Centrada en la familia: registros clínicos organizados por grupos familiares
• Orientada a la comunidad: par_cipación de la comunidad en la definición de prioridades/ges_ón APS
Starfield and Shi, 2002; Starfield 1998
Grupo inves_gador de Barbara Starfield (Johns Hopkins, USA), generó un listado de componentes asociados a una APS fuerte
Reducción 7% cirugías
Reducción 10% consultas urgencia
Reducción hospitalizaciones por causas agudas 14.4% y crónicas
10.6%
Reducción 5% consultas especialidades
Reducción de mortalidad por todas las causas en 5.31%;
… un médico especialista en APS por cada 10.000hab
Evidencia Internacional: Efectos de tener especialistas en APS
Shi L.,Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant mortality, and low birth weight in the states of the USA. J Epidemiol Community Health. 2004;58:374–80. Kravet SJ, Shore AD, Miller R, et al. Health care utilization and the proportion of primary care physicians. Am J Med. 2008;121:142–8
Reducción 7% cirugías
Reducción 10% consultas urgencia
Reducción hospitalizaciones por causas agudas 14.4% y crónicas
10.6%
Reducción 5% consultas especialidades
Reducción de mortalidad por todas las causas en 5.31%;
… un médico especialista en APS por cada 10.000hab
Resultados observados para Médicos Familiares trabajando en APS.
Evidencia Internacional: Efectos de tener especialistas en APS
Shi L.,Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant mortality, and low birth weight in the states of the USA. J Epidemiol Community Health. 2004;58:374–80. Kravet SJ, Shore AD, Miller R, et al. Health care utilization and the proportion of primary care physicians. Am J Med. 2008;121:142–8
Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65. Starfield 10/04 04-216 n
Año
Paises mejor AP*
Paises peor AP*
10000
AVPP
1970 1980 1990 2000 0
5000
* Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77.
Starfield 10/04 IC 3041 n
Evidencia Internacional: Impacto de una APS fuerte
¿Qué evidencia local tenemos? La mayor
experiencia es la de los centros Ancora UC, con datos publicados
3 Centros Ancora (Puente Alto, La
Pintana)
Centros docente-‐asistenciales
Media 20.000 inscritos por centro, 2 sectores por centro
Financiamiento con per cápita + convenios
APS
Planta funcionaria no asociada a estatuto atención primaria.
Planta médica:
Médicos generales
Médicos familiares
Médicos en especialización en medicina familiar.
Resolu_vidad x médicos familiares
incorpora:
Cirugía menor
Ecotomograpa abdominal
Endoscopía diges_va alta
Resultados Ancora UC
Enfoque de Salud Familiar Médicos Familiares Ges_ón Informa_zada
> Sa_sfacción usuaria > Efec_vidad Clínica > Costo efec_vidad
1. Püschel, K; Téllez, J.; Montero, J.; et al. Hacia un nuevo modelo de atención primaria en salud. Evaluación del proyecto de salud familiar Ancora UC. Estudios Públicos, 130 (otoño 2013), 23-‐52. 2. Peñaloza, B; Leisewitz, T.; Zárate, V., et al. Metodología para la evaluación de la relación costo-‐efec_vidad en centros de atención primaria en Chile. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(5):376-‐87
• Efec_vidad Clínica(1): Reducción • 25% derivaciones • 70% consultas de urgencia • 30% hospitalizaciones
• Costoefec_vidad (1,2): • Razón de Costo efec_vidad:
por cada punto porcentual adicional gastado, un punto porcentual en beneficios.
• Ahorros al sistema asociado a efec_vidad clínica
• Sa_sfacción usuaria(1): Instrumento validado, 39 centros salud, Escala 1-‐7
• Puntaje promedio Ancora 6.13
• Media nacional: 5.2
Resultados APS Municipal: CESFAM San Joaquín
Caracterís_cas
Centro docente asistencial municipal
29.300 personas inscritas
6 sectores
Planta Médica
53% es Médico Familiar
7 médicos familiares, con permanencia
promedio de 10 años (vía bonos
incen_vo)
Sa_sfacción usuaria
Estudio UC (2011, datos no publicados): Instrumento validado, 39 centros salud, Escala 1-‐7
San Joaquín: 6.2 Media nacional:
5.2
Efec_vidad
Menor número de
hospitalizaciones
Menor gasto en hospitalizaciones
Menor número de días de estadía
Datos no publicados. Campodónico, L. Médico de familia y su valor en APS. Experiencia 1996-‐2014. Cesfam San Joaquín. Presentado en Abril 2014 en Jornada de trabajo Comité Técnico: Medida Presidencial – Médicos Especialistas en Medicina Familiar para APS
¿Médicos familiares?
• Formados en Chile por 6 Universidades.
• No egresan más de 30 Médicos Familiares anualmente
• No existen más de 600 Médicos Familiares en el país – Y cerca de 200 en el sistema público.
• Estudio de brechas de especialistas de MINSAL no incorporó a la especialidad
• Estudio brecha MF UC establece que tomará décadas lograr rever_r la brecha
Gobierno de Chile, MINSAL/Banco Mundial – Estudio de brechas de Oferta y demanda de médicos especialistas en Chile. 2010 Rojas, M.; Schrarager, J.; Erazo, A.; et al. Es_mación de brechas de especialistas en medicina familiar para la atención primaria chilena. Concurso Polí_cas Públicas UC – Propuestas para Chile
¿Y dónde está la APS ahora?
No existe una única realidad en la APS
• Variabilidad entre comunas: – Caracterís_cas de la población
– Recursos psicos y financieros
– Prestaciones disponibles – Mo_vación desde direcciones de salud
– Equipos profesionales
• Variabilidad para el médico: – Ac_vidades – Proyecciones – Ingresos
Porcentaje de médicos según años de an_güedad según nacionalidad, año 2014
010
2030
4050
6070
0 10 20 30 0 10 20 30
Médicos chilenos Médicos extranjeros
Por
cent
aje
Años de antiguedad
Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. “Propuesta para iden_ficar la brecha de médicos en la dotación primaria de Salud Municipal”. 2014. Resultados preliminares.
¿Es efec_va la APS en Chile?
• ¿Los programas de pacientes crónicos han reducido tasas de diabetes o HTA? NO
• ¿La presencia de matronas ha reducido tasas de embarazo adolescente? NO
• ¿La presencia de nutricionistas ha reducido la obesidad infan_l? NO
• ¿El acceso a salud mental ha implicado mejores resultados en manejo de depresión? NO
No es sólo falta de médicos.. • Tenemos una epidemia de mala implementación.
– Programas sin medición de impacto – Ausencia de metodología e inves_gación en APS
• Muchos equipos buscando inventar la rueda – Sin elaborar ni compar_r sus buenas prác_cas
• Equipos agobiados – por datos estadís_cos solicitados desde el nivel central pero que no les
son de real u_lidad – Metas e indicadores a cumplir que parcializan la ac_vidad
• Promoción de salud en un lugar muy secundario
¿Cómo lograr entonces resultados exitosos?
Recomendaciones de expertos
Recomendaciones de Expertos: Principios del Modelo de Atención Integral basado en APS
Centrado en las personas
Integralidad en la
atención
Con_nuidad del cuidado
Organización Panamericana de la Salud. Hacia un modelo de atención integral a la salud basado en la Atención Primaria de Salud. MINSAL, Manual de implementación para el modelo de atención de salud familiar integral. 2013
Planteados por OPS/OMS y detallados por MINSAL en Manual de Implementación del Modelo de Salud Integral Familiar (2013)
Recomendaciones de Expertos: Factores clave para lograr una APS competente
“Elementos claves para la implementación de un modelo de gestión en la salud municipal” en Camino al Bicentenario. Montero J., Majluf N., Herrera C., Mansilla C., Peñaloza B., Corbalán J., Rojas V “Propuestas para Chile I.,2011. P. Universidad Católica de Chile. Santiago Chile
Financiamiento apropiado: Ajustes per cápita
Reorientar convenios Medición de resultados de
ges_ón
Capital humano competente: Médicos familiares
Ges_ón administra_va/información
Equipos capacitados
Información válida para la gesJón local:
Iden_ficar información relevante
Op_mizar uso de TICs Equipo de trabajo ad hoc
APS competente: Implementación modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario
APS competente: Implementación modelo de
Atención Integral con Enfoque Familiar y
Comunitario
Recomendaciones de Expertos: Índice de Calidad de los Centros de Salud Familiar
Accesibilidad a la atención médica
ConJnuidad de la atención
Enfoque clínico prevenJvo y promocional
ResoluJvidad Clínica
ParJcipación ciudadana
Enfoque biopsicosocial y
familiar
Peñaloza, B; Leisewitz, T.; Zárate, V., et al. Metodología para la evaluación de la relación costo-‐efec_vidad en centros de atención primaria en Chile. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(5):376-‐87
Recomendaciones de Expertos: Comunidad de Prác_cas -‐ Buenas Prác_cas en APS
www.buenasprac_casaps.cl @prac_casaps
• ¿Qué es? – Espacio para el aprendizaje colec_vo y el desarrollo de una iden_dad del colec_vo APS, buscando su validación social.
– Fomentando el desarrollo de Buenas Prác_cas
• Y.. ¿Qué es una Buena Prác_ca?: – Experiencia que se ha implementado en el _empo con resultados posi_vos
– ú_l y eficaz con un contexto concreto – Sostenible en el _empo, y con elementos de innovación. – Elementos de evaluación de resultados, y con recomendaciones para la replicación.
Recomendaciones de Expertos: Comunidad de Prác_cas -‐ Buenas Prác_cas en APS
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Proyección MINSAL: Brecha Médicos APS
De “Chile de Todos: Mejoramiento de la Atención Primaria de Salud” Pedro Yañez Alvarado – DIVAP MINSAL. Presentado el 4 de Octubre de 2014 en XVI Congreso Chileno de Medicina Familiar
¡Quiero trabajar en la APS!
Un par de recomendaciones..
Conclusiones
• La vocación médica _ene probablemente que ver con ser generalistas.
• La APS en Chile tradicionalmente se ha nutrido de médicos generales.
• Los programas de formación actual en medicina en Chile con_núan enfocándose en el nivel 2º-‐3º
• Es dipcil entonces que el médico general logre general un real liderazgo y un verdadero impacto en la APS hoy (y lo necesita!)
Conclusiones
• La evidencia actual es potente hacia contar con un especialista generalista para que la APS genere impacto real.
• La brecha de médicos familiares es tan grande que por décadas seguiremos necesitando buenos médicos generalistas.
• Esta situación se repite en el resto de profesionales de la salud – a quienes no ofrecemos en Chile opciones de posgrado en APS!
¿Médico de Familia?
• Recomendación absoluta para quienes se proyecten en la atención primaria o como generalistas – Mayor resolu_vidad, y un cambio de enfoque en el abordaje de pacientes y comunidades.
– Trabajo intenso en las habilidades “blandas”. – Una base potente en la MBE para toma de decisiones.
Rol de la APS en Salud Pública
Dr. Jorge López G. Médico Familiar
CESFAM Dr. Aníbal ArizBa Sociedad CienBfica de Medicina Familiar y General de Chile
I Jornada de Salud Pública y Epidemiología ACEM – Universidad de Los Andes
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