revisión hipoglucemia y ad os. a. ribes. c. soria

HIPOGLUCEMIA y ANTIDIABÉTICOS ORALES

HIPOGLUCEMIANTES

CRISTINA SORIA GARZÓN - RESIDENTE 2º AÑO MFYC - HOSPITAL ARNAU DE VILANOVADRA ALICIA RIBES GRANADOS

ÍNDICE1. DEFINICIÓN DE HIPOGLUCEMIA

2. CONSECUENCIAS

3. FACTORES DE RIESGO

4. ETIOLOGÍA

5. CLASIFICACIÓN

6. TRÍADA DE WHIPPLE. HIPOGLUCEMIA NOCTURNA

7. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIA LEVE E HIPOGLUCEMIA GRAVE

8. ANTIDIABÉTICOS ORALES HIPOGLUCEMIANTES Y NO HIPOGLUCEMIANTES

9. OPCIONES DE TRATAMIENTO DM-2

10. OPCIONES DE TRATAMIENTO DM-2 SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA: - INSUFICIENCIA RENAL - ANCIANO PLURIPATOLÓGICO - OBESIDAD

11. BIBLIOGRAFÍA

- En individuos sanos, la concentración baja de glucosa plasmática (<55 mg/dl) produce síntomas y signos que se resuelven con la elevación de la glucemia. - En individuos DM, cualquier episodio de concentración plasmática de glucosa anormalmente baja (<70 mg/dl), con o sin síntomas.

HIPOGLUCEMIA

- A CORTO PLAZO: - Caídas con fracturas.

- Alteraciones cognitivas (pérdida de memoria). - Consumo de recursos asistenciales. - Coma (si graves).

- A LARGO PLAZO: - Aumento del riesgo de nueva hipoglucemia. - Disminución adherencia tratamiento. - Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. - Aumento del riesgo de mortalidad por cualquier causa. - Riesgo de demencia.

CONSECUENCIAS

FACTORES MÉDICOS: FACTORES ESTILO DE VIDA:

- Control glucémico intensivo - Descenso ingesta comida

- Historia previa de hipoglucemia (sintomática o no) - Malabsorción

- DM de larga evolución - Patrón de ingesta irregular

- Función renal alterada - Consumo alcohol/drogas

- Uso ADOs hipoglucemiantes/insulina - Mayor actividad física

- Poli-medicación - Poli-medicación

- Enfermedad concomitante avanzada

- Deterioro cognitivo

FACTORES DE RIESGO:

ETIOLOGÍA

En pacientes aparentemente sanos:

Pacientes medicados o aparentemente enfermos:

Hiperinsulinismo endógeno: insulinoma, desórdenes funcionales de la célula beta, hipoglucemia autoinmune…

- Yatrogénica (la más frecuente): insulina o secretagogos, alcohol, betabloqueantes, quinolonas…

- Enfermedades graves: IH, IR, IC, sepsis, inanición…

- Déficits hormonales: cortisol o déficits de glucagón y adrenalina.

- SINTOMÁTICA DOCUMENTADA: Síntomas típicos + glucemia plasmática ≤ 70 mg/dl.-ASINTOMÁTICA: Glucemia plasmática ≤ 70 mg/dl.-GRAVE: Requiere ayuda de otra persona para su tratamiento.-SINTOMÁTICA PROBABLE: Síntomas típicos sin documentación glucemia ≤ 70 mg/dl.-HIPOGLUCEMIA RELATIVA: Síntomas típicos en presencia de glucemia >70 mg/dl.

CLASIFICACIÓN

1. Síntomas

a. ADRENÉRGICOS O NEUROGÉNICOS (glu<60 mg/dl): ansiedad, sensación de calor, sudoración, hambre, taquicardia o palpitaciones, hormigueo, temblor, palidez. b. NEUROGLUCOPÉNICOS: fatiga, mareo, cefalea, alteraciones visuales, dificultad par hablar o concentrarse.

2. Hipoglucemia. 3. Mejoría de los síntomas tras la normalización en los niveles de glucemia.

TRÍADA DE WHIPPLE:

Glucemia < 55mg/dl DÉFICIT COGNITIVO 45-50 mg/dl OBNUBILACIÓN O LETARGIA

< 30 mg/dl COMA

< 20 mg/dl CONVULSIONES MUERTE

- SÍNTOMAS: - Pesadillas, sudoración, somnolencia diurna. - DIAGNÓSTICO: - Prueba de glucosa a las 3-4 a.m - PREVENCIÓN: - Tomar algo extra antes de acostarse si glucemia < 120 mg/dl.

HIPOGLUCEMIA NOCTURNA

HIPOGLUCEMIA LEVE

15g Glucosa15 minutos

< 70 mg/dl > 70 mg/dl

Carbohidratos a. lenta

DM Sano Ingreso

ADOSInsulina lenta NO

Observación vida media

Leve + recuperación rápida, observación

domicilio

Domicilio (*)

Buscar Etiología

Sulfonilureas: - Metabolización Lenta (24h) - Metabolización Rápida (6h)

Glinidas (5h)

Metformina (12h)

Glitazonas (12h)

IDPP4 (24h)

Insulina:- Rápida (6h)- Lenta (24h)

ALGORITMO DE ACTUACIÓN/TRATAMIENTO:

ALGORITMO DE ACTUACIÓN/TRATAMIENTO:

HIPOGLUCEMIA GRAVE

¿Alcoholismo?¿Desnutrición?Sí No

Glucosa 10-20 mg IV 50%Tiamina 100mg+

Recupera No recupera

Repetir

Tras tres bolos

Actocortina 100mg +/- GlucagónNOTAC Cerebral,

UCI

ObservaciónCarbohidratos lenta

S.G. 10% 21ml/hGD/hora

En los pacientes con hipoglucemias o importantes factores de riesgo debemos valorar cambios en la medicación crónica...

ANTIDIABÉTICOS ORALES HIPOGLUCEMIANTES:

SULFONILUREAS

- Glicazida - Glibenclamida- Glipizida- Gliquidona - Glimepirida

MEGLITINIDAS - Nateglinida - Repaglinida

INSULINA

- Ultrarrápida (Lispro, Aspart, Glulisina)- Rápida (humana/regular)- Intermedia (NPH,NPL)- Lenta (Detemir/glargina)- Mixta

BIGUANIDAS - Metformina

GLITAZONAS - Pioglitazona

ANÁLOGOS GLP-1 - Albiglutida- Liraglutida- Lixisenatida- Exenatida

INCRETINAS (IDPP-4)- Vildagliptina- Sitagliptina- Saxagliptina- Linagliptina

iSGLT-2- Dapaglifozina- Remoglifozina- Serglifozina- Empaglifozina

ANTIDIABÉTICOS ORALES NO HIPOGLUCEMIANTES:

OPCIONES TRATAMIENTO DM 2:

Eficacia (HbA1c)

Hipoglucemia Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:

Sulfonilureas

ALTA SÍ (glibenclamida;

glicazida y glimepirida)

SÍ - IR grave (FG<30) - IH grave - RAM sulfamidas

- Metformina- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2

InsulinaALTA SÍ SÍ - Metformina

- Glitazonas (*)- IDPP-4- GLP-1- SLGT-2

CRITERIOS MAYORES DE INSULINIZACIÓN:-Cetosis-Embarazo-Contraindicación de fármacos orales

IDPP-4:- Linagliptina- Sitagliptina (con ajuste)

MEDIA NO NO

- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo

- ¡Cuidado con digoxina + sitagliptina!

- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina

Glitazonas(Pioglitazona) ALTA NO SÍ

- Edemas- IC- Fracturas en mujeres - 6-12s efecto

- I. Cardíaca- I. Hepática

- Metformina - SU - IDPP-4 - GLP-1 - SLGT-2

Eficacia (HbA1c)

Hipoglucemia Peso

Otros EA Contraindicaciones Combinación con:

Glinidas(Repaglinida)

control

GPP MODERADO SÍ

- NO asociar repaglinida con gemfibrozilo- No cuentan con estudios a largo plazo

- IH grave

IDPP-4:- Linagliptina- Sitagliptina (con ajuste)

MEDIA NO NO

- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo

- ¡Cuidado con digoxina + sitagliptina!

- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina

Glitazonas(Pioglitazona) ALTA NO SÍ

- Edemas- IC- Fracturas en mujeres - 6-12s efecto

- I. Cardíaca- I. Hepática

- Metformina - SU - IDPP-4 - GLP-1 - SLGT-2

Eficacia (HbA1c)

Hipoglucemia Peso

Otros EA Contraindicaciones Combinación con:

Glinidas(Repaglinida)

control

GPP MODERADO SÍ

- NO asociar repaglinida con gemfibrozilo- No cuentan con estudios a largo plazo

- IH grave

TRATAMIENTO FG > 60 ml/min 45-60 ml/min 30-45 ml/min 15-30 ml/min <15 ml/min

INSULINA 75% dosis 50% dosis

IDPP-4:- LINAGLIPTINA

5mg/d

- SITAGLIPTINA 100mg/d 50% dosis 75% dosis

- VILDAGLIPTINA Y SAXAGLIPTINA

50% dosis 50% dosis 50% dosis

METIGLINIDAS:- REPAGLINIDA

METFORMINA 50% dosis

GLITAZONAS

GLP-1- EXENATIDA

- LIXISENATIDA

- LIRAGLUTIDA

iSGLT-2

Eficacia (HbA1c)

Hipoglucemia Peso

Otros EA Contraindicaciones Combinación con:

Metformina ALTA NO NO- GI

- Acidosis láctica- Déficit B12

- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados

- SU- Glitazonas (*)- IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2

IDPP-4:-Linagliptina-Sitagliptina -Vildagliptina

MEDIA NO NO

- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo

- IR(*)- ¡Cuidado con sitagliptina + digoxina!- NO administrar vildagliptina en hepatopatía.

- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina - SLGT-2

Eficacia (HbA1c)

Hipoglucemia Peso

Otros EA Contraindicaciones Combinación con:

Metformina ALTA NO NO- GI

- Acidosis láctica- Déficit B12

- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados

- SU- Glitazonas (*)- IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2

IDPP-4:-Linagliptina-Sitagliptina -Vildagliptina

MEDIA NO NO

- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo

- IR(*)- ¡Cuidado con sitagliptina + digoxina!- NO administrar vildagliptina en hepatopatía.

- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina - SLGT-2

MetforminaALTA NO NO

- GI- Acidosis láctica

- Déficit B12

- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados

- SU- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2

Agonistas GLP-1

ALTA NO NO

- GI- Pancreatitis aguda.- Cefalea, rinofaringitis.- No cuentan con estudios a largo plazo.

- I. Renal severa- Enfermedad GI grave.

- Metformina - SU (glimepirida)- Glitazonas- Insulina - GLP-2

Glucosúricosinh SLGT-2

MEDIA NO NO - Infecciones genito-urinarias

- IR (FG<60)- Edad >85 años- Hipovolemia- Embarazo- lactancia

- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina

Eficacia (HbA1c) Hipoglucemia

Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:

MetforminaALTA NO NO

- GI- Acidosis láctica

- Déficit B12

- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados

- SU- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2

Agonistas GLP-1

ALTA NO NO

- GI- Pancreatitis aguda.- Cefalea, rinofaringitis.- No cuentan con estudios a largo plazo.

- I. Renal severa- Enfermedad GI grave.

- Metformina - SU (glimepirida)- Glitazonas- Insulina - GLP-2

Glucosúricosinh SLGT-2

MEDIA NO NO - Infecciones genito-urinarias

- IR (FG<60)- Edad >85 años- Hipovolemia- Embarazo- lactancia

- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina

Eficacia (HbA1c) Hipoglucemia

Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:

BIBLIOGRAFÍA

- Agud Fernández. M, Alonso Blas. C, Alonso Martínez. I, Álvarez Gutiérrez. F, Álvarez Rodríguez. V, Álvarez Rubio. L et al (2015). Manual de Urgencias. España. Grupo Saned.

- Cadenas González. A, Ruiz Molina. A, Berriozabal Díaz. L, Esteban Muñoz. M, Galán Hertz. I, González Moya. A et al (2011). Manual de endocrinología para médicos residentes de Atención Primaria. Badalona (España). Euromedice.

- Barra Morato. A, Galiano Montes. C, Gamarra Ortiz. J, García-Mayor. R, Gómez Ruiz. F, Jorge Bravo, T et al (2008). Qué actitud seguir ante el paciente diabético tipo 2. Madrid (España). Edimisa.

- Curso Online Insulinización en Atención Primaria (SVMFYC).

¡MUCHAS GRACIAS!