revisión hipoglucemia y ad os. a. ribes. c. soria
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HIPOGLUCEMIA y ANTIDIABÉTICOS ORALES
HIPOGLUCEMIANTES
CRISTINA SORIA GARZÓN - RESIDENTE 2º AÑO MFYC - HOSPITAL ARNAU DE VILANOVADRA ALICIA RIBES GRANADOS
ÍNDICE1. DEFINICIÓN DE HIPOGLUCEMIA
2. CONSECUENCIAS
3. FACTORES DE RIESGO
4. ETIOLOGÍA
5. CLASIFICACIÓN
6. TRÍADA DE WHIPPLE. HIPOGLUCEMIA NOCTURNA
7. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIA LEVE E HIPOGLUCEMIA GRAVE
8. ANTIDIABÉTICOS ORALES HIPOGLUCEMIANTES Y NO HIPOGLUCEMIANTES
9. OPCIONES DE TRATAMIENTO DM-2
10. OPCIONES DE TRATAMIENTO DM-2 SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA: - INSUFICIENCIA RENAL - ANCIANO PLURIPATOLÓGICO - OBESIDAD
11. BIBLIOGRAFÍA
- En individuos sanos, la concentración baja de glucosa plasmática (<55 mg/dl) produce síntomas y signos que se resuelven con la elevación de la glucemia. - En individuos DM, cualquier episodio de concentración plasmática de glucosa anormalmente baja (<70 mg/dl), con o sin síntomas.
HIPOGLUCEMIA
- A CORTO PLAZO: - Caídas con fracturas.
- Alteraciones cognitivas (pérdida de memoria). - Consumo de recursos asistenciales. - Coma (si graves).
- A LARGO PLAZO: - Aumento del riesgo de nueva hipoglucemia. - Disminución adherencia tratamiento. - Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. - Aumento del riesgo de mortalidad por cualquier causa. - Riesgo de demencia.
CONSECUENCIAS
FACTORES MÉDICOS: FACTORES ESTILO DE VIDA:
- Control glucémico intensivo - Descenso ingesta comida
- Historia previa de hipoglucemia (sintomática o no) - Malabsorción
- DM de larga evolución - Patrón de ingesta irregular
- Función renal alterada - Consumo alcohol/drogas
- Uso ADOs hipoglucemiantes/insulina - Mayor actividad física
- Poli-medicación - Poli-medicación
- Enfermedad concomitante avanzada
- Deterioro cognitivo
FACTORES DE RIESGO:
ETIOLOGÍA
En pacientes aparentemente sanos:
Pacientes medicados o aparentemente enfermos:
Hiperinsulinismo endógeno: insulinoma, desórdenes funcionales de la célula beta, hipoglucemia autoinmune…
- Yatrogénica (la más frecuente): insulina o secretagogos, alcohol, betabloqueantes, quinolonas…
- Enfermedades graves: IH, IR, IC, sepsis, inanición…
- Déficits hormonales: cortisol o déficits de glucagón y adrenalina.
- SINTOMÁTICA DOCUMENTADA: Síntomas típicos + glucemia plasmática ≤ 70 mg/dl.-ASINTOMÁTICA: Glucemia plasmática ≤ 70 mg/dl.-GRAVE: Requiere ayuda de otra persona para su tratamiento.-SINTOMÁTICA PROBABLE: Síntomas típicos sin documentación glucemia ≤ 70 mg/dl.-HIPOGLUCEMIA RELATIVA: Síntomas típicos en presencia de glucemia >70 mg/dl.
CLASIFICACIÓN
1. Síntomas
a. ADRENÉRGICOS O NEUROGÉNICOS (glu<60 mg/dl): ansiedad, sensación de calor, sudoración, hambre, taquicardia o palpitaciones, hormigueo, temblor, palidez. b. NEUROGLUCOPÉNICOS: fatiga, mareo, cefalea, alteraciones visuales, dificultad par hablar o concentrarse.
2. Hipoglucemia. 3. Mejoría de los síntomas tras la normalización en los niveles de glucemia.
TRÍADA DE WHIPPLE:
Glucemia < 55mg/dl DÉFICIT COGNITIVO 45-50 mg/dl OBNUBILACIÓN O LETARGIA
< 30 mg/dl COMA
< 20 mg/dl CONVULSIONES MUERTE
- SÍNTOMAS: - Pesadillas, sudoración, somnolencia diurna. - DIAGNÓSTICO: - Prueba de glucosa a las 3-4 a.m - PREVENCIÓN: - Tomar algo extra antes de acostarse si glucemia < 120 mg/dl.
HIPOGLUCEMIA NOCTURNA
HIPOGLUCEMIA LEVE
15g Glucosa15 minutos
< 70 mg/dl > 70 mg/dl
Carbohidratos a. lenta
DM Sano Ingreso
ADOSInsulina lenta NO
Observación vida media
Leve + recuperación rápida, observación
domicilio
Domicilio (*)
Buscar Etiología
Sulfonilureas: - Metabolización Lenta (24h) - Metabolización Rápida (6h)
Glinidas (5h)
Metformina (12h)
Glitazonas (12h)
IDPP4 (24h)
Insulina:- Rápida (6h)- Lenta (24h)
ALGORITMO DE ACTUACIÓN/TRATAMIENTO:
ALGORITMO DE ACTUACIÓN/TRATAMIENTO:
HIPOGLUCEMIA GRAVE
¿Alcoholismo?¿Desnutrición?Sí No
Glucosa 10-20 mg IV 50%Tiamina 100mg+
Recupera No recupera
Repetir
Tras tres bolos
Actocortina 100mg +/- GlucagónNOTAC Cerebral,
UCI
ObservaciónCarbohidratos lenta
S.G. 10% 21ml/hGD/hora
En los pacientes con hipoglucemias o importantes factores de riesgo debemos valorar cambios en la medicación crónica...
ANTIDIABÉTICOS ORALES HIPOGLUCEMIANTES:
SULFONILUREAS
- Glicazida - Glibenclamida- Glipizida- Gliquidona - Glimepirida
MEGLITINIDAS - Nateglinida - Repaglinida
INSULINA
- Ultrarrápida (Lispro, Aspart, Glulisina)- Rápida (humana/regular)- Intermedia (NPH,NPL)- Lenta (Detemir/glargina)- Mixta
BIGUANIDAS - Metformina
GLITAZONAS - Pioglitazona
ANÁLOGOS GLP-1 - Albiglutida- Liraglutida- Lixisenatida- Exenatida
INCRETINAS (IDPP-4)- Vildagliptina- Sitagliptina- Saxagliptina- Linagliptina
iSGLT-2- Dapaglifozina- Remoglifozina- Serglifozina- Empaglifozina
ANTIDIABÉTICOS ORALES NO HIPOGLUCEMIANTES:
OPCIONES TRATAMIENTO DM 2:
Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Sulfonilureas
ALTA SÍ (glibenclamida;
glicazida y glimepirida)
SÍ - IR grave (FG<30) - IH grave - RAM sulfamidas
- Metformina- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
InsulinaALTA SÍ SÍ - Metformina
- Glitazonas (*)- IDPP-4- GLP-1- SLGT-2
CRITERIOS MAYORES DE INSULINIZACIÓN:-Cetosis-Embarazo-Contraindicación de fármacos orales
IDPP-4:- Linagliptina- Sitagliptina (con ajuste)
MEDIA NO NO
- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo
- ¡Cuidado con digoxina + sitagliptina!
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina
Glitazonas(Pioglitazona) ALTA NO SÍ
- Edemas- IC- Fracturas en mujeres - 6-12s efecto
- I. Cardíaca- I. Hepática
- Metformina - SU - IDPP-4 - GLP-1 - SLGT-2
Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso
Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Glinidas(Repaglinida)
control
GPP MODERADO SÍ
- NO asociar repaglinida con gemfibrozilo- No cuentan con estudios a largo plazo
- IH grave
IDPP-4:- Linagliptina- Sitagliptina (con ajuste)
MEDIA NO NO
- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo
- ¡Cuidado con digoxina + sitagliptina!
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina
Glitazonas(Pioglitazona) ALTA NO SÍ
- Edemas- IC- Fracturas en mujeres - 6-12s efecto
- I. Cardíaca- I. Hepática
- Metformina - SU - IDPP-4 - GLP-1 - SLGT-2
Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso
Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Glinidas(Repaglinida)
control
GPP MODERADO SÍ
- NO asociar repaglinida con gemfibrozilo- No cuentan con estudios a largo plazo
- IH grave
TRATAMIENTO FG > 60 ml/min 45-60 ml/min 30-45 ml/min 15-30 ml/min <15 ml/min
INSULINA 75% dosis 50% dosis
IDPP-4:- LINAGLIPTINA
5mg/d
- SITAGLIPTINA 100mg/d 50% dosis 75% dosis
- VILDAGLIPTINA Y SAXAGLIPTINA
50% dosis 50% dosis 50% dosis
METIGLINIDAS:- REPAGLINIDA
METFORMINA 50% dosis
GLITAZONAS
GLP-1- EXENATIDA
- LIXISENATIDA
- LIRAGLUTIDA
iSGLT-2
Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso
Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Metformina ALTA NO NO- GI
- Acidosis láctica- Déficit B12
- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados
- SU- Glitazonas (*)- IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
IDPP-4:-Linagliptina-Sitagliptina -Vildagliptina
MEDIA NO NO
- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo
- IR(*)- ¡Cuidado con sitagliptina + digoxina!- NO administrar vildagliptina en hepatopatía.
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina - SLGT-2
Eficacia (HbA1c)
Hipoglucemia Peso
Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
Metformina ALTA NO NO- GI
- Acidosis láctica- Déficit B12
- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados
- SU- Glitazonas (*)- IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
IDPP-4:-Linagliptina-Sitagliptina -Vildagliptina
MEDIA NO NO
- Pancreatitis aguda.- No cuentan con estudios a largo plazo
- IR(*)- ¡Cuidado con sitagliptina + digoxina!- NO administrar vildagliptina en hepatopatía.
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina - SLGT-2
MetforminaALTA NO NO
- GI- Acidosis láctica
- Déficit B12
- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados
- SU- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
Agonistas GLP-1
ALTA NO NO
- GI- Pancreatitis aguda.- Cefalea, rinofaringitis.- No cuentan con estudios a largo plazo.
- I. Renal severa- Enfermedad GI grave.
- Metformina - SU (glimepirida)- Glitazonas- Insulina - GLP-2
Glucosúricosinh SLGT-2
MEDIA NO NO - Infecciones genito-urinarias
- IR (FG<60)- Edad >85 años- Hipovolemia- Embarazo- lactancia
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina
Eficacia (HbA1c) Hipoglucemia
Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
MetforminaALTA NO NO
- GI- Acidosis láctica
- Déficit B12
- I. Renal severa- IC severa- I. Hepática- I. Respiratoria- Alcohol- Contrastes yodados
- SU- Glitazonas - IDPP-4 - GLP-1 - Insulina - SLGT-2
Agonistas GLP-1
ALTA NO NO
- GI- Pancreatitis aguda.- Cefalea, rinofaringitis.- No cuentan con estudios a largo plazo.
- I. Renal severa- Enfermedad GI grave.
- Metformina - SU (glimepirida)- Glitazonas- Insulina - GLP-2
Glucosúricosinh SLGT-2
MEDIA NO NO - Infecciones genito-urinarias
- IR (FG<60)- Edad >85 años- Hipovolemia- Embarazo- lactancia
- Metformina - SU - Glitazonas- Insulina
Eficacia (HbA1c) Hipoglucemia
Peso Otros EA Contraindicaciones Combinación con:
BIBLIOGRAFÍA
- Agud Fernández. M, Alonso Blas. C, Alonso Martínez. I, Álvarez Gutiérrez. F, Álvarez Rodríguez. V, Álvarez Rubio. L et al (2015). Manual de Urgencias. España. Grupo Saned.
- Cadenas González. A, Ruiz Molina. A, Berriozabal Díaz. L, Esteban Muñoz. M, Galán Hertz. I, González Moya. A et al (2011). Manual de endocrinología para médicos residentes de Atención Primaria. Badalona (España). Euromedice.
- Barra Morato. A, Galiano Montes. C, Gamarra Ortiz. J, García-Mayor. R, Gómez Ruiz. F, Jorge Bravo, T et al (2008). Qué actitud seguir ante el paciente diabético tipo 2. Madrid (España). Edimisa.
- Curso Online Insulinización en Atención Primaria (SVMFYC).
¡MUCHAS GRACIAS!