revascularización arterial completa sin circulación extracorpórea. argumentos a favor. josé j....

Revascularización Arterial Revascularización Arterial Completa sin Circulación Completa sin Circulación

Extracorpórea.Extracorpórea.

Argumentos a favor.Argumentos a favor.

José J. Cuenca Castillo.José J. Cuenca Castillo.JefeJefe de Sección Cirugía Cardíaca. de Sección Cirugía Cardíaca.

Hospital Juan Canalejo. A Coruña.Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

Recomendaciones ESC-2005 Recomendaciones ESC-2005 ICP.ICP.

Silber S, et al. Rev Esp Cardiol 2005;58:679-728.

CABG vs Stent multivaso CABG vs Stent multivaso (NY).(NY).

Hannan E, et al. N Engl J Med 2005;352:2174-83

CABG vs Stent multivaso (Thorax CABG vs Stent multivaso (Thorax center).center).

van Domburg R, et al.; Ann Thorac Surg 2005;79:1563-1569

Evolución del ICP en España.Evolución del ICP en España.

45.469

40.584

34.723

31.29026.993

23.010

20.14618.54515.009

12.35910.4337.717

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

50.000

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04

Nº

Pro

ced

imie

nto

s ACTP/Coronariografía = 44.3 %

[2003-2004] =12.0 %

Comparación demográfica de los Comparación demográfica de los pacientes de Cirugía pacientes de Cirugía

Coronaria.CHJC.Coronaria.CHJC.

1995(n=187)

2003(n=231)

Edad mediana

62 66

> 70 años 22 % 41 %

Mujeres 11 % 20 %

Diabetes 17 % 36 %

Tronco 16 % 35 %

Vasculopatía

14 % 22 %

Cirugía Coronaria del S. XXI.Cirugía Coronaria del S. XXI.

Características Clínicas:Mayor edad y más mujeres.Mayor Comorbilidad:

Deterioro función renal. Enfermedad vascular diseminada. Enfermedad troncos supraaórticos.

Características Anatómicas:Peor función ventricular. Enfermedad coronaria más extensa y difusa.Lechos distales de menor calibre.

Exigencias a la Cirugía Exigencias a la Cirugía Coronaria.Coronaria.

1.Ajustada mortalidad.2.Mínima morbilidad.3.Alta durabilidad.4.Contención consumo

recursos.

Evolución CABG en CHJC:Evolución CABG en CHJC:

Incorporar estrategias dirigidas a:

1. (1996) Mejorar permeabilidad largo plazo: Magnificación (lupas x 5.5) (precoz). Revascularización arterial completa (precoz y

tardía).

2. (1998) Neutralizar morbilidad asociada (CEC):

Eliminar CEC y manipulación aorta. Fast-Truck.

¿Es beneficioso usar la ¿Es beneficioso usar la “segunda “segunda AMI” AMI” ??

Lytle et al.: Two Internal Thoracic Arteries Grafts are Better Than One . 2001 BIMA versus 8123 SIMA. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72.

Desproporción injerto-lecho Desproporción injerto-lecho dístal.dístal.

Manninen H. et al. “Angiografic predictors of graft patency and disease progression after CABG with arterial and venous grafts”.

Ann Thorac Surg 1998; 66:1289.

Evidencias del beneficio de la Evidencias del beneficio de la OPCABG sin manipular Aorta.OPCABG sin manipular Aorta.

Manipulación aorta y daño Manipulación aorta y daño cerebral:cerebral:

Roach G, N Engl J Med 1996;335:1857. Multicéntrico 2108 pac. 6.1% (tipo I 3.1%, tipo II 3%).

Murking J, Ann Thorac Surg 1999;68:1498

Revascularización Arterial Completa Revascularización Arterial Completa AMIB.AMIB.

Técnica de A.Técnica de A.TectorTector

OPCABG OPCABG

Técnica Quirúrgica: Revascularización Técnica Quirúrgica: Revascularización DA.DA.

OPCABG OPCABG Técnica Técnica Quirúrgica Quirúrgica Inmovilización y Sutura: Inmovilización y Sutura: RM / Diagonal.RM / Diagonal.

OPCABG OPCABG Técnica Técnica QuirúrgicaQuirúrgica Inmovilización y Sutura: OM. Inmovilización y Sutura: OM.

OPCABG OPCABG Técnica Técnica QuirúrgicaQuirúrgica Inmovilización y Sutura: DP.Inmovilización y Sutura: DP.

OPCABG OPCABG Técnica Quirúrgica: Técnica Quirúrgica:

Evaluación.Evaluación.

OPCABG OPCABG Manejo Anestésico.Manejo Anestésico.

Catéter epidural + Remifentanilo.

Doppler esofágico.No manipulación

farmacológica.Normotermia.Extubación

quirófano.

OPCABGOPCABG Beneficios clínicos potenciales:Beneficios clínicos potenciales:

1. Menor respuesta inflamatoria sistémica.2. Menor morbilidad cardíaca: FA postop.3. Menor daño neurólogico.4. Menor disfunción renal.5. Menor morbilidad respiratoria.6. Reduce sangrado y transfusión.7. Mejor protección miocárdica. 8. Menor consumo recursos/costes.9. Menor MORTALIDAD.

OPCABGOPCABG Problemas:Problemas:

1. Menor permeabilidad injertos.2. Revascularización incompleta.3. Menor uso arterias.4. Repercusión hemodinámica

luxación cardíaca.

Dificultad Técnica

Pacientes bajo riesgo:

Disminuir morbi-mortalidad. Mejor recuperación. Menor transfusión. Menor consumo de recursos.

Pacientes mayor riesgo: Disminuir morbilidad. Disminuir mortalidad. Abordar pacientes “inoperables”.

Resultados CABG vs OPCABGResultados CABG vs OPCABG ¿A Quién se realiza?¿A Quién se realiza?

Resultados CABG vs OPCABGResultados CABG vs OPCABG ¿Quién y Cuando la realiza?¿Quién y Cuando la realiza?

Song, H. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:947-952

Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.

Hallazgos a favor OPCABG:

1. Probablemente menor sangrado.2. Probablemente menor disfunción renal.3. Probablemente menor disfunción

neurocognoscitiva a corto plazo, especialmente si Aorta calcificada.

4. Posiblemente menor estancia hospitalaria.

Resultados CABG vs OPCABG (I).Resultados CABG vs OPCABG (I).

Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.

Hallazgos a favor CABG:

1. Técnicamente más sencilla.2. Menor curva aprendizaje.3. Más facil bypass latero-posterior. 4. Probablemente menos bypass.5. Posiblemente mejor permeabilidad

a largo plazo.

Resultados CABG vs OPCABG (II).Resultados CABG vs OPCABG (II).

Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.

OPCABG / CABG OPCABG / CABG Mortalidad pacientes alto Mortalidad pacientes alto riesgo.riesgo.

o Koutlas T, Ann Thorac Surg 2000;69:1042.• 53/220 pacientes > 75 años.• Mortalidad 0% / 7.6%. Estancia 4.4 / 8.4 días.

Aron K, Ann Thorac Surg 2000;69:704.• 350 / 3.171• 1.4% / 1.1% 6% / 7% 7.7% / 28.5%

Al-Ruzzeh S, Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:50.• 286 / 1112 Euroscore >= 5.• 3,5 % / 7 % mortalidad.

Shennib H, Ann Thorac Surg 2002;74:S1344.• 31 / 46 FE < 35 %.• 3,2 % / 10,9 % mortalidad.

“Patients may achieve an excellent outcome with either type of procedure...Mortality rates vary between 1-6 %, and thus the skill of the surgeon, quality of the institution, and systems approach play a much greater role in determining the outcome after surgical coronary revascularization.” Frank W. Sellke

Aprendizaje y Reproductibilidad Aprendizaje y Reproductibilidad (I).(I).

Murphy G, et al. Ann Thorac Surg 2005;80:1965-70.

Aprendizaje y Reproductibilidad Aprendizaje y Reproductibilidad (II).(II).

Murphy G, et al. Ann Thorac Surg 2005;80:1965-70.

Cirugía Coronaria sin CECCirugía Coronaria sin CEC.. Actividad del Actividad del

Servicio:Servicio:

13%

38%

60% 70%82%

96%

1998 1999 2000 2001 2002 2003

con CEC sin CEC

1000

Cirugía Coronaria sin CECCirugía Coronaria sin CEC.. Experiencia Personal:Experiencia Personal:

65%

89%

97% 100%

99%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003

con CEC sin CEC

291

OPCABG OPCABG Resultados (I):Resultados (I): Técnica Quirúrgica.Técnica Quirúrgica.

2

25

53

17

34 2

12

32

50

0

10

20

30

40

50

60

1 anast. 2 anast. 3 anast. 4 anast. 5 anast.

2.95 anast./ 2.95 anast./ pat.pat.

%

73%

2.74 anast./ 2.74 anast./ pat.pat.

OPCABGOPCABG

Resultados (II):Resultados (II): Morbi-Morbi-mortalidad.mortalidad.

PersonalPersonal ServicioServicio

Mortalidad 1,9 % 3,5 %Mediastinitis 1 % 1,2 %ACVA I 0,3 % 0,4 % IAM periop. 3.1 % 3.2 % IABP post 0,7 % 1,2 %Redo sangrado 0,7 % 1,4 %Nueva FA 5,8 % 6,6 %

OPCABGOPCABG TectorTector

Seguimiento AngiográficoSeguimiento Angiográfico

VASO Nº Anas. Grado A Grado B Grado 0

DA 31 31 - -

DIAGONAL 12 12 - -

OM 32 28 3 1

DP 12 8 3 1

TOTAL 87 79 (91%) 6 (6.8%) 2 (2.2%)

Secuenciales 21 (24.1%) 19 (91%) 2 (9%)

OPCABGOPCABG Nueva revascularización.Nueva revascularización.

PTCA 19 (1,9%)Cirugía 4 (0.4%)

Total 2222 (2,2%)

BHACAS 1-2 5/200 (2,5%)

Mortalidad global Cirugía Coronaria. Mortalidad global Cirugía Coronaria. CHJCCHJC

7,4

6

3,5

0

2

4

6

8

10

1994- 95 96- 2000 2001- 03

%

Revascularización DA-OM-PL Revascularización DA-OM-PL (diabético).(diabético).

Revascularización DA-D1-OM Revascularización DA-D1-OM (mujer).(mujer).

Cirugía Coronaria AMIB sin CEC.Cirugía Coronaria AMIB sin CEC.Conclusiones.Conclusiones.

1. Es una alternativa técnica segura.2. Técnica mas compleja (curva aprendizaje). 3. Se puede realizar en más del 90% de

pacientes.4. Revascularización completa, arterial y sin

manipulación de aorta ascendente.5. Reduce la morbilidad quirúrgica y recursos.6. Ajusta mortalidad observada a esperada.7. Igual resultado clínico a corto y medio plazo.8. Resultados angiográficos equiparables.