reunión de casuística caso clinico- quirurgico olga e. quercia arias neumonologa-servicio de...

Reunión de CasuísticaCASO CLINICO- QUIRURGICO

Olga E. Quercia AriasNeumonologa-Servicio de Cirugía de

Tórax y Cardiovascular-2014

• Hombre 41 años de edad• Antecedentes: Ex fumador, 16 paq /año, hasta hace 7

años.• Asma bronquial desde niño, sin tratamiento• Consultas previas por disnea en un hospital publico…• Neumonía pulmón dcho. 2008, tras la cual le hacen un

Dx por imágenes de cáncer de pulmón…• MC –Guardia- Disnea Clase Funcional II-III de 5 días de

evolución –Sin otros síntomas.• EF: Obeso-(IMC 36),afebril, normotenso, marcada

hipo ventilación H. Dcho. • Rx de Tórax (30-4-14) • Queda internado en cama fría con drenaje pleural

dcho. Dx Neumotórax Espontaneo.

• Laboratorio: GR 5890000 Hb 17.70 g/dl Hto 51 GB 5400, 67 N,1 E,19 L,13 M. VSG 6 Urea 23,Creatinina 0,58 Glucemia 100

• Gasometría arterial: Ph 7,41,PCO2 39, PO2 69 Sat. O2 :92 %

• ECG: Ritmo sinusal 85/min., normal. • BFC : marcado eritema ABD.

• Pruebas de función Pulmonar???

• ¿Hasta aquí, que les parece?...

• Sin resolución, persistente pérdida aérea, se decide llevarlo a cirugía.(12-05-14)

• CIRUGIA…Toracotomía Dcha. 5º E I, Gran cantidad de Bullas de diferente tamaño, siendo la mayor de 15 cm , se la reseca, coloca sutura mecánica . Parénquima Pulmonar con varias tumoraciones que se biopsian.

AP

• 1-Fragmentos de pleura revestida por células mesoteliales reactivas, con intensa proliferación fibroblastica, e infiltrado inflamatorio linfocitario,eosinofilico y células multinucleadas. Parénquima pulmonar con tabiques interalveolares con espacios aéreos grandes y pseudoquistes con paredes fibrosas.

• 2- En intersticio frecuentes granulomas epiteloides c/células multinucleadas ( Langhans) y linfocitos periféricos, con caseum. Ziehl Neelsen negativo

• Dx: Bullas enfisematosas y múltiples granulomas tuberculosos.

• DIAGNOSTICO POST CIRUGIA:

• BULLA ENFISEMATOSA HIPERINSUFLADA, EFECTO DE MASA SOBRE EL RESTO DEL PARENQUIMA PULMONAR, APARENTEMENTE SANO…

• DRENAJE ……………………………….. FISTULA • MULTIPLES GRANULOMAS TUBERCULOSOS.

¿Qué paso..?

• 1-Disnea de esfuerzo de 5 días de evolución, en un individuo con antecedentes…

• 2- ¿Era una Urgencia?• 3- Dx apresurado…• 4- Conducta quirúrgica …. Urgente o

Programada?• 5- Considerar siempre la documentación

previa…• 6-La Urgencia no justificaba la evaluación

incompleta pre Cx…

¿Cual es la conducta futura??

RECONSTRUCCION…

2008

2012

2012

2014

• PPD :0.2 mm• Determinación alfa 1 anti tripsina (mgs):2.23

(>1.8 mg/dl)• Eco cardiograma c/ Doppler: Leve dilatación

de valv. Pulmonar s/HTSAP-disfunción VI diastólica grado 1.Resto s/p

Diagnostico

• EPOC GOLD 2011: A (CAT 5,BODEX 2, BODE 5)• Fenotipo no agudizador-ENFISEMA• Pulmón Bulloso• Múltiples Tuberculomas

TUBERCULOMAS…

• Granuloma Tuberculoso( Tuberculosis Latente?)

Evolución -Conducta

• Clínica: asintomático• Laboratorio: Hb 14, Hto 45• Gasometría arterial : Ph 7.42, PCO2 40, PO2 83 , Sat.O2 97% • Espirometria…• TAC DE Tórax….• Baciloscopia directo –cultivo-PCR (-) • Tratamiento: GLICOPIRRONIO+MOMETASONA• TUBERCULOSTATICOS/6 meses-Vacunación antigripal y

antineumococica-Rehabilitación Físico- Kinesica- Plan Nutricional (IMC 35)

Teórico ABD % DBD %

CVF 5020 3720 74 4270 85

VEF1 4100 3160 77 3760 92

VEF1/CVF 79.8 84.9

88.1

FEF 25-75% 4450 3160 71 4060 91

Teórico ABD % DBD % CVF 5020 4760 94 4830 96VEF1 4100 4190 102 4210 103VEF1/CVF 79.8 88 87.2FEF 25-75% 4450 4650 104 4654 104

3 meses después

En otro escenario…• PRUEBA DE BRONCOPROVOCACION CON

EJERCICIO- TEST DE MARCHA DE 6 MINUTOS INCREMENTAL + ESPIROMETRIA BASAL PRE Y POST EJERCICIO ( CVF y VEF1 10-20%)……..INDICACION DE CX.

MUCHAS GRACIAS….!!!

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