restrenyiment (2010)

Estreñimiento

Neus Pociello Servicio de Pediatría. Unidad GastroenterologíaHUAV27/1/2010

Índice

� Introducción� Etiología� Clínica� Diagnóstico

● Clínico● Exploraciones complementarias

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 2222

● Exploraciones complementarias� Tratamiento� Casos clínicos� Causas de fracaso terapéutico

Introducción

� Epidemiología● 3% consultas de atención primaria● 25% consultas de gastroenterología pediátrica

� Definición● Retraso o dificultad para la defecación >2semanas● Eliminando deposiciones duras o incompletas

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 3333

● Eliminando deposiciones duras o incompletas● Dolor con la deposición

neonato 4/día

Lactante 3/semana

Niño 2/semana

Fisiopatología

� Ondas de contracción lentas● Abrazo y propulsión del bolo● Colon izquierdo: retropulsivas● Colon derecho: anteropulsivas y retropulsivas

� Ondas de contracción de masa● Al despertarse y tras las comidas● Contracción potente

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 4444

● Contracción potente● Transporte del bolo en dirección oroanal● Sensación de defecación

� Colon● Mantener flora bacteriana● Reabsorbe agua● Regula tránsito

Fisiopatología

� Colon● Colon derecho:

reabsorbe agua

● Transverso: asegura el transporte del bolo

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 5555

● Colon izquierdo: almacena bolo

estreñimiento

Fisiopatología

EI: RAI

80% tono

Miógeno: Innato

Ausente Hirsprung

EE: RAE

Estriado:voluntario

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 6666

Estriado:voluntario

Impulsos S2-S4

Adquirido

Angulación

anorrectal: ms

elevadores

Poder de adaptación a GRAN volumen

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 7777

DistensiónDeseo

defecatorio

Relajación

RAI

Contracción del

RAE

Fisiopatología

Dolor

Contracción

voluntaria RAE

Distensión

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 8888

Alteración

deseo

Encopresis

Etiología

� 95% FUNCIONAL● Factores constitucionales (dolicosigma)● Hereditarios (tránsitos lentos)● Psicológicos● DOLOR● DIETÉTICOS

• Poco líquido

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 9999

• Poco líquido• Rica en proteína e hidratos de carbono• Baja en fibra

� 5% Orgánica● NRL● Met● Endocrino

Etiología

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 10101010

Clínica

� Disminución número heces� Dolor con la deposición� Sangre con la deposición� Diarrea por rebosamiento (encopresi)� DAR

Enuresis o ITUs de repetición

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 11111111

� Enuresis o ITUs de repetición

Diagnóstico: ANAMNESIS

� Antecedentes:● Familiares (Hirsprung)● IQ● Régimen de vida: alimentación, cole todo el día● Fármacos

� Síntomas: ● Inicio: meconio, cambio de lactancia, retirada pañal

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 12121212

● Inicio: meconio, cambio de lactancia, retirada pañal● Circunstancias desencadenantes

� Aspecto heces● Acintadas: estenosis/Grandes: retención● Sangre fresca

� Síntomas acompañantes: vómitos, DAR, tr. Miccional, abombamiento abdominal...

Diagnóstico: EXPLORACIÓN FÍSICA

� Estado nutricional. Alteración ORGANICIDAD� E. Abdominal: abombado, fecalomas� Región sacra/glúteo: fístulas, alt. Raquis� Exploración anal

● Posición● Distancia ano/vagina >0.34cm, ano/escroto>0.46cm

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 13131313

● Distancia ano/vagina >0.34cm, ano/escroto>0.46cm● Fisuras

Diagnóstico: EXPLORACIÓN FÍSICA

� Exploración anal● Tacto:

• Diámetro• Tono esfínter• Fecalomas• Si despeño:

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 14141414

• Si despeño: Hirsprung.

� Lo + FRECUENTE● Buen estado nutricional● No abombamiento abdominal● Estreñimiento tras un tiempo de tránsito NORMAL

Estreñimiento funcionalBuscar causas iatrogénicas: dieta, fármacos

Diagnóstico: EXPLORACIÓN FÍSICA

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 15151515

� Buscar causas iatrogénicas: dieta, fármacos� Descartar ITU� No precisa otros estudios

● Analítica: hemograma, ionograma, glucemia, TSH, T4, AC ATG

● Rx abdomen: valorar fecalomas y alteración columna lumbosacra

Diagnóstico:

� Si sospechamos causa orgánica● Analítica: hemograma,

ionograma, glucemia, TSH, T4, AC ATG

● Rx abdomen: valorar fecalomas y alteración columna lumbosacra

● Enema: si no hay reflejo

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 16161616

● Enema: si no hay reflejo anal. Valorar estenosis y dolicosigma. Solo si sospecha organicidad

● Manometría: solo si sospecha de hirsprung

● Biopsia con tinción de ACHE: si sospecha Hirsprung

Tratamiento

� Estreñimiento ocasional● Dietético: líquidos y fibra● Tratamiento del factor desencadenante: FISURA

• Baños de asiento• Cicatrizante: blastoestimulina ® cada 12 horas• Crema con corticoides: cohortan rectal ®

● Laxante osmótico o lubricante: Duphalac ®, Hodernal ®, Movicol®

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 17171717

Tratamiento� Estreñimiento crónico

1. Entrevista• Qué es el estreñimiento,

tratamiento y objetivos• Desdramatizar. Proceso largo

“carrera de larga distancia”• Corregir errores: DIETA

– 1º mucho líquido– 2º Fibra. Una vez

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 18181818

– 2º Fibra. Una vez desimpactado

• Reaprender defecación– Horas fijas, tras comidas– Evitar baños hostiles

• Responsabilizar al niño• Premiar tras deposición

Tratamiento� Estreñimiento crónico

2. Obtener un recto vacío (DESIMPACTAR)

● Enemas de fosfatos hipertónicos/fisioenemas• Desuso. Pánico a la medicación

rectal. Fisuras

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 19191919

rectal. Fisuras• Dosis: 3-5ml/Kg cada 12 horas.

Hasta 5 enemas• No >5 por: alteraciones

hidroelectrolíticas• Enemas casen® 60-120• Fisioenemas

� MOVICOL pediátrico ® (macrogol)● Por boca. Muy efectivo● Sabor neutro● Ficha técnica a partir 5 años.

• Dia 1: 2 sobres cada 12 horas• Dia 2: 3 sobres cada 12 horas• Dia 3: 4 sobres cada 12 horas• Dia 4: 5 sobres cada 12 horas

Tratamiento

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 20202020

• Dia 4: 5 sobres cada 12 horas• Dia 5: 6 sobres cada 12 horas• Dia 6: 6 sobres cada 12 horas• Dia 7: 7 sobres cada 12 horas

● 1 sobre ¼ de vaso de agua/zumo● Fin de semana● Si no se desimpacta: HOSPITAL

� Anestesia

� Estreñimiento crónico3. Tratamiento a largo plazo● Objetivo

• 1 deposición/día o 1 cada 2 días• No fugas de heces• No dolor

● Medios

Tratamiento

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 21212121

● Medios• Medidas higiénico-dietéticas• LAXANTE

Tratamientos

� Dieta● Líquidos● Fibra

• 4-6 años: 9-11 gr/día• 7-11 años: 12-15 gr/día• >11 años: 16-19 gr/día

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 22222222

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 23232323

� Laxantes● En función: edad, peso y gravedad estreñimiento● Ajustar dosis● MÍNIMO de 3 MESES● Posteriormente reducir dosis hasta retirar

Tratamiento

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 24242424

Tratamiento

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 25252525

� MOVICOL pediátrico. Pauta inicio:● De 2 a 6 años: 1 sobre cada 24 horas● De 7 a 11 años: 1 sobre cada 12 horas

• Se puede aumentar o disminuir según respuesta• Sabor neutro• ¼ de vaso de agua o zumo

Movicol

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 26262626

� Movicol ● >12 años: 1 sobre cada 12/24 horas según respuesta● Sabor naranja● ¼ de vaso de agua

� Biofeedback● Estreñimiento crónico funcional ● SIN respuesta a tratamiento convencional

Tratamiento

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 27272727

Casos clínics

� Pacient de 4 anys que es portat a la vostra consulta per estrenyiment● Anamnesis:

• Desde cuándo?: Desde retirada pañal• Que ritmo desposicional tiene: 1 cada 4-5 días• Como són las heces: Muy grandes• Presencia de sangre: Algunas veces, roja

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 28282828

• Presencia de sangre: Algunas veces, roja• Dolor con la deposición Si• Meconio Primeras 24 horas• Algun tratamiento? Mucha fibra

● Exploración física:• Abdomen Fecalomas• Tacto rectal Ampolla llena + fisuras

� Estudios?● Analítica NORMAL

� Tratamiento● 1- Sentarse todos los días en WC en el que tiene

que tocar suelo● 2- Cortis para fisura

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 29292929

● 2- Cortis para fisura● 3- Desimpactación: movicol

• Día 1: 2 sobres cada 12• Dia 2: 4 sobres cada 12• Dia 3: 6 sobres cada 12

● 4- Dosis de mantenimiento: Movicol 1 sobre cada 12/24 horas según respuesta durante 3 meses.

Casos clínicos 2

� MC: lactante de 4 meses traído a vuestra consulta por estreñimiento

� Anamnesis:● Desde cuando: desde el mes de vida● Cúantas deposiciones: 1 cada 48 horas tras

supositorio de glicerina● Como són: amarillas, bolitas.

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 30303030

● Como són: amarillas, bolitas. ● Sangre?: NO● Meconio: las primeras 24 horas. ● Qué come? Lactancia artificial desde el mes de vida

� Exploración física● Abdominal normal● Tacto rectal: no fisuras. Heces en ampolla

� Exploraciones complementarias● Analítica (?)

� Tratamiento● Valorar iniciar fruta● Eupectina● No supositorio a menos que más de 4 días sin

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 31313131

● No supositorio a menos que más de 4 días sin deposiciones

Caso clínico

� MC: lactante de 4 meses traído por estreñimiento

� Anamnesis● Desde cuando: desde que nació● Ritmo deposicional: cada 4-5 días tras estimulación

con termómetro● Como son las heces: acintadas, sin sangre

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 32323232

● Como son las heces: acintadas, sin sangre● Meconio: le costó 48 horas. Tuvieron que

estimularlo● Qué come? Lactancia materna exclusiva

� Exploración física:● Abdomen: levemente distendido.● Tacto: ampolla vacía

� Estudios:● Analítica● Remitir a CCEE de gastro por alta probabilidad E.

Hirsprung. � En CCEE

● Enema opaco: hirsprung.

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 33333333

● Enema opaco: hirsprung.

Caso clínico 4

� MC: Paciente de 10 años traído a vuestra consulta porque mancha el calzoncillo todos los días

� Anamnesis:● Desde cuando: desde separación padres● Como hace las heces: arenilla

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 34343434

● Como hace las heces: arenilla● Cada cuándo hace heces duras: cada 15 días● Cómo son cuándo son duras: ENORMES● Se sienta al WC: no nunca

� Exploración física● Abdomen: FECALOMAS +++● Tacto rectal: ampolla llena y arenilla en calzoncillo

� Estudios:● Analítica: normal

� Tratamiento● 1- Hábito● 2- Dieta● 3- Desimpactación

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 35353535

● 3- Desimpactación• Movicol 4 cada 12 horas/6 cada 12 horas/8 cada 12 horas

● 4- Mantenimiento• Movicol cada 12 horas• Si más de 4 días sin deposición reiniciar desimpactación

● 5- Valorar visita psicologia

Consejos

� Entrenamiento del hábito NO útil en < 2 años� Primero DESIMPACTACIÓN� Hábito en niño mayor

● Sentarse 2 veces día tras comida● No más de 10 minutos● Pies en suelo o cajón ● PREMIOS

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 36363636

● PREMIOS● En baño de CASA

� PACIENCIA, PACIENCIA, PACIENCIA� No existe dependencia de laxantes en

pediatría� Si no recupera tono muscular fibra ineficaz

Bibliografia

� Pauta de estreñimiento de AEP� Estreñimiento. Sociedad Española de

Gastroenterología, Hepatología y Nutrición

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 37373737