restrenyiment (2010)

Estreñimiento

Neus Pociello Servicio de Pediatría. Unidad GastroenterologíaHUAV27/1/2010

Índice

� Introducción� Etiología� Clínica� Diagnóstico

● Clínico● Exploraciones complementarias

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 2222

● Exploraciones complementarias� Tratamiento� Casos clínicos� Causas de fracaso terapéutico

Introducción

� Epidemiología● 3% consultas de atención primaria● 25% consultas de gastroenterología pediátrica

� Definición● Retraso o dificultad para la defecación >2semanas● Eliminando deposiciones duras o incompletas


● Eliminando deposiciones duras o incompletas● Dolor con la deposición

neonato 4/día

Lactante 3/semana

Niño 2/semana

Fisiopatología

� Ondas de contracción lentas● Abrazo y propulsión del bolo● Colon izquierdo: retropulsivas● Colon derecho: anteropulsivas y retropulsivas

� Ondas de contracción de masa● Al despertarse y tras las comidas● Contracción potente


● Contracción potente● Transporte del bolo en dirección oroanal● Sensación de defecación

� Colon● Mantener flora bacteriana● Reabsorbe agua● Regula tránsito

Fisiopatología

� Colon● Colon derecho:

reabsorbe agua

● Transverso: asegura el transporte del bolo


● Colon izquierdo: almacena bolo

estreñimiento

Fisiopatología

EI: RAI

80% tono

Miógeno: Innato

Ausente Hirsprung

EE: RAE

Estriado:voluntario


Estriado:voluntario

Impulsos S2-S4

Adquirido

Angulación

anorrectal: ms

elevadores

Poder de adaptación a GRAN volumen


DistensiónDeseo

defecatorio

Relajación

RAI

Contracción del

RAE

Fisiopatología

Dolor

Contracción

voluntaria RAE

Distensión


Alteración

deseo

Encopresis

Etiología

� 95% FUNCIONAL● Factores constitucionales (dolicosigma)● Hereditarios (tránsitos lentos)● Psicológicos● DOLOR● DIETÉTICOS

• Poco líquido


• Poco líquido• Rica en proteína e hidratos de carbono• Baja en fibra

� 5% Orgánica● NRL● Met● Endocrino

Etiología


Clínica

� Disminución número heces� Dolor con la deposición� Sangre con la deposición� Diarrea por rebosamiento (encopresi)� DAR

Enuresis o ITUs de repetición


� Enuresis o ITUs de repetición

Diagnóstico: ANAMNESIS

� Antecedentes:● Familiares (Hirsprung)● IQ● Régimen de vida: alimentación, cole todo el día● Fármacos

� Síntomas: ● Inicio: meconio, cambio de lactancia, retirada pañal


● Inicio: meconio, cambio de lactancia, retirada pañal● Circunstancias desencadenantes

� Aspecto heces● Acintadas: estenosis/Grandes: retención● Sangre fresca

� Síntomas acompañantes: vómitos, DAR, tr. Miccional, abombamiento abdominal...

Diagnóstico: EXPLORACIÓN FÍSICA

� Estado nutricional. Alteración ORGANICIDAD� E. Abdominal: abombado, fecalomas� Región sacra/glúteo: fístulas, alt. Raquis� Exploración anal

● Posición● Distancia ano/vagina >0.34cm, ano/escroto>0.46cm


● Distancia ano/vagina >0.34cm, ano/escroto>0.46cm● Fisuras


� Exploración anal● Tacto:

• Diámetro• Tono esfínter• Fecalomas• Si despeño:


• Si despeño: Hirsprung.

� Lo + FRECUENTE● Buen estado nutricional● No abombamiento abdominal● Estreñimiento tras un tiempo de tránsito NORMAL

Estreñimiento funcionalBuscar causas iatrogénicas: dieta, fármacos



� Buscar causas iatrogénicas: dieta, fármacos� Descartar ITU� No precisa otros estudios

● Analítica: hemograma, ionograma, glucemia, TSH, T4, AC ATG

● Rx abdomen: valorar fecalomas y alteración columna lumbosacra

Diagnóstico:

� Si sospechamos causa orgánica● Analítica: hemograma,

ionograma, glucemia, TSH, T4, AC ATG

● Rx abdomen: valorar fecalomas y alteración columna lumbosacra

● Enema: si no hay reflejo


● Enema: si no hay reflejo anal. Valorar estenosis y dolicosigma. Solo si sospecha organicidad

● Manometría: solo si sospecha de hirsprung

● Biopsia con tinción de ACHE: si sospecha Hirsprung

Tratamiento

� Estreñimiento ocasional● Dietético: líquidos y fibra● Tratamiento del factor desencadenante: FISURA

• Baños de asiento• Cicatrizante: blastoestimulina ® cada 12 horas• Crema con corticoides: cohortan rectal ®

● Laxante osmótico o lubricante: Duphalac ®, Hodernal ®, Movicol®


Tratamiento� Estreñimiento crónico

1. Entrevista• Qué es el estreñimiento,

tratamiento y objetivos• Desdramatizar. Proceso largo

“carrera de larga distancia”• Corregir errores: DIETA

– 1º mucho líquido– 2º Fibra. Una vez


– 2º Fibra. Una vez desimpactado

• Reaprender defecación– Horas fijas, tras comidas– Evitar baños hostiles

• Responsabilizar al niño• Premiar tras deposición

Tratamiento� Estreñimiento crónico

2. Obtener un recto vacío (DESIMPACTAR)

● Enemas de fosfatos hipertónicos/fisioenemas• Desuso. Pánico a la medicación

rectal. Fisuras


rectal. Fisuras• Dosis: 3-5ml/Kg cada 12 horas.

Hasta 5 enemas• No >5 por: alteraciones

hidroelectrolíticas• Enemas casen® 60-120• Fisioenemas

� MOVICOL pediátrico ® (macrogol)● Por boca. Muy efectivo● Sabor neutro● Ficha técnica a partir 5 años.

• Dia 1: 2 sobres cada 12 horas• Dia 2: 3 sobres cada 12 horas• Dia 3: 4 sobres cada 12 horas• Dia 4: 5 sobres cada 12 horas

Tratamiento


• Dia 4: 5 sobres cada 12 horas• Dia 5: 6 sobres cada 12 horas• Dia 6: 6 sobres cada 12 horas• Dia 7: 7 sobres cada 12 horas

● 1 sobre ¼ de vaso de agua/zumo● Fin de semana● Si no se desimpacta: HOSPITAL

� Anestesia

� Estreñimiento crónico3. Tratamiento a largo plazo● Objetivo

• 1 deposición/día o 1 cada 2 días• No fugas de heces• No dolor

● Medios

Tratamiento


● Medios• Medidas higiénico-dietéticas• LAXANTE

Tratamientos

� Dieta● Líquidos● Fibra

• 4-6 años: 9-11 gr/día• 7-11 años: 12-15 gr/día• >11 años: 16-19 gr/día


� Laxantes● En función: edad, peso y gravedad estreñimiento● Ajustar dosis● MÍNIMO de 3 MESES● Posteriormente reducir dosis hasta retirar

Tratamiento


Tratamiento


� MOVICOL pediátrico. Pauta inicio:● De 2 a 6 años: 1 sobre cada 24 horas● De 7 a 11 años: 1 sobre cada 12 horas

• Se puede aumentar o disminuir según respuesta• Sabor neutro• ¼ de vaso de agua o zumo

Movicol


� Movicol ● >12 años: 1 sobre cada 12/24 horas según respuesta● Sabor naranja● ¼ de vaso de agua

� Biofeedback● Estreñimiento crónico funcional ● SIN respuesta a tratamiento convencional

Tratamiento


Casos clínics

� Pacient de 4 anys que es portat a la vostra consulta per estrenyiment● Anamnesis:

• Desde cuándo?: Desde retirada pañal• Que ritmo desposicional tiene: 1 cada 4-5 días• Como són las heces: Muy grandes• Presencia de sangre: Algunas veces, roja


• Presencia de sangre: Algunas veces, roja• Dolor con la deposición Si• Meconio Primeras 24 horas• Algun tratamiento? Mucha fibra

● Exploración física:• Abdomen Fecalomas• Tacto rectal Ampolla llena + fisuras

� Estudios?● Analítica NORMAL

� Tratamiento● 1- Sentarse todos los días en WC en el que tiene

que tocar suelo● 2- Cortis para fisura


● 2- Cortis para fisura● 3- Desimpactación: movicol

• Día 1: 2 sobres cada 12• Dia 2: 4 sobres cada 12• Dia 3: 6 sobres cada 12

● 4- Dosis de mantenimiento: Movicol 1 sobre cada 12/24 horas según respuesta durante 3 meses.

Casos clínicos 2

� MC: lactante de 4 meses traído a vuestra consulta por estreñimiento

� Anamnesis:● Desde cuando: desde el mes de vida● Cúantas deposiciones: 1 cada 48 horas tras

supositorio de glicerina● Como són: amarillas, bolitas.


● Como són: amarillas, bolitas. ● Sangre?: NO● Meconio: las primeras 24 horas. ● Qué come? Lactancia artificial desde el mes de vida

� Exploración física● Abdominal normal● Tacto rectal: no fisuras. Heces en ampolla

� Exploraciones complementarias● Analítica (?)

� Tratamiento● Valorar iniciar fruta● Eupectina● No supositorio a menos que más de 4 días sin


● No supositorio a menos que más de 4 días sin deposiciones

Caso clínico

� MC: lactante de 4 meses traído por estreñimiento

� Anamnesis● Desde cuando: desde que nació● Ritmo deposicional: cada 4-5 días tras estimulación

con termómetro● Como son las heces: acintadas, sin sangre


● Como son las heces: acintadas, sin sangre● Meconio: le costó 48 horas. Tuvieron que

estimularlo● Qué come? Lactancia materna exclusiva

� Exploración física:● Abdomen: levemente distendido.● Tacto: ampolla vacía

� Estudios:● Analítica● Remitir a CCEE de gastro por alta probabilidad E.

Hirsprung. � En CCEE

● Enema opaco: hirsprung.


● Enema opaco: hirsprung.

Caso clínico 4

� MC: Paciente de 10 años traído a vuestra consulta porque mancha el calzoncillo todos los días

� Anamnesis:● Desde cuando: desde separación padres● Como hace las heces: arenilla


● Como hace las heces: arenilla● Cada cuándo hace heces duras: cada 15 días● Cómo son cuándo son duras: ENORMES● Se sienta al WC: no nunca

� Exploración física● Abdomen: FECALOMAS +++● Tacto rectal: ampolla llena y arenilla en calzoncillo

� Estudios:● Analítica: normal

� Tratamiento● 1- Hábito● 2- Dieta● 3- Desimpactación


● 3- Desimpactación• Movicol 4 cada 12 horas/6 cada 12 horas/8 cada 12 horas

● 4- Mantenimiento• Movicol cada 12 horas• Si más de 4 días sin deposición reiniciar desimpactación

● 5- Valorar visita psicologia

Consejos

� Entrenamiento del hábito NO útil en < 2 años� Primero DESIMPACTACIÓN� Hábito en niño mayor

● Sentarse 2 veces día tras comida● No más de 10 minutos● Pies en suelo o cajón ● PREMIOS


● PREMIOS● En baño de CASA

� PACIENCIA, PACIENCIA, PACIENCIA� No existe dependencia de laxantes en

pediatría� Si no recupera tono muscular fibra ineficaz

Bibliografia

� Pauta de estreñimiento de AEP� Estreñimiento. Sociedad Española de

Gastroenterología, Hepatología y Nutrición


restrenyiment (2010)

Health & Medicine