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Reposición de volumen en niños pequeños:
Conceptos a considerar en el intraoperatorio
Gonzalo A. Rivera L. HLCM -‐ CLC
San5ago
Sep5embre – 2013
…Complejo
• Difícil definir (ej: hipovolemia neonatal)
• Poco práctico (monitoreo efectivo)
• No validado (herencia histórica)
• Amplio rango de edades (maduración fisiológica)
Por años se ha seguido practicas basadas en formulas y conceptos dados por ciertos, sin la debida evidencia de
utilidad/seguridad………
….cuando algo de evidencia llega, frecuentemente causa mayor confusión….
Bailey A. Anesthesia Analgesia 2010
Enfrentamiento
A favor
• La CP “rara vez” afecta el balance del pte
• Actualmente: alteración temporal corta en el pte
• Entrenamiento formal • Monitoreo disponible
En contra
• Se requiere experiencia para hacerlo “bien”
• Los ciclos vitales dificultan maniobras
• Monitoreo invasivo habitual no predice realidad
• Monitoreo invasivo sofisticado no se ha validado
Aportes: Conceptos
Mantención Reposición
Necesidades diarias Nutrientes Solutos Gasto calórico
Pérdidas anormales Agresiones Cirugías
¿Cual es nuestro objetivo?
Volemia/PA Medio extracel Composición HE
Hemodinamia Alt. Metabólicas
Reestablecer/Mantener
Perfusión tisular
Clínico
Recordar
Compartimentos en niños
Agua corporal total 0,61 x peso (kg) + 0,251
LEC 0,239 x peso (kg) + 0,325
LIV
RN pre-término 90 mlxkg-1
RN término 80-85 mlxkg-1
3-12 meses 75-80 mlxkg-1
Mayor de 1 año 70-75 mlxkg-1
Conceptos Históricos
• Holliday & Segar, 1957 Pediatrics – Regla 4/2/1 – Basado en estudios metabólicos – Mantención (24 hrs) – NO diseñado para el perioperatorio – Implica el uso de soluciones Hipotónicas
– Hasta un 45% resulta en hiponatremia IH
Actualmente: H&S
• Podría ser un punto de partida
• Entender escenario/limitaciones
• Aun en consenso de UK/irlanda 2007
• Existe algo mejor?????
Coté, A practice of anesthesia for infants and children, 4th Edition Dec 2008
“Luego de una extensa busqueda en EMBASE y PUBMED
se hizo aparente que existe una escasa evidencia de revisiones sistemáticas y estudios controlados
acerca del manejo de fluidos en el perioperatorio en niños”
(2) Holliday MA: 2004-2007
• Más dirigido a cirugía
• 20 a 40 mL/kg Isotónicos inicio
• La mantención dependiendo de pérdidas!! (1 a 50 mL/kg/hr)
• Sugieren control de natremia
Holliday, et al. Arch Dis Child 2007, Holliday, et al. J Pediatrics 2004 Holiday MA. Pediatrics 2005
Cristaloides Requerimientos
minimos Shock
Hemorrágico
Cirugías diversas
Procedimientos menores
Gran quemado
F. Hipotónicos
S. Fisiológico
S. Ringer L
S. Balanceadas
S. Hipertónicas
Fisiológico vs Ringer
• SF riesgo de Acidosis metabólica – Tamaño del paciente – Volumen infundido
• SRL – Balanceada – Sin riesgo de acidosis – Ampliamente demostrada su
utilidad
Paut and lacorix. Current Opinion Anesthesiology, 2008
Na: 154 mEq/L Cl: 154 Osm: 308 mOsm/L pH: 5,5
• Na: 130 mEq/L • Cl: 109 • Ca: 3 • K: 4 • Lactato: 28 • pH: 6,5 • Osm: 275 mOsm/L
S. Fisiológico S. Ringer Lactato
Entonces la acidosis tiene importancia??????
• Usualmente cambios transientes • No demostradamente asociados a daño • ?? • Que ocurre en pacientes más pequeños?? • Que ocurre en pacientes con otro factor
intercurrente???
• ….Pareciera lógico evitar???
Stephens and Mythens; COA 2008
Otras diferencias: SF vs SR
• Ventilación mecánica prolongada • Mayor pérdida sanguinea • Estadía en UCI • Falla renal/hiperkalemia • Pero NADA de eso ha sido
debidamente demostrado en niños
Stephens and Mythen. Current Opinion Anesthesiology. 2008
Debe contener glucosa???
• Temor histórico a la hipoglicemia – 0,5 – 10% en perioperatorio – Ayuno!!*
• Es necesaria durante una cirugía?
• Cual es la concentración más segura?
Requerimientos de Glucosa Neonatos vs Adultos
Transportadores Glut3
Hexokinasa 1
Bajo metabolismo de glucosa
Metaboliza CC
Metaboliza AGL
Metaboliza lactato
“Es posible que se toleren niveles amplios de hipo/hiperglicemia sin gran problema”
de Ferranti S. Anesthesiology 2004, Loepke AW and Spaeth JP. Anesthesiology 2004
Quienes estan en riesgo de hipoglicemia en cirugía???
• Ayuno muy prolongado (8 a 19hr)
• Suspención abrupta de infusiones de glucosa > 5% en neonatos
• Insuficiencia hepática severa – Ej: Fase an-hepática de TH
• Neonatos en las primeras 48 hr de vida
• Hijo de madre diabética en 1era sem
• ….Por lo tanto una pequeñísima fracción de pacientes!!!!!!!!!!!!!
Paut and lacorix. Current Opinion Anesthesiology, 2008
Concentración?? • 5 - 10% Hiperglicemia invariablemente • 2 – 2,5% Puede ser una alternativa segura • 1% Podría prevenir hipo/hiperglicemia • NADA: una gran alternativa en la mayoría de los
pacientes
• Si tiene miedo o dudas: Mida la glicemia!!!!
Geib I, et al. Ann Fr Anesth Reanim 1993
Coloides • Albúmina el más estudiado
– 4-5% mayor costo efectividad en cirugía neonatal
• Gelatinas en claro desuso • Nuevos hallazgos en relación a
almidones – HES 130/0,4/9:1 – HES 130/0,42/6:1
Murat and Dubois. Pediatric Anesthesia. 2008
• Voluven 6% vs albúmina 5% – < 2 años CCV y no CCV – Escoliosis – Eficiente, seguro
• Venofundin 6% (Tetraspan 6%) – PASS (10 ml/kg) – 0 a 12 años ASA I-III – <1% Efectos adversos – Seguro
Almidones ( vs )
Westphal M, et al. Anesthesiology, 2009, Standl T, et al. Eur J Anesthesiol 2008, Khalife M, Eur J Anesthesiol 2006, Saudan S, et al. Eur J Anesthesiol 2006,
Sümpelmann R, et al. Pediatr Anaesth 2008 – April 2012
Ojo con las diferencias
• PM, SM, Relación C2/C6 – NO SON IGUALES
• Origen • Contenido de fosfato • Solución base
– Salina – Balanceada
• NIÑOS????????????
Tenga en cuenta el peso de la literatura en la
elección del coloide……. Y que además son una
industria
Esteroides y Presión arterial • Down-regulation de receptores
adrenégicos en estados críticos • Glucocorticoides regulan expresión
de receptores
Seri ans Evans. Current Opinion Anesthesiol 2001
Caso tipo 1; Cirugías menores, ASA I-II, niños NO tan pequeños
• Ejemplos: – Hernia inguinal 3-7 años – fimosis – Imágenes
• Poca o nula exposición de campo
• Ambulatorias o no
……..Sugerencia
• Reducir al máximo ayuno • Acelerar lo más que se pueda la
alimentación • NO NECESITAN FLUIDOS DE NINGUN
TIPO
• VVP sellada
Caso tipo 2; Cirugías menores, ASA I-II más pequeños
• Ejemplos: – Hernia inguinal – retinopatías – Dedo en gatillo
• Poca exposición de campo
• Ambulatorias o no
Caso 2 10 - 20 mL/kg en 5 a 10 min. SRL o SF
4 - 10 mL/kg/h aprox.
NO es necesaria La glucosa Chequear SOS
Realimentar a la brevedad
Caso tipo 3: Cirugías mayores, urgencia, prematuros, ASA I-IV
• Ejemplos: – Enterocolitis – Defectos de pared – Reflujo GE – Estenosis pilórica – Cirugía oncológica o TMA mayor – Trasplante hepático
• Mayor morbilidad/labilidad del paciente • Mayor invasión • Gran exposición de campo • Eventualmente mayor duración
Caso 3 10 - 40 mL/kg en 5 to 10´ (1 a 2)
SRL más que SF
Reevaluar pérdidas, Segundo bolo con Albúmina, almidón,
DVA?, Transfusiones?
Corticoide
Evaluar PAM, GSA, Orina
1 – 50 mL/kg/h*
OK
Calcio
+ -
Cual es el objetivo? Perfusión de órganos
PAM Orina Reducción de Infusión DVA
Resultado??
GSA normales
Monitoreo con objetivo a seguir: Respuesta a fluidos
Cambio de estrategia
Cual es el objetivo? Perfusión de órganos
PAM Orina Reducción de Infusión DVA
Resultado??
GSA normales
Necesita volumen???
• Índices está5cos (…..) • Índices dinámicos (cíclicos)
– Simples: ΔPP, Δ ple5smográfica, IVP – Complejos: PiCCO, LidCOECO-‐TE, Vel peak Ao
VALIDACION / APLICABILIDAD en perioperatorio de niños???????
Cual es el objetivo? Perfusión de órganos
PAM Orina Reducción de Infusión DVA
Resultado??
GSA normales
✓
Prudentes: Cirugía, ayuno
Intraop: Fluidos, fórmulas, Corticoides, Calcio
Reevaluación: T, Gases, comunicación, juicio con Δ
Bonus track 1: Anemia
Bonus track 2: DVA
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