rehabilitacion de tendones_nl

N A N C Y S T E L L A L A N D I N E Z P A R R A

P R O F E S O R A A S O C I A D A - D M C H

REHABILITACION DE TENDONES

TENDON

Cordón blando brillante constituido por tejido conjuntivo (fibras colágenas paralelas)

Contiene muy pocas célula

A través de ellos se insertan los músculos al hueso o a otros órganos

FUNCION - TENDONES

Transmitir al esqueleto el movimiento

Trasmitir la potencia muscular

DESLIZAMIENTO TENDINOSO

• Enfrenta los ejes de los segmentos articulares comprometidos

•PARATENDON

Tracción Recta:

•VAINAS Y POLEAS

Tracción Curvilínea:

PARATENDON

Tejido Laxo especializado que

contienen muchas fibras elásticas y adiposas y

que lleva la VASCULARIZACION al

tendón

Tejido flexible, fácilmente deformable

VAINAS Y POLEAS

2 Vainas de Sinovia (Parietal y

Visceral)

Recubiertas por capa fibrosa

VAINAS Y POLEAS

Vaina visceral recubre tendón

EPITENDON

Envía prolongacio

nes al tendón:

ENDOTENDON

Vaina Parietal

PERITENDON

Entre el PERI Y EPITENDON = MESOTENDON

Dedos: Sistema Vincular

•Víncula larga

•Víncula Corta TENDON

Epitendón

Mesotendon

AVASCULAR

Peritendon

VAINAS Y POLEAS

SISTEMA VINCULAR

VINCULA CORTA VINCULA LARGA

NUTRICION TENDINOSA

• Producido dentro de las vainas teno-sinoviales

Liquido sinovial

•Vincula Larga

•Vincula Corta

Sistema vincular

SECCION TENDINOSA

Pérdida de movimiento de las articulaciones comprometidas

Deformación dedo afectado

Pérdida función por deficiencia muscular

RESPUESTA ANTE LA LESION- PARATENDON

Extremos intentan

restablecer continuidad por

pseudópodos

Gran proliferación de tejido fibroso

(Paratendon)

Retraccción mínima

RESPUESTA ANTE LA LESION VAINAS Y POLEAS

Redondeamiento lento con

escasa proliferac

ión fibroblást

ica

Edema por

isquemia y

necrosis

Gran deterioro

del tendón

Marcada retracció

n

Marcada Fibrosis

REPARACIONES TENDINOSAS

REPARACION SEGÚN CRONOLOGÍA

•Primeras 12 a 24 Hs

Primaria

•24 Hs. a 10 días

Primaria Demorada

•Entre 10 y 14 días

Secundaria

•Después de 4 Semanas

Tardía

REPARACION SECUNDARIA

Sutura directa

•Palmar Menor

•Plantar Delgado

•Extensor propio del índice

•Flexor superficial dedos de la mano

Injerto en 1 ó 2 tiempos

REPARACION SECUNDARIA

• Eritema y edema mínimos

•Cobertura cutánea adecuada

• Tejidos blandos libres de fibrosis

•Alineación ósea satisfactoria y fracturas consolidadas o fijadas con seguridad

•Movimiento pasivo útil

• Sensibilidad preservada o restablecible

• Reconstrucción poleas A2 y A4

Requisitos

REPARACION DIFERIDA

• Limpieza herida

•Cierre en forma laxa o cubrir vendaje esteril

•Vendaje Voluminoso

• 45 a 50° flx, muñeca

• 50 a 60° flx, MCF

• Extensión IFs

De ser necesario

TENDONES

EXTENSORES

ZONAS DE TENDONES EXTENSORES

Comité de Lesiones Tendinosas

Federación Internacional de Cirugía de Mano

RESPUESTA AL PROCESO DE RECUPERACION – EXT.

TIEMPO FASE

2o. A 3er. Día Proliferación fibrina

5o. Día Invasión fibroblástos (Puente)

2a. Semana Gran Edema – Hiperhemia

3a. Semana Edema, Vascularización

Permite Fuerza Tensil

4a. Semana Fuerza Tensil

REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS

•Manejo Conservador 6 a 8 semanas (Férula Stack)

• Lesión Abierta o Fx.

• Reparación directa y C. Kirschner

• 3 a 4 sem

• Stack por 4 sem. más

ZONA I y II Dedo Martillo

FERULA DE STACK

FISIOTERAPIA - DEDO EN MARTILLO

Movimiento activo funcional progresivo

1a. Sem = 20 a 25°.

2a. Sem = 35°

No forzar mucho por debilidad tendón extensor

Técnicas de desensibilización

REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS

• Lesión Bandeleta Central con retracción misma

•Migración volar bandeletas laterales

• Traccionan IFP hacia flexión y extienden IFD

ZONA III y IV: Deformidad Ojal o Botonera

MECANISMO DE BOTONERA

MANEJO DEDO EN BOTONERA

•Manejo conservador IFP 0° por 6 semanas

Lesión Cerrada

•Reparación y 6 semanas de inmovilización

Abiertas

•Falange Distal libre.

•4 a 6 sem. pero con deslizamiento la 3a.

• Iniciar ejercicio suave, extensión activa y no forzar la flexión

Bandeleta lateral no reparada

FERULA PARA DEDO EN BOTONERA

REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS

• Lx. Traumatica MCF

•Movilidad Pasiva Temprana (3 día)

•Muñeca a 40 a 45° ext, 0° Flx MCF e Ifs

• 21 días Aumenta flx por 2 a 3 sem

• 4 a 5 sem = flexión completa

ZONA V y VI: Dedo Caido

REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS

• Sutura con reparación primaria para prevenir adherencias

• Inmovilización con extensión parcial que disminuya cuerda de arco

ZONA VII : Mano Caída

REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS

•Sutura más extensión completa para no arrancar el músculo

•POP Férula como en V y VI zona

ZONA VIII:

FERULA DE KLEINERTH MODIFICADA PARA EXTENSORES

FERULA DE KLEINERTH MODIFICADA PARA EXTENSORES

TENDONES

FLEXORES

ZONAS DE TENDONES FLEXORES

RESPUESTA AL PROCESO DE RECUPERACION – FLEX

TIEMPO FASE

1a. Semana Formación sostén fibroblástico Tumefacción R. Nula

2a. Semana Proliferación Tej. Conectivo

Relleno intracabos (8 días)

3a. Semana Fibras tendinosas colágenas, inicia mitosis y R. Despegamiento tendón

4a. Semana Tendón curado. F. Colágenas 1a. V.

RESPUESTA AL PROCESO DE RECUPERACION – FLEX

TIEMPO FASE

6a. y 7a. Semana Las Células forma Manójos.

Fuerza Tensil (Jóvenes)

8a. Semana Células Maduras ordenadas longitudinalmente en líneas Tensión. Inicia fortalecimiento

12a. Semana Máxima Resistencia

REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS

ZONA I: Aguda: Sutura primaria directa o por avance e inserción (1 cm)

Inveterada: Injerto Tendinoso, Tenodesis o Artrodesis

REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS

ZONA II Reparación primaria en lo posible

Reparación por etapas

Preservar poleas (A2 y A4)

Ambos tendones en lo posible

Reparara Vainas

REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS

ZONA III: Vientres y tendon del lumbrical

Sutura primaria en lo posible

Demorada pero con sutura primaria de nervios

REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS

ZONA IV: Primaria con condiciones satisfactorias.

Puede requerir liberación parcial o total del LAAC

REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS

ZONA V: Reparación primaria siempre en lo posible

CIRUJANO EXPERTO

MOVIMIENTO TEMPRANO

Remodelación del tendón responde a la demanda mecánica a

la que se le someta

La organización paralela del colágeno

tendinoso se ve alterada en ausencia

de tensión

El tendón se fortalece si se le somete a cargas

habituales

Se debilita si las tensiones

disminuyen

La aplicación precoz de tensiones en el

tendón en reparación afectará la calidad del tejido

formado

Recuperación más rápida de la carga

que puede soportar el tendón

Menor tendencia a la formación de adherencias

Mejora el recorrido del tendón

MOVIMIENTO ACTIVO PRECOZ

Previene adherencias (hueso-tendón, tendón-

tendón, tendón-piel)

Aumenta la circulación

(metabolismo)

Disminuye edema

PROTOCOLOS DE REHABILITACION

•Movimiento Pasivo Precoz

Duran:

•Movimiento Pasivo Precoz controlado

Kleinerth:

•Combinación D y K

Washintong:

•Movilidad Activa Precoz

Strickland:

MOVILIZACION PASIVA TEMPRANA

•Promover cicatrización longitudinal de las adherencias asociadas a la cicatriz extrínseca

•Difusión sinovial del tendón

•Reparación celular localizada

OBJETIVOS

PROTOCOLO DE DURAN

•8 repeticiones 2 v/dia

•Flx-ext IFP

•Flx-ext IFD

•Flx-ext combinada

Fase I:

1 - 4 sem: Férula: Flex. Muñeca= 20 a 30°, flx MCF = 60 a 90 y Flx Ifs = 0°

DURAN HOUSER

PROTOCOLO DE DURAN

•10 repeticiones cada 2 horas

•Flx-extensión activa muñeca

•El resto igual a Fase I

Fase II:

4a. a 5a. sem: Férula: Muñeca en neutro MCF e Ifs libres

DURAN HOUSER

PROTOCOLO DE DURAN

•12 repeticiones cada 2 horas

•Flx-extensión activa muñeca

•Flx-extensión activa de dedos

•Se continúa fortalecimiento progresivo

Fase III:

5a. a 8a. Sem

DURAN HOUSER

PROTOCOLO DE KLEINERTH

•30° flx muñeca

•60 a 70° flx de MCF

•0° flx de Ifs

•Trabajar con hilocaucho cada hora del día

Férula dorsal (0 a 4 Semanas)

FERULA DE KLEINERTH

PROTOCOLO DE KLEINERTH

• Inicia movimiento activo

•Retiro Muñequera:

•Ejercicio activo con fortalecimiento progresivo (8 a 12 sem)

•Ejercicio con máxima Resistencia (12 sem)

Muñequera (2 semanas más)

MUÑEQUERA - KLEINERTH

PROTOCOLO DE WASHINTONG

•Combinación de Kleinerth y Duran

•Polea Redireccionadora del movimiento

FERULA DE KLEINERTH

FERULA DE KLEINERTH

PROTOCOLO DE STRICKLAND

Nancy Camon y Karen Harman

•Sinergía de Muñeca y dedos

•Contracción Isométrica de flexores

Indiana Hand Center

PROTOCOLO DE STRICKLAND

•Movilización Precoz

•Posición de Protección de la Sutura

•Prevenir Deformidades

OBJETIVOS

PROTOCOLO DE STRICKLAND

•20° flx palmar

•50° flx MCF

•Extensión de IFs

1a a 4a semana: Férula en reposo o articulada

FERULA DE STRICKLAND

PROTOCOLO DE STRICKLAND

•Realiza flx-ext pasiva de Ifs (15 repeticiones c/hora)

•Extensión Pasiva de muñeca y sostener isométrico (5 seg)

1a a 4a semana

PROTOCOLO DE STRICKLAND

•Estiramientos suaves

7o. Día

•Ejercicios activos suaves de dedos y muñeca

4a Sem = Retiro férula.

PROTOCOLO DE STRICKLAND

•Ejercicios más vigorosos

•Contracción independiente de flexores

5a y 6a sem

•Fortalecimiento

8a sem

PROTOCOLO DE STRICKLAND

•Contractura flexores

•Adherencias

COMPLICACIONES

CUIDADO DE LA CICATRIZ

•Edema

•Lubricación y masaje (15 días)

•6a. Sem (remodelación)

•US y Presión

OTROS PROCEDIMIENTOS TENDINOSOS

Primer tiempo de

flexores Tenolisis

Tenodesis Transferenci

as Tendinosas

PRIMER TIEMPO FLEXORES

Cuidar cicatriz y condiciones de

movimiento

No hay restricción para movilidad

Se debe trabajar en proporcionar tejidos

elásticos, flexibles y ROM apropiado para 2o.

Tiempo

TENOLISIS

Liberación quirúrgica de un tendón que esta adherido como parte de un proceso

de rehabilitación de los tendones

REQUISITOS PARA TENOLISIS

ROM cercano a lo normal

Sensibilidad normal o recuperable

Cicatriz y tejidos blandos suaves y

flexibles

Fx y lesiones articulares resueltas

Colaboración paciente

TENOLISIS

•Vendaje compresivo con dedos en ligera flexión.

•Inicia movimiento activo al día siguiente de la cirugía

POP

TENODESIS

Fijación del extremo del tendón del músculo flexor largo a la

falange media en lesión tendinosa

TENODESIS

Útil cuando hay daño del profundo con

injerto imposible e hiper-extensión dedo

Solo con muñón distal largo

TENODESIS

•Férula + sutura (10 días)

•Movimiento activo dedos no comprometidos

•Alambre Kirschner (5 a 6 sem) y luego mov. activo funcional

•Resistencia: 6 a 8 semanas

POP

REQUISITOS PARA TRANSFERENCIA TENDINOSA

Contextura ósea estable

Adecuado tejido blando

Apropiada movilidad

Articulaciones flexibles

Paciente conciente de

ventajas y desventajas

Fuerza muscular apropiada (sinergista)

Trabajo pre-quirurgico

TRANSFERENCIA TENDINOSA

•Vendaje Abultado en posición de protección

•Férula de bloqueo dorsal en posición de protección por 6 semanas

•Trabajo de sinergistas

•Actividades funcionales

•Fortalecimiento gradual

POP

COMPLICACIONES

PERDIDA DE LA FUNCION

Ruptura Tendinosa

Adherencia Tendinosa