reconstruccion de lesiones de tendones extensores
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Reconstrucción de lesiones
de tendones extensores.
José Oscar Mora Acosta
R2CP - IJCR
Introducción.
O Las lesiones de los extensores suelen ser infravaloradas.
O El mecanismo extensor es uno de los diseños más exitosos de la naturaleza. Se conjuga una estructura esquelética vinculadas con muchas articulaciones trabajan mas allá de los orígenes del músculo.
O Es capaz de producir movimientos complejos con una precisión y velocidad.
O Estabilidad en cada articulación depende de un equilibrio preciso entre las fuerzas estáticas y dinámicas.
O Heridas relativamente pequeñas pueden perturbar el equilibrio.
O El tratamiento quirúrgico de este sistema es engañosamente difícil.
O La localización superficial de los tendones y la facilidad de la exposición quirúrgica hace creer a muchos que se trata de lesiones triviales.
O Por desgracia, esta suposición errónea lleva a un resultado funcional pobre.
O Newport et al mostraron que los resultados excelentes no son fáciles de conseguir en reparaciones del tendón extensor:O En ausencia de lesión asociada tenía 64% de buenos a
excelentes resultados.
O Reparación con lesiones asociadas, como una fractura, por avulsión de la piel, o lesiones en las articulaciones, tenía sólo el 45% buenos a excelentes resultados.
O La pérdida de la flexión era lo más común después de las lesiones del tendón extensor.
Anatomía.O Todos los músculos extensores
extrínsecos de la mano y de los dedos están inervados por el Radial.
O Entran en la mano por 6 canales osteofibrosos.
1. Abductor Pollicis Longus (APL) y Extensor Pollicis Brevis (EPB).
2. Extensor Carpi Radialis Longus(ECRL) y Brevis (ECRB).
3. Extensor Pollicis Longus (EPL).
4. Extensor Digitorum (ED) y Extensor Indicis (EI).
5. Extensor Digiti Minimi (EDM).
6. Extensor Carpi Ulnaris (ECU).
O Extrasinoviales excepto
en la muñeca
O Trayecto extrasinovial.
O Cubiertos por paratenón.
Sistema Intrínseco
O Está localizado
completamente en la
mano.
O Está formado por los
tendones de los
interóseos y lumbricales
así como el sistema
retinacular.
O 4 músculos lumbricales:
O 3ro y 4to 2 vientres,
inervados por cubital.
O 1ro y 2do inervados por
mediano.
O El capuchón
extensor
O Es una banda que
se extiende desde
la cabeza del
metacarpiano
hasta la
articulación
interfalángica
distal.
O La parte intrínseca del extensor tiene cuatro componentes:
O Bandas Sagitales (ligamentos mortajas): Que circundan la cabeza del metacarpiano.
O Banda Proximal: Que se inserta en la base de la falange proximal.
O Banda central: Inserta en la falange media.
O Bandas laterales: Inserta en la base de la falange distal.
O Capuchón de
Bunnel
SISTEMA RETINACULAR
O Ligamento triangular:
O Une bandas
laterales del aparato
extensor a nivel de
la falange media.
O Función:
O Limita el
desplazamiento
lateral de las
bandas laterales
durante flexión
digital.
O Ligamento retinacular
transverso o de
Grayson:
O Fibras que se
extienden desde la
articulación IFP hasta
el borde lateral de las
bandas.
O Función:
O Limita migración
dorsal de bandas
laterales durante la
extensión digital.
O Ligamento retinacular
oblicuo o de Cleland:
O Desde porción distal de
bandas laterales, sobre
articulación IFP, hasta
vaina fibrosa de flexores
sobre falange proximal.
O Función:
O Coordinación de los
movimientos de flexión y
extensión de las
articulaciones
interfalangicas.
O Fibras oblicuas de
interóseos:
O Fibras entre
bandas central y
laterales sobre la
articulación IFP.
O Función:
O Limitar
desplazamiento
volar de las
bandas laterales
durante los
movimientos de
flexión de la IFP.
Clasificación de las lesiones
de extensores.
O Federación
Internacional de
Sociedades de
Cirugía de la Mano
divide en 8 zonas
topográficas el
aparato extensor.
O Modificada por
Klienert, Verdan y de
Doyle
Técnicas de Suturas.
O Tendones extensores
cambian de tamaño y
forma a lo largo de su
curso desde su origen
hasta la inserción ósea.
O A partir de la zona V las
características de los
tendones suelen tener
similitudes con los
flexores.
O Tenorrafia tipo Kessler,
suele producir un efecto
desaconsejable de
acordeón.
O Puntos simples en “8” o
en “U” debe ser
suficiente para afrontar
los extremos
tendinosos.
Generalidades.O El sistema extensor
requiere adecuada sincronización con los elementos del aparato flexor y con cada una de sus propias partes.
O Se producirá disfunción del aparato extensor si se altera:
O Integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor.
O Deslizamiento tendinoso.
O Balance normal de los músculos.
O Rango normal de movimiento articular.
Generalidades.
O Situados bajo la fina piel
dorsal.
O Vulnerable a
traumatismos.
O Articulaciones (72%).
O Zona V vs VI (articulación
MCF y sobre los
metacarpianos) es la más
afectada (42%).
O El dedo medio el más
lesionado (38%), seguido
del índice(28%).
EVALUACION DE LAS LESIONES.
O Evaluación
minuciosa.
O Prioridad a la
insuficiencia
vascular, pérdida
de cobertura y
fracturas
inestables.
Dificultades para
reconstrucción.
O Fácil formación de adherencias.
O Pérdidas de sustancia tendinosa frecuentes en quemaduras o aplastamientos.
O Fibras dispuestas longitudinalmente dificultan anclaje de la sutura.
Objetivos del tratamiento.
O Restaurar el equilibrio
tendinoso normal
minimizando la formación
de adherencias.
O Callo tendinoso que se
forma después de lesión
de extensores recupera
su resistencia a la
movilización activa a las
5 semanas.
Inmovilización Vs
movilización temprana.O Después de la lesión el
tendón seccionado empieza a cicatrizar y esto estimulara la adhesión a las estructuras adyacentes.
O Los primeros protocolos de rehabilitación recomendaban la inmovilización de 4 a 6 semanas.
O Evans y Burkhalter
O Los beneficios clínicos potenciales superan los posibles problemas.
O Y mejores resultados con los protocolos de movimiento temprano.
O Tomaron de manera inicial las lesiones en zona III y VIII.
ZONA I (articulación
interfalángica distal,
interfalángica del pulgar). O Incapacidad para la
extensión de la
falange distal.
O Dedo en martillo.
O Dedo del
beisbolista.
O Punta de dedo
caída.
O Mecanismo de Lesión
diverso.
O Tipos de lesionesO Tipo I. Rotura tendinosa.
O Tipo II. Laceracion del tendon sobre la articulacion.
O Tipo III.Abrasionprofunda con perdida de sustancia del tendon.
O Tipo IV. Incluye una fractura significativa de la falange
Tratamiento.
O Conservador.
O 80% de los casos
queda una
deformidad
residual de un 10º
O Quirúrgico.
Dedo en cuello de Cisne.
O Suele ser resultado
de un dedo en
martillo crónico.
O Las Bandas laterales
se desplazan dorsal.
O La placa volar de la
IPP se hace laxa.
Tratamiento.
O Quirúrgico
O Tenotomía Central.
O Propuesto por
Littler.
O Técnica un poco
compleja.
O Conservador
O Colocación de férula
por 4 a 6 semanas.
O Esto no mejora la
deformidad en
martillo pero puede
mejorar la
insuficiencia en la
placa volar.
ZONA II (falange media , falange
proximal del pulgar).
O Suelen ser producidas por lesiones incisas.
O Las producidas por aplastamiento suelen presentar lesiones óseas.
O Las lesiones en el tendón suelen ser incompletas.
O Si la lesion es
<50% se puede
solo suturar la piel
O Si las lesiones son
del 50% o mayor se
debe reparar.
ZONA III (articulación interfalángica
proximal, PULGAR articulación
metacarpofalángica)O Se produce por sección
de la banda central del
aparato extensor .
O Las bandas laterales
pueden permanecer en
una zona dorsal.
O Con el tiempo, el
ligamento triangular se
puede estirar y las
bandas laterales se
desplazan en una
dirección palmar.
O Se produce la
deformidad en
Botonero.
Tratamiento.
O Conservador O Quirúrgico.
Tratamiento
ZONA IV (falange proximal,
metacarpiano del pulgar).
O El mecanismo extensor de la zona IV es amplio y se extiende alrededor de los lados de la falange proximal.
O Una sección completa del tendón es poco frecuente en esta localización.
O El diagnostico se suele realizar con el examen físico.
O Laceraciones parcial (<50% del tendón), no requieren sutura del tendón.
O Se sutura la herida, y el rango de movimiento activo comienza tan pronto como sea posible.
O Laceraciones Parciales (> 50% del tendón) y las secciones completas se repara con una sutura de sutura de punto de cruz.
ZONA V (articulacion
metacarpofalángica, carpometacarpiana
del pulgarO Lesiones de origen
abrasivo.
O Puede haber lesión del aparato extensor con luxación del tendón hasta la osteoartritis séptica por contaminación bucodental.
O Comúnmente secundarias a golpe con el puño (Fight bite).
O Las secciones simples afectan con más frecuencia al extensor común.
O No se asocian con retracción de los extremos y se tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilización.
O Si afecta al capuchón de Bunnell, se produce
subluxación del tendón extensor común y pérdida de
extensión de la articulación MCF.
ZONA VI (METACARPIANO).
O Al igual que en la zona V, una sección del extensor puede ser un diagnóstico sutil.
O La exploración se aprecia incapacidad de la extensión de la MCF.
O En el caso de cortes limpios se procederá a la reparación.
O Pérdida de
extensores:
O Si la pérdida afecta a
uno o varios
extensores comunes,
tenodesis con el
adyacente.
O Puede utilizarse el
extensor propio del
2º dedo cuando el
extensor común este
intacto.
ZONA VII (retináculo dorsal).
O Las lesiones se producen por debajo del retináculo dorsal.
O Suelen ser complicadas.
O Los tendones extensores se encuentran en los seis compartimentos debajo del retináculo.
O Las disposiciones del tendón en cada compartimiento y la presencia de la vaina sinovial.
Tratamiento.
O Es la exploracion y reparacion primaria.
O Una banda intacta del retináculo deben preservarse porque esto evitará que la subluxación del tendón.
O Valorar Si la tenorrafiaqueda debajo del retinaculo.
O La movilización temprana evitara las adherencias.
O En casos de perdida del tendón se puede recurrir a los injertos o trasposiciones tendinosas.
O Sobre todo en los casos de perdida del extensor largo del pulgar.
O El retináculo debe repararse.
ZONAS VIII y IX (antebrazo).
O Suelen estar asociadas con lesiones vasculares o nerviosas.
O Los tendones dividido en las zonas VII y VIII se puede retraer proximal.
O La porción tendinosa se sutura con una técnica de agarre.
O La porcion muscular se repara con sutura absorbibles interrumpidas para cerrar el espacio muerto.
O El tratamiento postoperatorio es de 4 semanas de inmovilización con yeso.
Muchas Gracias.
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