reconstrucciÓn quirÚrgica diferida de los tendones

RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA DIFERIDA

DE LOS TENDONES FLEXORES DIGITALES

Nuestra experiencia con la reconstrucción en 2 tiempos con la técnica combinada

Paneva-Holevitch -Hunter

Dr. J.M. Gómez FernándezUnidad de Mano y Nervio Periférico

Simple

Complejo

No hacer nada

Tenolisis

Transferencia de tendón

Injerto tendinoso primario

RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA DIFERIDA DE LOS TENDONES FLEXORES

DIGITALES

FACTORES PRONÓSTICO

EdadMecanismo y extensión lesiónNivel de laceración tendinosaExperiencia quirúrgicaManejo postop. (RHB)Idiosincrasia individual

…………………

ZONA II

Tierra de nadie (no man`sland de Bunnell)Zona II de Verdan y MichonZona II de IFSSHSección ambos flexores (intrasinovial)Boyes (50)����no reparación primaria e injerto tendinoso secundarioVerdan y Michon(años 60)����reparación primaria…

ETIOLOGÍA

Lesiones desapercibidas

Adherencias tendinosas

Elongación tenorrafia

Dehiscencias/rupturas

Factores pronóstico (mecanismo lesional)

……………….

QUÉ HACER??

OBJETIVOS

restablecer función flexora

CÓMO??

INJERTOTENDINOSO

UN TIEMPO(Palmaris longus, plantar delgado…)

DOS TIEMPOS(libre convencional o “pediculado”)

Condiciones tisulares

STATUS PREOP. (BOYES)

Grado I: Bueno

Grado II: Cicatriz

Grado III: Daño articular

Grado IV: Daño nervios

Grado V: Daños múltiples

The Journal of Bone and Joint Surgery, Am., 1950

En un dedo sin rigidez, con poca esclerosis tisular,

buenas poleas y sin lesiones neurovasculares asociadas

(Boyes 1), el INJERTO TENDINOSO EN UN TIEMPO

ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN

INJERTO TENDINOSOEN UN TIEMPO

SEVERIDAD LESIÓN ORIGINAL(lesiones tendinosas irreparables

de forma primaria con lesiones asociadas)

FRACASO DE REPARACIÓN PRIMARIA (Boyes 2 a 5)

LESIONES TENDINOSAS DESAPERCIBIDAS TARDÍAS

INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS

1ER TIEMPO : reconstrucción canal digital (extirpación restos tendinosos, liberación contracturas articulares, espaciador de silicona, reconstrucción poleas)

2º TIEMPO : sustitución del espaciador de silicona por injerto tendinoso

INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS

INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS

� Injerto tendinoso libre

� INJERTO TENDINOSO “PEDICULADO”

(Paneva-Holevitch-Hunter)

Basset y Carroll (1963)

Recuerdo histórico

Varilla de silicona como inductor de “pseudovaina sinovial”digital

Hunter (1965)Recuerdo histórico

Refuerzo de la silicona con Dacron

Tendón artificial activo fijado en sus extremos

Paneva-Holevitch(1969)

Recuerdo histórico

Reconstrucción plástica del ap. flexor en 2 tiempos

Hunter y Salysbury (1971)

Recuerdo histórico

Malos resultados de implantes artificiales activos

Se impone el principio del injerto en 2 tiempos

Kessler (1972)Recuerdo histórico

1ª publicación de combinación de la técnica de Hunter y Paneva-Holevitch

Foucher (1978)Recuerdo histórico

Utiliza el palmaris longus como injerto tendinoso pediculado

Menos voluminoso que el FDS

Introducen un nuevo concepto: la UNIDAD DE DESLIZAM IENTO, compuesta por los tendones y sus vainas circundante s.

Guimberteau y cols. (1993, 2007)

� Importancia del sistema poleas adecuado para que la flexión de los dedos sea completa y eficaz. PRESERVAR Y RECONSTRUIR.

� El Nº DE POLEAS a reconstruir es objeto de debate (Barton, Doyle y Hunter confirman que poleas A2 y A4 son las más importantes biomecánicamente; trabajos posteriores inducen a ser más exigentes, reconstruyendo A1, A2, A3 y A4).

� Diferentes métodos de reconstrucción.

POLEAS

Ventajas del injerto “pediculado” sobre el injerto

libreInjerto intrasinovial

El FDS estable anatómicamente

Minimiza morbilidad

área donante

Tenorrafia proximal cicatrizada en 2º tiempo quirúrgico

permite iniciar movilización activa digital y reduce incidencia de roturas

secundarias Two-stage flexor tendon reconstruction in zone 2 of the hand in children.Darlis NA, Beris AE, Korompilias AV, Vekris MD, Mitsionis GI, Soucacos PN.

J Pediatr Orthop. 2005 May-Jun;25(3):382-6.

MATERIAL Y MÉTODOS

� 52 pacientes (desde 1998 a 2012)

� Lesiones en zona II (no man´s land)

� 35 mano D (2 con afect. doble) y 17 mano I

� Dedos trifalángicos

� 14 índices, 16 medios, 12 anulares y 10 meñiques

� Edad media 27.5 años. (rango 19-45)

� Fracaso cirugía previa (35 casos -67%-)

� Boyes (23 GII, 14 GIII, 13 GIV y 2 GV)

TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

FDP

FDS

1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1ER TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO

MANEJO POSTOP. (RHB)

1ER TIEMPO

- Inmovilización 7/10 días (salvo lesiones nerviosas).

- Ejercicios de movilización pasiva.. . . 8/12 semanas

2º TIEMPO

3 meses

Articulaciones flexibles

Tejidos blandos

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

2º TIEMPO

FDS

TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO

TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO

MANEJO POSTOP. (RHB)

2º TIEMPO

- Inmovilización 7/10 días

- Ejercicios de movilización pasiva protegida (férula)

- Ejercicios de movilización activa protegida a las 3 semanas

- Ejercicios de movilización activa libre a partir de la 6ª semana

RESULTADOS

35 pacientes (68%)���� tenolisis

15 neurológicas���� recuperan sensibilidad de protección

No complicaciones sépticas

No siliconitis

Ninguna ruptura tendinosa (injerto)

2 amputaciones (deformidad en gancho 5º dedo)

TENOLISIS

Entre 12 y 16 semanas del 2º tiempo quirúrgico

Bloqueo axilar

Incisiones escalonadas (palmar, pliegue flexión IFD, muñeca)

Tenolisis por tracción

Movilización postop. inmediata

TENOLISIS

TENOLISIS

TENOLISIS

TENOLISIS

TENOLISIS

EVALUACIÓN FUNCIONAL

ESCALA BUCK-GRAMKO (1976).

ESCALA DE STRICKLAND (1980).

TAM (Total Active Motion).

Distancia pulpejo-palma .

(Método de Kleinert)

……….

EVALUACIÓN FUNCIONAL

ESCALA DE STRICKLAND (1980)

4 categorías: - Excelente 75-100 %- Bueno 50-74 %- Regular 25-49 %- Malo 0-24 %

Flexión IFP+Flexión IFD-déficit ext.175

x 100

RESULTADOS

26 EXCELENTES17 BUENOS7 REGULARES

2 MALOS

CONCLUSIONES

Gesto quirúrgico exigente

Comprensión y colaboración

Resultado funcional����estado tisular preoperatorio (Boyes)

Alta tasa de tenolisis (“3 tiempos” en 68%). Nivel de exigencia alto

Ventajas sobre injerto libre y mejores resultados funcionales

Importancia de RHB

REHABILITACIÓN !!

CONCLUSIONES

Con esta técnica, bien indicada, informada y

consentida, y a pesar del tiempo empleado (ámbito

laboral!!), conseguimos unos resultados funcionales óptimos

(excelentes y buenos) en el 83% de nuestros pacientes

MUCHAS GRACIASPOR SU

ATENCIÓN