recomendaciones eular 2013 tratamiento ar. jcs

Medicina Personalizada en

Artritis ReumatoideRecomendaciones

EULAR 2013

Juan Camilo Sarmiento-Monroy, MD., Esp.Grupo Mantilla

Universidad del Rosario15-Abril-2014

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Contexto• Artropatía inflamatoria más

frecuente en el mundo• Prevalencia 0.5-1% de la población

general• Causa importante de

morbimortalidad y discapacidad• Enfermedad de alto costo

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Subfenotipos en ARSubfenotipos en AR

1. Ancestría2. Género 3. Edad de inicio: temprana/tardía4. Manifestaciones extra-articulares5. Enfermedad erosiva6. Seropositividad: anti-CCP y/o FR7. Poliautoinmunidad8. Autoinmunidad Familiar

MTXDPCA

1960 1988 1995 1998

Combi-nación

Terapia BiológicaTerapia Biológica

2006+

AbataceptRituximabTocilizumab

Infliximab Etanercept Anakinra Adalimumab

CertolizumabGolimumab

2012

TofacitinibGC

1948

Marco HistóricoMarco Histórico

1975

mAbs

1971

AINES

Dianas TerapéuticasDianas Terapéuticas

Depleción de células B

Señales de coestimulación

Rahman et al. N Engl J Med. 2008; 358:929-939

Bloqueo Citocinas

Señalización intracelular

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Problemática• Amplio espectro de

opciones terapéuticas• Información insuficiente

sobre la eficacia y seguridad diferencial entre DMARDs

• Cuál(es) escoger?

Enfoque terapéutico en AREnfoque terapéutico en AR

Elección de DMARD (biológico)• Subfenotipo particular: seropositividad, poliautoinmunidad,

grado de respuesta inflamatoria sistémica• Perfil infeccioso• Tiempo de respuesta corto• Comorbilidades• Factores socio-económicos• Preferencias del paciente• Reacciones de hipersensibilidad previas• Falla terapéutica primaria/secundaria

2013 EULAR 2013 EULAR || Recomendaciones Recomendaciones

MÉTODOS Recomendaciones EULAR 2010 5 RSL sobre eficacia y seguridad de DMARDs Panel de expertos (33 miembros, 11 países; Reumatólogos,

Epidemiólogos, Infectólogos, Economistas, Pacientes) Evidencia discutida y resumida a través de consenso (proceso

de votación) Niveles de evidencia/Grados de recomendación (Oxford) Fuerza de recomendación (nivel de acuerdo) 3 Principios-14 Recomendaciones Objetivo: optimizar desenlaces en AR

Nueva NomenclaturaNueva Nomenclatura

DMARDS• csDMARD: convencionales/tradicionales,

compuestos químicos sintéticos• tsDMARD: Tofacitinib,

“targeted synthetic”• bDMARD: biológicos• bsDMARD: biosimilares

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PRINCIPIOS1. El tratamiento del paciente con AR debe ser el mejor y estar

basado en una decisión compartida entre el médico y el paciente.

• Estrategia de manejo propuesta por el EULAR• Beneficios de alcanzar baja actividad/remisión de la

enfermedad• Riesgos-Beneficios de un tratamiento en particular

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PRINCIPIOS2. El reumatólogo es el especialista encargado del manejo

primario de pacientes con AR• Lidera el manejo • Involucra otros médicos con experiencia en el tema (uso de

nuevas terapias y manejo de posibles complicaciones)• Manejo multidisciplinario (comorbilidades)

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PRINCIPIOS3. En el manejo de pacientes con AR se deben tener en cuenta

las características individuales del paciente, su contexto social y los costos médicos.

• Personalización del paciente• Entorno socio-demográfico• Factores económicos

R1 (1a-A-97%)1. El tratamiento con DMARDs debe

iniciarse tan pronto se realice el diagnóstico de AR

• Criterios ACR-EULAR 2010• Paciente con evidencia de sinovitis• Diagnóstico temprano

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R2 (1a-A-100%)2. El tratamiento debe tener como objetivo el alcanzar la

remisión o la baja actividad de la enfermedad en cada paciente.

• Remisión DAS-28 <2.6 (limitaciones)• ACR-EULAR criteria• AR temprana vs. establecida• Alternativa: baja actividad, cercana a remisión

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R3 (2b-B-100%)3. La monitorización debe ser frecuente (1-3m) en enfermedad

activa• Mejoría al 3m• Objetivo al 6m• Definir cambio en tratamiento• Optimización de dosis DMARD

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R4 (1a-A-100%)4. El MTX debe ser parte de la estrategia de tratamiento inicial

en pacientes con AR activa• Piedra angular en el tratamiento• Monoterapia• Terapia combinada +GC/csDMARDs/bDMARDs• Dosis óptima (25-30mg QW), por al menos 8W• Uso de ácido fólico• Efecto máximo 4-6m• Alternativas para pacientes con contraindicaciones

R5 (1a-A-87%)5. Considerar LEF o SSZ dentro de la estrategia de tratamiento

inicial en casos de contraindicaciones a MTX o en intolerancia temprana.

• Enfermedad hepática/renal/pulmonar• LEF/SSZ eficacia clínica, funcional y estructural• Terapia combinada con bDMARDs• SSZ 3-4g QD, segura durante embarazo• LEF 20mg QD• Antimaláricos: CQ/HCQS (subfenotipos leves)

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R6 (1a-A-100%)6. En pacientes naïve a DMARDs, sin importar el uso de GC, se

deben utilizar csDMARDs como monoterapia o en terapia combinada.

• Incluir MTX• Discutir riesgo de toxicidad con el paciente

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R7 (1a-A-73%)7. Se deben considerar bajas dosis de GC como parte del

tratamiento inicial (con uno o más csDMARDs) por máximo 6 meses y la dosis debe ser disminuida de manera progresiva tan pronto como sea clínicamente posible.

• Dosis recomendada• Discutir posibles RAM por GC• Riesgo-beneficio• Porcentaje de acuerdo entre el panel de expertos

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R8 (5-D-100%)8. Si el objetivo de tratamiento no es logrado con la primera

estrategia con DMARDs, en ausencia de factores de pobre pronóstico, se debe cambiar a otro csDMARD y en presencia de dichos factores, se debe considerar bDMARD.

• Severidad de subfebotipo• Factores de mal pronóstico• Riesgo de daño articular,

compromiso funcional y riesgo de MEA

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R9 (1b-A-90%)9. En pacientes con respuesta inadecuada

a MTX y/o otro csDMARD, con o sin GC, se debe considerar el inicio de bDMARD + MTX.

• anti-TNF (ETA/ADA/IFX/CZP/GOL)• Abatacept/Tocilizumab/Rituximab• Anakinra?• Eficacia?, Monoterapia?• Estudios cabeza-cabeza

R10 (1a-A-97%)10. Si el primer bDMARD falla, se

debe intentar con otro bDMARD. Si el primer biológico es un anti-TNF el paciente puede recibir otro anti-TNF o cambiar de molécula.

• anti-TNF como primera línea de bDMARDs?

• Definir falla primaria/secundaria• Definición de Subfenotipos

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R11 (1b-A-90%)11. TOF puede ser considerado como

opción terapéutica después de falla a un bDMARD.

• csDMARD• Inhibidor JAK• Nuevo mecanismo de acción, vías

intracelulares

2013 EULAR 2013 EULAR || Recomendaciones Recomendaciones

R12 (2b-B-100%)12. Si un paciente esta en remisión persistente después de

disminuir la dosis de GC, se puede considerar la disminución/retiro de bDMARDs, especialmente si esta en tratamiento combinado con un csDMARD.

• Datos contradictorios• Periodos variables

2013 EULAR 2013 EULAR || Recomendaciones Recomendaciones

R13 (4-C-100%)13. Si un paciente esta en remisión persistente, se puede

considerar una reducción cuidadosa de la dosis de los csDMARDs, como una decisión compartida con el paciente.

• Riesgo de flares• Enfoque en reducción de dosis más que suspensión• Drug-free therapy, manejo temprano y agresivo

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2013 EULAR 2013 EULAR || Recomendaciones Recomendaciones

R14 (3b-C-100%)14. Cuando el tratamiento tenga que ser ajustado, se deben

tener en cuenta factores adicionales a la actividad de la enfermedad, como la progresión y daño estructural, comorbilidades y seguridad.

• Recomendaciones 2010

Clinical diagnosisof RA

Achieve targetwithin 6 months

Failure phase I:go to phase II No Yes Continue

Start MTX or combinationof csDMARDS

Combine withshort-term low dose of GC

Start LEF or SSZ aloneor in combination

Phase I

No contraindication for MTX Contraindication for MTX

±±

2013 EULAR Recommendations2013 EULAR Recommendations

Phase II

Failure or lack ofefficacy and/or

toxicity in phase I

Achieve targetwithin 6 months

Failure phase II:go to phase III

No

Yes Continue

Add a biological agentTNF-inhibitor orABA or TCZ or

(RTX undercertain conditions)

Phase II

Prognostically unfavourablefactors present

Prognostically unfavourablefactors absent

Achieve targetwithin 6 monthsNo

such as RF/ACPA, esp. at high levels;very high disease activity;

early joint damage

Change to a secondcsDMARD strategy:

LEF, SSZ,MTX alone or in combination

(ideally with additionof GC as above)

Phase III

2013 EULAR Recommendations2013 EULAR Recommendations

Continue

Change the biological treatment:Replace any first biological drug

by any other biological drug

Phase III

Other bDMARD + csDMARD

No

Achieve targetwithin 6 months Yes

Abatacept orRituximab orSecond TNF-blocking drug orTocilizumab

2013 EULAR Recommendations2013 EULAR Recommendations

Other bDMARD + csDMARD

Failure or lack ofefficacy and/or

toxicity in phase IISwitch to TOF

(±csDMARD)(after at least 1 bDMARD)

Achieve targetwithin 6 months

ConclusionesConclusiones

1. AR como enfermedad compleja2. Diversos subfenotipos de la enfermedad3. Amplio espectro de opciones terapéuticas4. Nueva clasificación de DMARDs5. Información insuficiente sobre la eficacia y seguridad

diferencial entre DMARDs6. Estrategia T2T7. Medicina personalizada8. Definición de remisión ACR/EULAR9. Recomendaciones: tiempo de mejoría, respuesta, terapia

combinada, cambio de diana terapéutica, suspensión de tratamiento

Gracias