recomendaciones de ecocardiografÍa en la patologÍa pulmonar

ECOCARDIOGRAFIAINTERES PARA EL NEUMOLOGO

María Jesús Rollán GómezCardiología

Hospital Universitario Río Hortega

Valladolid, 2005

RECOMENDACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA PULMONAR

CLASE ICLASE I• Sospecha de hipertensión pulmonar (HTP)Sospecha de hipertensión pulmonar (HTP)• Estudio de la etiología de la disneaEstudio de la etiología de la disnea• Control de la presión pulmonar para valorar la respuesta Control de la presión pulmonar para valorar la respuesta

al tratamiento en pacientes con HTPal tratamiento en pacientes con HTP• Sospecha de afectación cardíaca (cor pulmonale)Sospecha de afectación cardíaca (cor pulmonale)

CLASE IIaCLASE IIa• Embolia pulmonar y sospecha de trombos en la aurícula Embolia pulmonar y sospecha de trombos en la aurícula

o el ventrículo derecho o en el tronco pulmonar principalo el ventrículo derecho o en el tronco pulmonar principal• Medida de la presión pulmonar en el ejercicioMedida de la presión pulmonar en el ejercicio• Previo a cirugía o trasplante pulmonarPrevio a cirugía o trasplante pulmonar

Cheitlin et al, 2003. ACC/AHA Practice GuidelinesCheitlin et al, 2003. ACC/AHA Practice Guidelines

UTILIDAD DIAGNOSTICA:UTILIDAD DIAGNOSTICA: hipertensión pulmonarhipertensión pulmonar cor pulmonalecor pulmonale tromboembolismo pulmonartromboembolismo pulmonar

UTILIDAD PRONOSTICAUTILIDAD PRONOSTICA

HIPERTENSION PULMONAR

Presión sistólica en arteria pulmonar > 35 mmHg,Presión sistólica en arteria pulmonar > 35 mmHg,

Presión diastólica superior a 15 mmHg y Presión diastólica superior a 15 mmHg y

Presión media superior a 25 mmHg.Presión media superior a 25 mmHg.

ECOCARDIO GRAFIA

D IR EC TOC A L C U L O D E L A P A P

IN D IR EC TOD A T O S S U G E R E N T E S D E H TP

DIAGNOSTICO DE HTP

CALCULO DE LA PRESION PULMONAR

Insuficiencia tricúspidea Insuficiencia tricúspidea PSAPPSAP

Insuficiencia pulmonar Insuficiencia pulmonar PDAP y mediaPDAP y media

Eyección pulmonar Eyección pulmonar PAP mediaPAP media

Oh J et al, The Echo Manual 1999

DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE CALCULO DE LA PRESION SISTOLICA PULMONAR

Proyección apical 4 cámaras

v

v: pico de velocidad de la insuficiencia tricúspide gradiente de presión entre VD y AD = 4v²

PSAP = PSVD = P + PAD

ESTIMACION DE LA PRESION EN AURICULA DERECHA

Vena cava inferiorVena cava inferior <10 mmHg<10 mmHg 10-20 mmHg10-20 mmHg >20 mmHg>20 mmHg

DiámetroDiámetro 1,2-2,3 mm1,2-2,3 mm >2,3 mm>2,3 mm >2,3 mm>2,3 mm

Colapso inspiratorioColapso inspiratorio >50%>50% <50%<50% invariableinvariable

Otto CM, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000Otto CM, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000

Proyección subcostal: vena cava inferior normal

Proyección subcostal: vena cava inferior dilatada

Oh J et al, The Echo Manual 1999

DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA PULMONAR

CALCULO DE LA PRESION MEDIA Y DIASTOLICA PULMONAR

Paraesternal eje corto: insuficiencia pulmonar

a: pico de velocidad protodiastólicab: pico de velocidad telediastólica

ab

PAPm = 80 – TA/2

DATOS ECOCARDIOGRAFICOS INDIRECTOS

• Aumento del tamaño de las cavidades derechasAumento del tamaño de las cavidades derechas• Hipertrofia ventricular derechaHipertrofia ventricular derecha• Disfunción sistólica del ventrículo derechoDisfunción sistólica del ventrículo derecho• Movimiento anómalo del septo interventricularMovimiento anómalo del septo interventricular• Disminución del volumen sistólico y diastólico del Disminución del volumen sistólico y diastólico del

ventrículo izquierdo con función sistólica ventrículo izquierdo con función sistólica conservada.conservada.

• Otros: derrame pericárdico, foramen oval Otros: derrame pericárdico, foramen oval permeable.permeable.

DILATACION DEL VD“COR PULMONALE”

Estimación cualitativa:Estimación cualitativa: La porción distal del VD forma el ápex cardíacoLa porción distal del VD forma el ápex cardíaco El área del VD es mayor que el área del VIEl área del VD es mayor que el área del VI

Estimación cuantitativa:Estimación cuantitativa: la distancia desde el SIV la distancia desde el SIV a la pared libre del VD es mayor de 3,4 mm en a la pared libre del VD es mayor de 3,4 mm en diástole y de 2,9 mm en sístolediástole y de 2,9 mm en sístole

Proyección apical 4 cámaras

HIPERTROFIA DEL VD

Grosor de la pared libre superior a Grosor de la pared libre superior a 4 mm4 mm

Suele observarse la trabeculación Suele observarse la trabeculación muscular del VD.muscular del VD.

Propia de la HTP crónica.Propia de la HTP crónica.

VALORACION DE LA FUNCION DEL VD: LIMITACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA

Morfología del VD compleja y cambianteMorfología del VD compleja y cambiante

Dificultad para visualizar el borde endocárdicoDificultad para visualizar el borde endocárdico

Movimiento sistólico del VD peristálticoMovimiento sistólico del VD peristáltico

sístolediástole

MOVIMIENTO ANOMALO DEL SEPTO MOVIMIENTO ANOMALO DEL SEPTO INTERVENTRICULARINTERVENTRICULAR

DATOS ECOCARDIOGRAFICOS DE HIPERTENSION PULMONAR

CRONICA

Hipertrofia del ventrículo derechoHipertrofia del ventrículo derecho

Dilatación del tronco pulmonarDilatación del tronco pulmonar

Derrame pericárdicoDerrame pericárdico

OTRAS CAUSAS DE HTP

Valvulopatía mitral y aórticaValvulopatía mitral y aórtica

MiocardiopatíaMiocardiopatía

Pericarditis constrictivaPericarditis constrictiva

Cor triatriatumCor triatriatum

Comunicaciones intracardíacasComunicaciones intracardíacas

ECOCARDIOGRAFIA Y DIAGNOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

La ecocardiografía no se recomienda como técnica diagnóstica La ecocardiografía no se recomienda como técnica diagnóstica de primera elección. de primera elección.

Debe haber al menos un tercio de parénquima pulmonar Debe haber al menos un tercio de parénquima pulmonar hipoperfundido para que aparezcan alteraciones hipoperfundido para que aparezcan alteraciones ecocardiográficas.ecocardiográficas.

La acinesia de la pared libre junto con una movilidad normal La acinesia de la pared libre junto con una movilidad normal del ápex del ventrículo derecho es un signo muy específico de del ápex del ventrículo derecho es un signo muy específico de TEP (“signo de McConnell“). TEP (“signo de McConnell“).

Rara vez es posible visualizar los trombos en el tronco Rara vez es posible visualizar los trombos en el tronco pulmonar o en tránsito en las cavidades derechas.pulmonar o en tránsito en las cavidades derechas.

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (I)

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO DE LA HTPINDICADORES DE MAL PRONÓSTICO DE LA HTP

índice del área del VD y AD telediastólica índice del área del VD y AD telediastólica (cm(cm²/m)²/m)

índice de excentricidadíndice de excentricidad relación entre el área de la AD y la relación entre el área de la AD y la

severidad de la ITseveridad de la IT severidad del derrame pericárdicoseveridad del derrame pericárdico

Bossone E et al. Bossone E et al. CHEST 2005CHEST 2005

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (II)

MONITORIZACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTOMONITORIZACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTODE LA HIPERTENSION PULMONARDE LA HIPERTENSION PULMONAR

Dimensiones del VD y VIDimensiones del VD y VI Indice cardíacoIndice cardíaco Fracción de eyección del VDFracción de eyección del VD Función diastólica del VIFunción diastólica del VI Diámetro de la vena cava inferiorDiámetro de la vena cava inferior Derrame pericárdicoDerrame pericárdico

Galie N et al. JACC 2003Galie N et al. JACC 2003

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (III)

MANEJO Y PRONOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO MANEJO Y PRONOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONARPULMONAR

La La disfunción del VDdisfunción del VD en el TEP es un importante predictor de en el TEP es un importante predictor de mortalidad.mortalidad.

Los pacientes con TEP y disfunción VD constituyen un Los pacientes con TEP y disfunción VD constituyen un subgrupo de alto riesgo que según algunos autores podría subgrupo de alto riesgo que según algunos autores podría beneficiarse de tratamientos agresivos. beneficiarse de tratamientos agresivos.

La detección de PSAP > 50 mmHg se relaciona también con La detección de PSAP > 50 mmHg se relaciona también con peor pronóstico.peor pronóstico.

La detección de un La detección de un foramen oval permeableforamen oval permeable con flujo con flujo derecha-izquierda en pacientes con TEP se asocia a mayor derecha-izquierda en pacientes con TEP se asocia a mayor mortalidad y riesgo de complicaciones tromboembólicasmortalidad y riesgo de complicaciones tromboembólicas

DIRECTRICES FUTURAS

1.1. DOPPLER TISULARDOPPLER TISULAR

2.2. ECOCARDIOGRAFIA CON CONTRASTEECOCARDIOGRAFIA CON CONTRASTE

3.3. ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONALECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL

CONCLUSIONES

1.1. La ecocardiografía es una herramienta muy útil La ecocardiografía es una herramienta muy útil para el diagnóstico y manejo del paciente con para el diagnóstico y manejo del paciente con enfermedad vascular pulmonar.enfermedad vascular pulmonar.

2.2. La ecocardiografía ayuda a cuantificar la función La ecocardiografía ayuda a cuantificar la función VD, las presiones de VD y AD y la repuesta al VD, las presiones de VD y AD y la repuesta al tratamiento.tratamiento.

3.3. La ecocardiografía aporta datos con importantes La ecocardiografía aporta datos con importantes implicaciones pronósticas.implicaciones pronósticas.