reagudización epoc
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Reagudización EPOC
Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Pablo Jorge Monjas
INTRODUCCIÓN- AsmayEPOCsonlasdosenfermedadesmásprevalentesdelaparato
respiratorio.- Secaracterizanporunaobstrucciónalflujorespiratoriobronquial.
REAGUDIZACIÓNEPOCCONCEPTOEPOCEsunaenfermedadcomún,prevenibleytratablequesecaracterizaporpresentarsíntomasrespiratoriospersistentesylimitacióndelflujoaéreo,debidoaanomalíasenlasvíasrespiratoriasy/oalveolaresgeneralmentecausadasporunaexposiciónsignificativaapartículasogasesnocivos.Cuatrofenotipos:1.Noagudizador,conenfisemaobronquitiscrónica:secaracterizaporpresentar
comomáximounepisodiodeagudizaciónmoderadaelañoprevio.2.EPOC-asma:pacientesconEPOCquepresentancaracterísticasdeasma.3.Agudizadorconenfisema.4.Agudizadorconbronquitiscrónica.
REAGUDIZACIÓNEPOCCONCEPTOAGUDIZACIÓNOEXACERBACIÓN
Empeoramientoagudodelossíntomasrespiratoriosenelcursonaturaldelaenfermedad.Lasexacerbacionespuedendesencadenarseporinfeccionesrespiratorias,contaminantesambientalesofactoresdesconocidos.
Cursaconunaumentodeunoomásdelossíntomascardinalesdelaenfermedad:latos,ladisneaylaexpectoración,concambiosenelaspectooenlacantidaddelesputo.
Seclasificanenvariosgrupos:1.Agudizaciónhabitual.2.Fracasoterapéutico:empeoramientodesíntomasquesucededurantela
agudizaciónyqueprecisaañadirotrotratamiento.3.Recaída:aparicióndeunnuevoempeoramientoclínicoentrelafinalizacióndel
tratamientodelaagudizaciónylas4semanasposteriores.4.Recurrencia:lossíntomasaparecenenunplazomenoraunañodesdela
agudizaciónprevia.Lasrecurrenciasseconsideranprecocessiaparecenentre4y8semanastraselepisodioanteriorytardíosiaparecendespués.
REAGUDIZACIÓNEPOCCONCEPTOAGUDIZACIÓNOEXACERBACIÓN
REAGUDIZACIÓNEPOCEPIDEMIOLOGÍAAfectanegativamenteelestadodesalud,lastasasdehospitalizaciónyreingresoylaprogresióndelaenfermedad.Suponenunelevadogastosanitario,yaqueconstituyenun2%delasurgenciasyel10%delosingresosmédicosdecadacentro.FISIOPATOLOGIAFisiopatologíamultifactorial.Factoresmásimportantessonlainflamaciónyla
hiperinsuflacióndinámica.LospacientesconEPOCestablepresentanunainflamaciónbronquial
(macrófagosylinfocitosCD8).Durantelaexacerbación,seproduceunaumentodeneutrófilos.Elaumentodelareaccióninflamatorialocalproduceunaumentoenlaproduccióndeesputo,broncoconstricción,engrosamientoyedemadelaparedbronquial.Estoproduceunestrechamientodelcalibrebronquial,unahiperinsuflacióndinámicayunincrementodelalimitaciónespiratoriaalflujoaéreo.
REAGUDIZACIÓNEPOCFISIOPATOLOGIALahiperinsuflacióndinámicaproduceunaumentodeltrabajodelosmúsculos
respiratoriosydelconsumodeoxígeno,estoconllevaenundescensodelapresiónparcialdeoxígenoensangre.Ademáspuedereducirlaprecargaventricularderecha,alafectaralretornovenoso.Laobstrucciónbronquialproduceundesequilibrioenlarelaciónventilaciónperfusión.
Inflamaciónsistémicaqueafectaalhábitonutricional,lafuerzamuscular,la
cognicióneinclusoelestadoemocionaldelospacientes.
REAGUDIZACIÓNEPOCETIOLOGÍADesencadenantes:1. 1/3etiologíadesconocida.
2. 50/70%porinfecciónrespiratoria.
3. 5/10%porcontaminaciónambiental.
Factoresderiesgo:Dosomásagudizacionesmoderadasogravespreviasenelúltimoaño,edad>65,FEV1<50%,esputopurulento,EPOCdelargaevolución,ingresohospitalarioenelañoprevio,antibioterapiaprevia,corticoidescrónicos,comorbilidades,RGEeHTTPsecundaria.
REAGUDIZACIÓNEPOCCLÍNICA- Aumentodeladisnea(SÍNTOMACLAVE).
- Aumentoenvolumeny/ocalidaddelesputo.
- Aumentodetosysibilancias.
- Importanteestablecerlagravedaddelepisodio.
REAGUDIZACIÓNEPOCCLÍNICAMuygrave:
-Paradarespiratoria.-Disminucióndelniveldeconciencia.-Inestabilidadhemodinámica.-Acidosisrespiratoriagrave(pH<7,3)
Grave:
-Disnea3-4delaescalamMRC.-Cianosisdenuevaaparición.-Complicaciones(arritmiasgraves…)-Comorbilidadsignificativagrave.-Utilizacióndemusculaturaaccesoria.-Edemasperiféricosdenuevaaparición.-SpO2<90%oPaO2<60mmHg-PaCO2>45mmHg-Acidosisrespiratoriamoderada(pH7,3-7,35)
REAGUDIZACIÓNEPOCCLÍNICAModerada:
-FEV1basal<50%-Comorbilidadcardiacanograve-Historiade2omásagudizacionesenelúltimoaño.
Leve:
-Nocumpleningúncriterioprevio.
REAGUDIZACIÓNEPOCDIAGNÓSTICOLasospechaclínicaseestablececuandosecumplentrescriterios:1. DiagnósticopreviodeEPOC:Sinohayundiagnósticoprevioserecomienda
utilizareltérmino“posibleagudizacióndeEPOC”.EsnecesariolarealizacióndeunaespirometriaparaconfirmareldiagnósticodeEPOC.
2.Empeoramientomantenidodesíntomasrespiratorios:aumentodeladisnearespectoalestadobasaldelpaciente,aumentodelvolumendelesputoy/ocambiosensucoloración.
3.Nohaberrecibidotratamientodeunareagudizaciónpreviaenlasúltimas
cuatrosemanas.Siharecibidotratamientohablaremosderecaídaofracasoterapéuticodelareagudizaciónprevia.
Seconfirmaeldiagnosticodereagudizacióncuandoademásdecumplirselostres
criteriosprevios,sedescartanotrascausasdedisnea.
REAGUDIZACIÓNEPOCHistoriaclínicaDebecontenerlasiguienteinformación:- Sintomatologíadelaagudización:disnea,coloryvolumendelesputo.
- Historiadeagudizacionesprevias:dosomásreagudizacionesenelúltimoaño,oexacerbaciónenlasúltimascuatrosemanas,aumentaelriesgodenuevasreagudizaciones.
- Antecedentes:enfermedadesquepadece(cardiovascular)ytratamientoprevio.
-EstadobasaldesuEPOC:existencia,frecuenciaygravedaddelasexacerbaciones.
REAGUDIZACIÓNEPOCExploraciónfísica- Niveldeconsciencia
- Presenciadecianosis
- Utilizacióndemusculaturaaccesoria
- Presenciadeedemas
- Medicióndelapresiónarterial,delafrecuenciarespiratoriaycardiaca,pulsioximetriaydelatemperaturacorporal.
REAGUDIZACIÓNEPOCPruebascomplementarias-Radiografíadetórax:diagnósticodiferencialconotrascausasdedisnea.-Electrocardiograma(ECG):paradescartararritmiasocardiopatíaisquémica.- Análisisbacteriológicodelesputo:tincióndeGramycultivoaerobio.
- Analíticadesangre:hemograma,BQybiomarcadores(DímeroD,pro-BNP,procalcitonina,PCR).
- Gasometríaarterial(indicarlaFiO2).Enpacientesconhipercapniay/oacidosis
gasometríadecontrolalos30-60minutos.
-Angio-TCindicadoenpacientesconsospechamoderadayaltadeTEP.
REAGUDIZACIÓNEPOCTRATAMIENTOObjetivosterapéuticos:minimizarelimpactonegativodelaexacerbaciónactualy
prevenireldesarrollodeeventosposteriores.1. Oxigenoterapia
- MascarillatipoVenturi,gafasnasales.- Gafasdealtoflujo.
2. Tratamientofarmacológico- Broncodilatadores.- Metilxantinas.- Corticoides.- Antibióticos.- Otros.
3. VMyVMNI
REAGUDIZACIÓNEPOCTRATAMIENTO3. VMyVMNIVentilaciónmecánicanoinvasiva:depreferenciaenenfermosconinsuficiencia
respiratoriaaguda.Indicaciones:
-Acidosisrespiratoria(PaCO2>45mmHgypHensangrearterial<7,35).
-Disneaintensificadaconsíntomassugerentesdefatigadelosmúsculosrespiratoriosy/oaumentodeltrabajorespiratorio(usodemúsculosrespiratoriosaccesorios,movimientosparadójicosdeldiafragmaotirajeintercostal).
-Hipoxemiaquesemantieneapesardelaoxigenoterapia.
Ventilaciónmecánicainvasiva:seconsideraencasosdeacidemiay/ohipoxemia
grave,juntocondeteriorodelestadomental.
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