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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
Training Event
Presented by Provider Outreach & Education
Re-facturación de reclamaciones
de hospitalización denegadas
Regla CMS 1455-R y CR 8185
9 de octubre de 2013
Presentado por
1
First Coast Service Options, Inc.
Departamento de Educación
César Hernández, Gerente
First Coast University
2
First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
Training Event
Presented by Provider Outreach & Education
Relevo de responsabilidad
This presentation was prepared by First Coast for informational
and educational purposes only; it is not legal advice or a legal
document, and should not be relied upon. The presentation serves
as a general summary of complex rules and regulations which may
change; the presentation is not guaranteed to be complete,
correct, timely or current, and First Coast bears no responsibility or
liability for the results or consequences of the use or reliance on
the information in this presentation. No portion or element of this
presentation may be copied, in whole or in part, for profit-making
purposes without the express written consent of First Coast.
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Acrónimos
CERT -- Comprehensive Error Rate Testing
CMS -- Centers for Medicare & Medicaid Services
CPT -- Current Procedure Terminology
CR -- Change request
DCN -- Document control number
DDE -- Direct data entry
FISS -- Fiscal Intermediary Shared System
HCPCS -- Health Care Procedure Coding System
IOM -- Internet-only manual
RA -- Recovery auditor
RC -- Reason Codes
TOB -- Type of bill
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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
Training Event
Presented by Provider Outreach & Education
Agenda
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Programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT)
Regla CMS 1455-R
Petición de cambio (CR) 8185
Apelaciones de Parte A pendientes
Reglas de facturación y codificación
Errores de facturación
Recursos
Objetivos
Al finalizar esta sesión, usted podrá Describir el programa CERT y la tasa de error para Puerto Rico
Entender los cambios como resultado de la regla CMS 1455-R y
el CR 8185
Demostrar como facturar los servicios de Parte B para
reclamaciones de hospitalización denegadas
Evitar errores más frecuentes
Encontrar los recursos disponibles
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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
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Programa de pruebas integrales
de tasas de error (CERT)
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Tasa de error CERT
A nivel nacional
Fuente: http://paymentaccuracy.usaspending.gov 7
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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
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A nivel de jurisdicción
Tasa de error CERT (cont.)
7.23%
2.20%
12.00% 8.25%
7.68%
12.06%
11.98%
12.12%
10.37%
11.38%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Parte A Non-DRG DRGsolamente
Parte B Conjunto
2012 2013*
8 *Proyectado al 1ro de agosto
Tasa error First Coast J9
2012 1,739 reclamaciones revisadas
7.68% de error
$861,926.10 en sobrepagos
$1,469,626,410.18 extrapolado al universo de reclamaciones
2013* 2,258 reclamaciones revisadas
11.38% de error
$1,871,445.39 en sobrepagos
$2,050,900,968.58 extrapolado al universo de reclamaciones
*Proyectado al 1ro de agosto 9
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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
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Regla CMS 1455-R
Efectivo: 13 de marzo de 2013
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CMS 1455-R
Trasfondo Muchas reclamaciones de hospitalización denegadas como
medicamente innecesarias ni razonables
Proveedores y beneficiarios apelan decisiones a Jueces
administrativos y Junta de apelaciones
Jueces y Junta aprueban servicios de Parte B durante
hospitalización solamente sin importar tiempo límites
Creó problemas administrativos
Medicare no tenía procesos ni mecanismos para adjudicar
este tipo de reclamaciones
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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
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CMS 1455-R (cont.)
Efectivo 13 de marzo de 2013 Establece proceso para facturar servicios de Parte B ofrecidos
durante y después de una admisión denegada
Facturar servicios de Parte B que hubieran sido pagados si el
beneficiario hubiera sido atendido de forma ambulatoria
Aplica solo a admisiones denegadas como no médicamente
innecesarias ni razonables por un contratista de Medicare
Excepción
Servicios que requieren estatus de observación
Servicios ambulatorios
Visita a sala de emergencia
Servicios de observación
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CMS 1455-R (cont.)
Ventana de pago de tres días Provee para pago por servicios prestados dentro de los tres días
antes de la admisión
El status del paciente sigue siendo “inpatient”
Re-facturar no afecta elegibilidad para calificar para servicios en
centro de enfermería especializada
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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
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CMS 1455-R (cont.)
Aplica Mientras regla está en vigor
Antes de la fecha de efectividad, pero el tiempo para someter
apelación no ha expirado
Antes de la fecha de efectividad, pero solicitud de apelación
está pendiente
No aplica Denegaciones por tiempo limite antes del 13 de marzo de 2013
Beneficiario agotó beneficios de Parte A
Beneficiario no tiene Parte A
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CMS 1455-R (cont.)
Recordatorio Facture solo servicios de Parte B durante la admisión y la
ventana de pago de tres días
Médicamente necesarios y razonables
Cumplen con las reglas de Medicare
Debe mantener documentación en expediente que apoye
servicios re-facturados
Estatus del paciente continúa siendo “inpatient” y no puede ser
cambiado a “outpatient”
Paciente fue formalmente admitido y no hay estatuto que
permita cambiar el estatus después de alta
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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
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Petición de cambio (CR 8185)
Efectivo: 13 de marzo de 2013
Implementación: 1 de julio de 2013
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CR 8185
Implementa CMS 1455-R Provee procesos para resolver apelaciones pendientes de
denegaciones de Parte A sujetas a la regla
Establece mecanismos automatizados para procesar
reclamaciones de Parte B sujetas a la regla
Provee reglas de facturación y codificación para reclamaciones
de Parte B sujetas a la regla
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First Coast Service Options, Inc. (FCSO)
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CR 8185 (cont.)
Impacto al beneficiario Responsable deducible o coaseguro por los servicios de Parte B
Monto puede ser mayor o menor que la obligación
financiera bajo Parte A
Derecho a reembolsos de cualquier cantidad pagada al hospital
relacionado a la reclamación de Parte A denegada
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Como manejar apelaciones de Parte A
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Apelaciones pendientes
Reclamaciones de Parte A solamente Debe retirar solicitud de apelación antes de someter reclamación
de Parte B
Por escrito y debe identificar las reclamaciones en cuestión
De no hacerlo, reclamación de Parte B será denegada como
duplicado
Solicitud de apelación de reclamación de Parte A continua
Hospital tiene 180 días calendario de la fecha de la
desestimación para facturar reclamación de Parte B
Una vez factura por los servicios de Parte B, la reclamación de
Parte A pierde derechos apelativos
Derechos apelativos bajo reclamación de Parte B solamente
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Reglas de codificación y facturación
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Facturación
Tipo de factura (TOB) 12X Servicios de Parte B médicamente razonables y necesarios
prestados durante hospitalización
Incluir códigos HCPCS y CPT correspondiente
Incluir Revenue Codes correspondiente
Incluir todos los diagnósticos
Añadir código de condición (CC) W2
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Facturación (cont.)
Código de condición (CC) W2 Indica reclamación es duplicado de reclamación de Parte A
denegada o identificada bajo auditoría interna
No se hará pago por servicios y artículos en la reclamación de
Parte A
Dinero colectado del paciente para la reclamación de Parte A
serán reembolsados
Hospital atesta que no hay apelaciones pendientes para la
reclamación de Parte A denegada
Cualquier decisión en apelaciones es final
No se harán más esfuerzos en el proceso apelativo
relacionados a la reclamación de Parte A denegada
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Facturación (cont.)
Tipo de factura (TOB) 13X Servicios médicamente razonables y necesarios prestados
durante ventana de tres días antes de hospitalización
Incluir códigos HCPCS y CPT correspondiente
Incluir Revenue Codes correspondiente
Incluir todos los diagnosticos
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Facturación (cont.)
Auditorias internas Regla final IPPS 2014
Tipo de factura (TOB) 110
Todos los servicios prestados desde la admisión hasta la alta
Non-covered
Días no cubiertos
Estatus del paciente apropiado
Occurrance Span Code M1 y las fechas de servicio
Todos los códigos de diagnóstico
Todos los códigos de procedimiento
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Facturación (cont.)
Reclamación debe incluir Código de autorización previa -- A/B Rebilling
Número de control (DCN) de reclamación original (11X)
denegada o identificada en auditoría interna
Fecha de recibo de la última reclamación adjudicada
Formato -- MMDDCCYY
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Facturación (cont.)
Reclamación 837I TOB 121 o 131 Loop 2300 REF02
REF*G1*A/B Rebilling~
Loop 2300/NTE
NTE*ADD*ABREBILL12345678901234-99999999
12345678901234 = DCN de reclamación 11X original
99999999 = Fecha de recibo de última reclamación
adjudicada en formato MMDDCCYY
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Facturación (cont.)
FISS remoto (DDE) Field 5/MAP1715
A/B Rebilling
Remarks Field
ABREBILL12345678901234-99999999
12345678901234 = DCN de reclamación 11X original
99999999 = Fecha de recibo de última reclamación
adjudicada en formato MMDDCCYY
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Facturación (cont.)
Papel (UB-04) Treatment Authorization Field #63
A/B Rebilling
Form Locator #80 (Remarks)
ABREBILL12345678901234-99999999
12345678901234 = DCN de reclamación 11X original
99999999 = Fecha de recibo de última reclamación
adjudicada en formato MMDDCCYY
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Errores
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Errores o Reason Codes (RC)
10404
Verifique que incluyó CC W2
Verifique que incluyó el código de autorización previa, A/B
Rebilling, en el campo correcto
Valide que el número de DCN es el correcto
Verifique el formato utilizado para la fecha (MMDDCCYY)
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Errores o Reason Codes (cont.)
31182
Verifique que incluyó CC W2
Valide que el número de DCN es el correcto y se reportó en el
elemento correcto
Verifique el formato utilizado para la fecha (MMDDCCYY)
32
Errores o Reason Codes (cont.)
31796
Asegure que el DCN reportado es el correcto
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Errores o Reason Codes (cont.)
39015
Verifique que no hayan pasado más de 180 días de la última
fecha de adjudicación que indica en el Remarks field
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Sesión de preguntas y respuestas
¿Qué preguntas tienen para mi?
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Recursos
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First Coast Service Options Inc.
Medicare.fcso.com
Medicareespanol.fcso.com
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Recursos de First Coast (cont.)
Secure Provider Online Tool (SPOT) http://medicareespanol.fcso.com/Landing/256960.asp
Recursos de reclamaciones http://medicareespanol.fcso.com/Pautas_envio_reclamacion/ind
ex.asp
Asuntos de procesamiento http://medicareespanol.fcso.com/asuntos_procesamiento/index.
asp
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Recursos de First Coast (cont.)
Centro de recursos CERT http://medicareespanol.fcso.com/Landing/206522.asp
Apelaciones http://medicareespanol.fcso.com/apelaciones/index.asp
First Coast University www.FCSOUniversity.com
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Centers for Medicare & Medicaid
Services
www.cms.gov
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Recursos de CMS
CMS ruling 1455-R http://www.cms.gov/Regulations-and-
Guidance/Guidance/Rulings/Downloads/CMS1455R.pdf
MM8185 CMS Administrator's Ruling: Part A to Part B Rebilling of Denied
Hospital Inpatient Claims
http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNMattersArticles/Downloads/MM8185.pdf
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Recursos de CMS (cont.)
MM8277 Implementation of CMS Ruling 1455-R (Medicare Program; Part
B Billing in Hospitals)
http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM8277.pdf
SE1333 Temporary Instructions for Implementation of Final Rule
1599-F for Part A to Part B Billing of Denied Hospital
Inpatiente Claims
http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNMattersArticles/Downloads/SE1333.pdf 42
Recursos de CMS (cont.)
Manuales en línea de CMS http://www.cms.gov/Manuals/IOM/list.asp
Medicare Benefit Policy Manual
Publicación 100-04, Capítulo 6, Sección 10
Medicare Claim Processing Manual
Publicación 100-04, Capítulo 4, Sección 10.12
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Resumen
Hoy hemos compartido Información sobre el programa CERT
Información sobre la regla CMS 1455-R
Cómo facturar servicios de Parte B siguiendo las reglas de
facturación establecidas bajo el CR 8185
Cómo evitar los errores más comunes
Los recursos disponibles
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Gracias por su participación
¡First Coast aprecia su opinión! Es importante que complete la evaluación antes de irse
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