radioterapia breast cancer paliza
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Radioterapia en Cancer de Radioterapia en Cancer de Mama Mama
Dr. PALIZA RAVAZZANI ALDODpto. De Radioterapia INEN
Radioterapiaperu@hotmail.com
CONVENCIONAL
CONFORMAL
IMRT
IGRT
Evolucion de radioterapia externa
Las radiaciones han Las radiaciones han tenido siempre un aura tenido siempre un aura
de misterio a veces de misterio a veces positiva y otras positiva y otras negativamentenegativamente
- 1er Tratamiento Radioterápico del Cáncer de Mama
(Emil Grubbé, RADIOLOGY 1933)
- Mrs Lee, 29 enero 1896, en CHICAGO- Tubo de Crookes en contacto con el tumor de la
mama; 1 hora x dia
Cáncer de MamaRadioterapiaSupervivencia
Rayos-X
Sweden - 1903
- Inicios Tto. Braquiterápico del Cáncer de Mama
Geoffrey Keynes,1920 `s
St. Bartholomew Hospital, LONDON
Interstitial radium implant of tumor bed and surrounding regions of the breast....treatment of choice for very advanced breast cancer
Cáncer de MamaRadioterapiaSupervivencia
Radium
Brussels – 1929
DOSIS AL TUMOR
DOSIS AL TEJIDO NORMAL
CURABILIDAD
COMPLICACIONES
Objetivo de la tecnología
Actualizacion en Rt y Ca de Mama :Actualizacion en Rt y Ca de Mama :
• RadioTerapia (RT)Adyuvante– Rol de RT post lumpectomìa– Fraccionamiento acortado 3
vs. 5 semanas– Cuando tratar axila y ganglios
supraclaviculares– Intervalo de Quimio y
Radioterapia.– Rt post mastectomia– Paliativo
CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO CONSERVADOR
LA TUMORECTOMÍA MÁS RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO
PRIMARIO, ES UN MÉTODO APROPIADO PARA LA MAYORÍA DE
MUJERES CON CÁNCER DE MAMA ESTADIO I Y II , Y ES
PREFERIBLE PORQUE CONSIGUE IGUAL SOBREVIDA QUE LA
MASTECTOMÍA PRESERVANDO LA MAMA
EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO:
• ESCISIÓN LOCAL DEL TUMOR PRIMARIO CON BORDES LIBRES
• DISECCIÓN DE LA AXILA NIVELES I Y II
• IRRADIACIÓN DE LA MAMA CON 5000 CGYS CON “BOOST”
• SOBRE EL LECHO TUMORAL.
FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA RECURRENCIA DESPUES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA EN ESTADIOS I Y II
• TUMOR > 4 CM MULTIFOCAL O MULTICENTRICO
• MICROCALCIFICACION DIFUSA
• CIE • MARGENES POSITIVOS • MUJER PRE
MENOPAUSICA
• ALTO GRADO NUCLEAR• TUMOR POB. DIF.• PERMEACION VASCULAR
Y / O LINFATICA• TUMOR > 2 CM• GANGLIOS AXILARES
POSITIVOS (+4)
ALTO
RECURRENCIA LOCAL
RECURRENCIA ADISTANCIA
RIESGO
CIE: Componente intraductal extenso
RT Adyuvante y Cancer de Mama.RT Adyuvante y Cancer de Mama.
• Racional– Reduce recurrencia local– Puede mejorar SV en pac. Con
ganglios axilares. Positivos.
• Indicaciones– Conservaciòn de la Mama.– Post-mastectomìa para
enfermedad mayor o multifocal– Enfermedad ganglionar
positiva .– Modalidad combinada para Enf.
Localmente avanzada.
RT Adyuvante y Cancer de MamaRT Adyuvante y Cancer de Mama
• Intervalo– Post Cirugìa (4
semanas) – Post AC o CEF o
AC/taxanos (4-6 meses post Cx )
• Dosis– 4200-5000 cGy en
16-25# a la mama– 4500-5000 cGy en 25#
a ganglios si son +– 1000-1600 cGy boost
casos seleccionados,
RT Adyuvante y Cancer de MamaRT Adyuvante y Cancer de Mama
• Tècnica convencional.– Toda la mama usando haces
tangenciales– Drenaje linfàtico:
• SCV +/- axila, un anterior directo o ant-post paralelos opuestos.
• matching, no sobreposiciòn o subdosis
• cadenaMI?, tangenciales amplios o parche” de electrones
– 6 MV o energìa mixta si la separaciòn es grande
– Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores para homogeneizar la dosis
– no bolus a menos que la piel estè comprometida
Drenaje linfàticoDrenaje linfàtico
Mamaria Int.Ganglios AxilaresGanglios Axilares
Supraclavicular
Hemibloqueo
Tècnica Isocèntrica.Tècnica Isocèntrica.
Campo Axilar & SupraclavicularCampo Axilar & Supraclavicular
RT a la mama: boostRT a la mama: boost
Plano InclinadoPlano Inclinado
• Un plano inclinado debajo del tórax del paciente asegura que la mama caiga caudalmente, por gravedad, causando mayor inclusión del pulmón dentro del campo supraclavicular.
RadioTerapia Adyuvante.RadioTerapia Adyuvante.
• Cirugìa Conservaciòn + RT = Mastectomìa
MT CC CC+RT12 Años SVDA 60% 60% 62%Recaìda local 7% 30% 10%
» NSABP B-06: Fisher et al. NEJM, 2002» Clark et al. JNCI, 1992
RadioTerapia Adyuvante.RadioTerapia Adyuvante.
• Hay un subgrupo de pacientes para los cuàles la RT no es necesaria?– Grupos de recurrencia menor tienen aproximadamente
un riesgo de 13% sin RT• > 50 años, T1 <2cm, RE+
• Es Tamoxifeno solo tan efectivo como Tamoxifeno + RT?– Tamoxifeno reduce recurrencias ipsilaterales y
contralaterales de cancer de mama.– Existe algùn subgrupo para quienes el Tamoxifeno solo
podrìa ser suficiente como terapia adyuvante?
RadioTerapia Adyuvante.RadioTerapia Adyuvante.
• Es TMX solo tan efectivo como TMX+RT?• PMH trial 1992-2000
– T1 y T2 (<5 cm), Ganglios negativos– >50 años.– Lumpectomia y disecciòn ganglionar
• Randomizaciòn– Tamoxifeno y RT adyuvante– Tamoxifeno solo– Media segumiento 5.6 años
RadioTerapia Adyuvante. : CanadaRadioTerapia Adyuvante. : Canada
• N = 769 TMX TMX + RTRecaìda local 5.7 % 0.7 %*
a 5 años
*p=0.0001, SV global equivalente
Comparaciòn de EstudiosComparaciòn de Estudios
Recaidas Mama
NSABP (≤1 cm, todas las edades )
RT y placebo 9.3% a 8 años TMX 16.5% RT + TMX 2.8%CALGB (>70, Estadìo 1, RE+) TMX 6/319 (1.8%)
a 28 meses RT + TMX 0/317
RadioTerapia Adyuvante : RegimenRadioTerapia Adyuvante : Regimen
• Esquema acortado de 3 semanas es equivalente a el tradicional de 5 semanas– OCOG trial N = 1264 patients– Nodo negativo, margenes libres
• Randomizacion– 42.5 Gy en 16 fraciones en 22 dìas– 50 Gy en 25 fraciones en 35 dìas
Whelan et al. JNCI, 2002
RadioTerapia AdyuvanteRadioTerapia Adyuvante
3 sem. 5 sem
Recurrencias 16/622 17/612Tasa de recaidas 2.9 % 2.9 %Sobrevida especìfica 88 % 90 %
• Similar cosmesis y toxicidad
Resultados del Boost Refuerzo.Control Local Resultados del Boost Refuerzo.Control Local
Estudio EC Intervencion Seguimiento Recurrencia Local p value años CTL Boost
Lyon T1,2 N0-1 50 Gy/ + 3.3 4.5 3.6 0.04
(<3 cm) 10 Gy/4
Niza T1,2 N0-1 50 Gy/ + 6.1 6.8 4.3 0.13
10 Gy/5
EORTC T1,2 N0-1 50 Gy/ + 5.1 6.8 4.3 0.001
16 Gy/8
Resultados del Boost Refuerzo. ToxicidadResultados del Boost Refuerzo. Toxicidad
Ensayo Intervencion Energia Toxicidad p value CTL Boost
Lyons 50 Gy/20 + electrones telangiectasia 10 Gy/4 6% 12.5% 0.003
EORTC 50 Gy/25 + electrones/ resultado cosmètico 0.001 16 Gy/8 fotones/bqt 86% 71%
Rol del Boost en Ca de mamaRol del Boost en Ca de mama
• Recientes estudios randomizados sugieren pequeño beneficio en SV global con boost
• Pacientes < 40 – 50 años parecen tener mayor beneficio.
• Boost (5 a 8 fracciones en una sem.) debe ser considerado en pacientes mas jovenes.
Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar?Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar?
• 2 ensayos randomizados Overgaard, Ragaz, NEJM
CMF solo CMF + RT
10 años local RR 32% 9%10 años SLE 34% 45% 10 años SV 45% 54%
p=significativo!
Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar?Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar?
• Beneficio en SV RT locorregional en axila + y alto riesgo axila negativa en premenopàusicas– QT fue suboptima (CMF)– MRM, no CC
• RT a parrilla costal confiere algùn beneficio?
– RT a Cadena Mamaria Interna (CMI)• es justificada la toxicidad adicional?
Ragaz, et al, Overgaard et al. NEJM, 1997
Radioterapia Post-Mastectomía
FundamentosFundamentos
• En general: disminuir la presentación de la recidiva local y tratar la enfermedad microscópica residual.
• Por más de 30 años la combinación de mastectomía, radioterapia y tratamiento sistémico se ha utilizado como el tratamiento standard en el cancer de mama localmente avanzado.
Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:
• El aumento efectivo del control loco regional fue demostrado a lo largo de casi 50 años por alrededor de 25 estudios retrospectivos (diferentes tipos de cirugía, y técnicas de Rt)
• Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el buen resultado de la Rt en el control local y el muy pobre en cuanto a sobrevida global (mortalidad cardiovascular).
Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:
• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:
4. RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun más con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt).
5. También mejora la sobrevida específica (53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en muertes por enfermedad cardiovascular y toxicidad pulmonar.
Radioterapia Post-Mastectomía
Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a 10 años de seguimiento
36%35%No Rt
45%8%Rt1.375Grupo Cooperativo Danés 82C (1999)3
46%33%No Rt
54%13%Rt318Vancouver (2005)2
45%32%No Rt
54%9%Rt1.708Grupo Cooperativo Danés 82B (1997)1
Sobrevida Sobrevida GlobalGlobal
Recidiva Recidiva Local Local
Tto.Tto.PacientesPacientesEstudiosEstudios
• Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J et. al.: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chimotherapy. N. Engl J Med 337:949-955, 1997. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al: Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20 year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 97:116-126, 2005.
Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de
mama temprano se indica para disminuir la recidiva local o locoregional y para tratar la enfermedad microscópica residual que pueda estar diseminada más allá de los márgenes de resección quirúrgica. Riesgo que se incrementa si hay compromiso ganglionar (25%vs.5% de no existir)
Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:• En el cáncer de mama localmente avanzado la
indicación de RTPM se aplica a:– Pacientes con tumores T3– Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con
factores de alto riesgo de recidiva local– Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos– Pacientes con embolización o infiltración de vasos
linfáticos
Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:
• Indicaciones relativas de RTPM en cáncer de mama localmente avanzado:
– Según histología del tumor: grado de diferenciación, presencia de Ca Insitu multifocal.
Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:
Indicación de Rt post-MR, consensos:
• Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivos y en T3 o estadios III• Pacientes con 1-3 ganglios positivos e insuficientes evidencias
ASCO
(JCO 2001)
• Pacientes con 1-3 ganglios positivos deben incluirse en protocolos de investigación
• Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivosASTRO
(IJROBP 2003)
RT Post-mastectomiaRT Post-mastectomia
• Danes 82b CT vs. CT +RT• Danes 82c Tam vs. Tam +RT• Estudio BC CT vs. CT +RT• Resumen
– Reducciòn en RL (27% to 8.8% at 10 yr)– Disminuciòn en mortalidad– Incrementoen muertes por origen
cardiovascular
• Meta-analisis de 18 estudios– Cx +QT vs. Cx + QT+ RT– 75% menos de RL– 17% reducciòn en mortalidad
EBCTG. Lancet 2000, 355:1757. Whelan JCO 2000,
JCO18:1220
Recomendaciones para RT ganglionarRecomendaciones para RT ganglionar
• > 4 ganglios nodes positivos
• 1-3 ganglios– tratar si es T3, joven,
RE negativos
• Fijo irresecable
IMRT.Radioterapia ULTRACONFORMADAIMRT.Radioterapia ULTRACONFORMADA
• Mejora la homogeneidad de la dosis ofrecida
• Eficiencia Menor complicacion.• Puede esculpir dosis alrededor de volumen
blanco limitando la dosis a organos vitales.– Potencial para irradiaciòn regional– Reducciòn dosis Cardiaca & Pulmon– Puede incrementar dosis y volumen.
Transverse ViewVista Sagital
115%
110%
105%
100%
95%
90%
Goal: Uniformar Dosis a la mamaGoal: Uniformar Dosis a la mama
IMRTCuñas
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 48 1559-1568 (2000).
Campo abierto o BLOCK PULMON
155%
Isodosis Segmentos:
150 145%
140 135%
130 125%
120 115%
110 105%
100
Multihoja y modulacion del tto.Multihoja y modulacion del tto.
Imagen PortalImagen Portal
CAMPO MEDIALSecuencial Imagenes ( 4sem.)
Intervalo: Quimioterapia y RadiacionIntervalo: Quimioterapia y Radiacion
• CMF y RT dadas concurrentemente• QT Predominante con antraciclinicos, no
concurrente con RT• No diferencia en pronostico con QT vs. RT
1ro. en estudios randomizados• A Favor QT , luego RT
Recht et al. ASTRO 2001
RadioTerapia: Efectos AgudosRadioTerapia: Efectos Agudos
• Edema Mama• Eritema, descamaciòn
seca• Fatiga• Manejo de efectos
dèrmicos
RadioTerapia: Efectos TardìosRadioTerapia: Efectos Tardìos
• Excelente cosmesis en 80%
• Piel, edema mama, hiperpigmentaciòn
• Fibrosis (rara)• Linfedema infrecuente.• Neumonitis por
Radiaciòn• plexopatìa Braquial
:excepciòn• Toxicidad Cardiaca :
Controversial
Cancer Avanzado de MamaCancer Avanzado de Mama
• Tumores grandes(T3-4), +/- N (N0-3)
• EC IIIA, IIIB• Localmente avanzado• Cancer Inflamatorio
mama• Recurrencia Local-
regional• Recurrencia Post-
lumpectomia• RT Post-mastectomia
– Recurrencia ganglionar
Recurrencia Loco RegionalRecurrencia Loco Regional
• Generalmente manejado como cancer avanzado
• 10% de todos los canceres de mama– Depende de EC,
tratamiento, etc
• Despues de conservacion de mama– Cirugìa.
• Postmastectomia– Mas asociado con
metastasis a distancia– 5 años de SV global 35%
Manejo de recurrencia localManejo de recurrencia local
• Terapia Sistèmica• Remociòn Quirùrgica
– RT Post-op
• RT Primaria Altas dosis necesarias• Reirradiaciòn
Cancer Metastàsico de Mama : OpcionesCancer Metastàsico de Mama : Opciones
• RadioTerapia Paliativa–Metàstasis oseas dolorosas–Lesiones ulceradas–Compresiòn medular–Recurrencias pared toracica yaxilar–Metàstasis orbital y cerebral.
Toxicidad significativaToxicidad significativa
• Linfedema• Plexopatìa Braquial• Radioneumonitis• Malignidad secundaria
– Cancer contralateral (??)– Sarcomas (1/10000 pcts por
decade de seg.)
• Toxicidad Cardiaca
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