radioterapia breast cancer paliza

Radioterapia en Cancer de Radioterapia en Cancer de Mama Mama

Dr. PALIZA RAVAZZANI ALDODpto. De Radioterapia INEN

[email protected]

CONVENCIONAL

CONFORMAL

IMRT

IGRT

Evolucion de radioterapia externa

Las radiaciones han Las radiaciones han tenido siempre un aura tenido siempre un aura

de misterio a veces de misterio a veces positiva y otras positiva y otras negativamentenegativamente

- 1er Tratamiento Radioterápico del Cáncer de Mama

(Emil Grubbé, RADIOLOGY 1933)

- Mrs Lee, 29 enero 1896, en CHICAGO- Tubo de Crookes en contacto con el tumor de la

mama; 1 hora x dia

Cáncer de MamaRadioterapiaSupervivencia

Rayos-X

Sweden - 1903

- Inicios Tto. Braquiterápico del Cáncer de Mama

Geoffrey Keynes,1920 `s

St. Bartholomew Hospital, LONDON

Interstitial radium implant of tumor bed and surrounding regions of the breast....treatment of choice for very advanced breast cancer

Cáncer de MamaRadioterapiaSupervivencia

Radium

Brussels – 1929

DOSIS AL TUMOR

DOSIS AL TEJIDO NORMAL

CURABILIDAD

COMPLICACIONES

Objetivo de la tecnología

Actualizacion en Rt y Ca de Mama :Actualizacion en Rt y Ca de Mama :

• RadioTerapia (RT)Adyuvante– Rol de RT post lumpectomìa– Fraccionamiento acortado 3

vs. 5 semanas– Cuando tratar axila y ganglios

supraclaviculares– Intervalo de Quimio y

Radioterapia.– Rt post mastectomia– Paliativo

CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO CONSERVADOR

LA TUMORECTOMÍA MÁS RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO

PRIMARIO, ES UN MÉTODO APROPIADO PARA LA MAYORÍA DE

MUJERES CON CÁNCER DE MAMA ESTADIO I Y II , Y ES

PREFERIBLE PORQUE CONSIGUE IGUAL SOBREVIDA QUE LA

MASTECTOMÍA PRESERVANDO LA MAMA

EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO:

• ESCISIÓN LOCAL DEL TUMOR PRIMARIO CON BORDES LIBRES

• DISECCIÓN DE LA AXILA NIVELES I Y II

• IRRADIACIÓN DE LA MAMA CON 5000 CGYS CON “BOOST”

• SOBRE EL LECHO TUMORAL.

FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA RECURRENCIA DESPUES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA EN ESTADIOS I Y II

• TUMOR > 4 CM MULTIFOCAL O MULTICENTRICO

• MICROCALCIFICACION DIFUSA

• CIE • MARGENES POSITIVOS • MUJER PRE

MENOPAUSICA

• ALTO GRADO NUCLEAR• TUMOR POB. DIF.• PERMEACION VASCULAR

Y / O LINFATICA• TUMOR > 2 CM• GANGLIOS AXILARES

POSITIVOS (+4)

ALTO

RECURRENCIA LOCAL

RECURRENCIA ADISTANCIA

RIESGO

CIE: Componente intraductal extenso

RT Adyuvante y Cancer de Mama.RT Adyuvante y Cancer de Mama.

• Racional– Reduce recurrencia local– Puede mejorar SV en pac. Con

ganglios axilares. Positivos.

• Indicaciones– Conservaciòn de la Mama.– Post-mastectomìa para

enfermedad mayor o multifocal– Enfermedad ganglionar

positiva .– Modalidad combinada para Enf.

Localmente avanzada.

RT Adyuvante y Cancer de MamaRT Adyuvante y Cancer de Mama

• Intervalo– Post Cirugìa (4

semanas) – Post AC o CEF o

AC/taxanos (4-6 meses post Cx )

• Dosis– 4200-5000 cGy en

16-25# a la mama– 4500-5000 cGy en 25#

a ganglios si son +– 1000-1600 cGy boost

casos seleccionados,

RT Adyuvante y Cancer de MamaRT Adyuvante y Cancer de Mama

• Tècnica convencional.– Toda la mama usando haces

tangenciales– Drenaje linfàtico:

• SCV +/- axila, un anterior directo o ant-post paralelos opuestos.

• matching, no sobreposiciòn o subdosis

• cadenaMI?, tangenciales amplios o parche” de electrones

– 6 MV o energìa mixta si la separaciòn es grande

– Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores para homogeneizar la dosis

– no bolus a menos que la piel estè comprometida

Drenaje linfàticoDrenaje linfàtico

Mamaria Int.Ganglios AxilaresGanglios Axilares

Supraclavicular

Hemibloqueo

Tècnica Isocèntrica.Tècnica Isocèntrica.

Campo Axilar & SupraclavicularCampo Axilar & Supraclavicular

RT a la mama: boostRT a la mama: boost

Plano InclinadoPlano Inclinado

• Un plano inclinado debajo del tórax del paciente asegura que la mama caiga caudalmente, por gravedad, causando mayor inclusión del pulmón dentro del campo supraclavicular.

RadioTerapia Adyuvante.RadioTerapia Adyuvante.

• Cirugìa Conservaciòn + RT = Mastectomìa

MT CC CC+RT12 Años SVDA 60% 60% 62%Recaìda local 7% 30% 10%

» NSABP B-06: Fisher et al. NEJM, 2002» Clark et al. JNCI, 1992


• Hay un subgrupo de pacientes para los cuàles la RT no es necesaria?– Grupos de recurrencia menor tienen aproximadamente

un riesgo de 13% sin RT• > 50 años, T1 <2cm, RE+

• Es Tamoxifeno solo tan efectivo como Tamoxifeno + RT?– Tamoxifeno reduce recurrencias ipsilaterales y

contralaterales de cancer de mama.– Existe algùn subgrupo para quienes el Tamoxifeno solo

podrìa ser suficiente como terapia adyuvante?


• Es TMX solo tan efectivo como TMX+RT?• PMH trial 1992-2000

– T1 y T2 (<5 cm), Ganglios negativos– >50 años.– Lumpectomia y disecciòn ganglionar

• Randomizaciòn– Tamoxifeno y RT adyuvante– Tamoxifeno solo– Media segumiento 5.6 años

RadioTerapia Adyuvante. : CanadaRadioTerapia Adyuvante. : Canada

• N = 769 TMX TMX + RTRecaìda local 5.7 % 0.7 %*

a 5 años

*p=0.0001, SV global equivalente

Comparaciòn de EstudiosComparaciòn de Estudios

Recaidas Mama

NSABP (≤1 cm, todas las edades )

RT y placebo 9.3% a 8 años TMX 16.5% RT + TMX 2.8%CALGB (>70, Estadìo 1, RE+) TMX 6/319 (1.8%)

a 28 meses RT + TMX 0/317

RadioTerapia Adyuvante : RegimenRadioTerapia Adyuvante : Regimen

• Esquema acortado de 3 semanas es equivalente a el tradicional de 5 semanas– OCOG trial N = 1264 patients– Nodo negativo, margenes libres

• Randomizacion– 42.5 Gy en 16 fraciones en 22 dìas– 50 Gy en 25 fraciones en 35 dìas

Whelan et al. JNCI, 2002

RadioTerapia AdyuvanteRadioTerapia Adyuvante

3 sem. 5 sem

Recurrencias 16/622 17/612Tasa de recaidas 2.9 % 2.9 %Sobrevida especìfica 88 % 90 %

• Similar cosmesis y toxicidad

Resultados del Boost Refuerzo.Control Local Resultados del Boost Refuerzo.Control Local

Estudio EC Intervencion Seguimiento Recurrencia Local p value años CTL Boost

Lyon T1,2 N0-1 50 Gy/ + 3.3 4.5 3.6 0.04

(<3 cm) 10 Gy/4

Niza T1,2 N0-1 50 Gy/ + 6.1 6.8 4.3 0.13

10 Gy/5

EORTC T1,2 N0-1 50 Gy/ + 5.1 6.8 4.3 0.001

16 Gy/8

Resultados del Boost Refuerzo. ToxicidadResultados del Boost Refuerzo. Toxicidad

Ensayo Intervencion Energia Toxicidad p value CTL Boost

Lyons 50 Gy/20 + electrones telangiectasia 10 Gy/4 6% 12.5% 0.003

EORTC 50 Gy/25 + electrones/ resultado cosmètico 0.001 16 Gy/8 fotones/bqt 86% 71%

Rol del Boost en Ca de mamaRol del Boost en Ca de mama

• Recientes estudios randomizados sugieren pequeño beneficio en SV global con boost

• Pacientes < 40 – 50 años parecen tener mayor beneficio.

• Boost (5 a 8 fracciones en una sem.) debe ser considerado en pacientes mas jovenes.

Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar?Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar?

• 2 ensayos randomizados Overgaard, Ragaz, NEJM

CMF solo CMF + RT

10 años local RR 32% 9%10 años SLE 34% 45% 10 años SV 45% 54%

p=significativo!

Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar?Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar?

• Beneficio en SV RT locorregional en axila + y alto riesgo axila negativa en premenopàusicas– QT fue suboptima (CMF)– MRM, no CC

• RT a parrilla costal confiere algùn beneficio?

– RT a Cadena Mamaria Interna (CMI)• es justificada la toxicidad adicional?

Ragaz, et al, Overgaard et al. NEJM, 1997

Radioterapia Post-Mastectomía

FundamentosFundamentos

• En general: disminuir la presentación de la recidiva local y tratar la enfermedad microscópica residual.

• Por más de 30 años la combinación de mastectomía, radioterapia y tratamiento sistémico se ha utilizado como el tratamiento standard en el cancer de mama localmente avanzado.


Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:

• El aumento efectivo del control loco regional fue demostrado a lo largo de casi 50 años por alrededor de 25 estudios retrospectivos (diferentes tipos de cirugía, y técnicas de Rt)

• Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el buen resultado de la Rt en el control local y el muy pobre en cuanto a sobrevida global (mortalidad cardiovascular).


Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:

• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:

4. RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun más con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt).

5. También mejora la sobrevida específica (53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en muertes por enfermedad cardiovascular y toxicidad pulmonar.


Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a 10 años de seguimiento

36%35%No Rt

45%8%Rt1.375Grupo Cooperativo Danés 82C (1999)3

46%33%No Rt

54%13%Rt318Vancouver (2005)2

45%32%No Rt

54%9%Rt1.708Grupo Cooperativo Danés 82B (1997)1

Sobrevida Sobrevida GlobalGlobal

Recidiva Recidiva Local Local

Tto.Tto.PacientesPacientesEstudiosEstudios

• Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J et. al.: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chimotherapy. N. Engl J Med 337:949-955, 1997. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al: Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20 year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 97:116-126, 2005.


Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de

mama temprano se indica para disminuir la recidiva local o locoregional y para tratar la enfermedad microscópica residual que pueda estar diseminada más allá de los márgenes de resección quirúrgica. Riesgo que se incrementa si hay compromiso ganglionar (25%vs.5% de no existir)


Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:• En el cáncer de mama localmente avanzado la

indicación de RTPM se aplica a:– Pacientes con tumores T3– Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con

factores de alto riesgo de recidiva local– Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos– Pacientes con embolización o infiltración de vasos

linfáticos


Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:

• Indicaciones relativas de RTPM en cáncer de mama localmente avanzado:

– Según histología del tumor: grado de diferenciación, presencia de Ca Insitu multifocal.


Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:

Indicación de Rt post-MR, consensos:

• Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivos y en T3 o estadios III• Pacientes con 1-3 ganglios positivos e insuficientes evidencias

ASCO

(JCO 2001)

• Pacientes con 1-3 ganglios positivos deben incluirse en protocolos de investigación

• Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivosASTRO

(IJROBP 2003)

RT Post-mastectomiaRT Post-mastectomia

• Danes 82b CT vs. CT +RT• Danes 82c Tam vs. Tam +RT• Estudio BC CT vs. CT +RT• Resumen

– Reducciòn en RL (27% to 8.8% at 10 yr)– Disminuciòn en mortalidad– Incrementoen muertes por origen

cardiovascular

• Meta-analisis de 18 estudios– Cx +QT vs. Cx + QT+ RT– 75% menos de RL– 17% reducciòn en mortalidad

EBCTG. Lancet 2000, 355:1757. Whelan JCO 2000,

JCO18:1220

Recomendaciones para RT ganglionarRecomendaciones para RT ganglionar

• > 4 ganglios nodes positivos

• 1-3 ganglios– tratar si es T3, joven,

RE negativos

• Fijo irresecable

IMRT.Radioterapia ULTRACONFORMADAIMRT.Radioterapia ULTRACONFORMADA

• Mejora la homogeneidad de la dosis ofrecida

• Eficiencia Menor complicacion.• Puede esculpir dosis alrededor de volumen

blanco limitando la dosis a organos vitales.– Potencial para irradiaciòn regional– Reducciòn dosis Cardiaca & Pulmon– Puede incrementar dosis y volumen.

Transverse ViewVista Sagital

115%

110%

105%

100%

95%

90%

Goal: Uniformar Dosis a la mamaGoal: Uniformar Dosis a la mama

IMRTCuñas

Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 48 1559-1568 (2000).

Campo abierto o BLOCK PULMON

155%

Isodosis Segmentos:

150 145%

140 135%

130 125%

120 115%

110 105%

100

Multihoja y modulacion del tto.Multihoja y modulacion del tto.

Imagen PortalImagen Portal

CAMPO MEDIALSecuencial Imagenes ( 4sem.)

Intervalo: Quimioterapia y RadiacionIntervalo: Quimioterapia y Radiacion

• CMF y RT dadas concurrentemente• QT Predominante con antraciclinicos, no

concurrente con RT• No diferencia en pronostico con QT vs. RT

1ro. en estudios randomizados• A Favor QT , luego RT

Recht et al. ASTRO 2001

RadioTerapia: Efectos AgudosRadioTerapia: Efectos Agudos

• Edema Mama• Eritema, descamaciòn

seca• Fatiga• Manejo de efectos

dèrmicos

RadioTerapia: Efectos TardìosRadioTerapia: Efectos Tardìos

• Excelente cosmesis en 80%

• Piel, edema mama, hiperpigmentaciòn

• Fibrosis (rara)• Linfedema infrecuente.• Neumonitis por

Radiaciòn• plexopatìa Braquial

:excepciòn• Toxicidad Cardiaca :

Controversial

Cancer Avanzado de MamaCancer Avanzado de Mama

• Tumores grandes(T3-4), +/- N (N0-3)

• EC IIIA, IIIB• Localmente avanzado• Cancer Inflamatorio

mama• Recurrencia Local-

regional• Recurrencia Post-

lumpectomia• RT Post-mastectomia

– Recurrencia ganglionar

Recurrencia Loco RegionalRecurrencia Loco Regional

• Generalmente manejado como cancer avanzado

• 10% de todos los canceres de mama– Depende de EC,

tratamiento, etc

• Despues de conservacion de mama– Cirugìa.

• Postmastectomia– Mas asociado con

metastasis a distancia– 5 años de SV global 35%

Manejo de recurrencia localManejo de recurrencia local

• Terapia Sistèmica• Remociòn Quirùrgica

– RT Post-op

• RT Primaria Altas dosis necesarias• Reirradiaciòn

Cancer Metastàsico de Mama : OpcionesCancer Metastàsico de Mama : Opciones

• RadioTerapia Paliativa–Metàstasis oseas dolorosas–Lesiones ulceradas–Compresiòn medular–Recurrencias pared toracica yaxilar–Metàstasis orbital y cerebral.

Toxicidad significativaToxicidad significativa

• Linfedema• Plexopatìa Braquial• Radioneumonitis• Malignidad secundaria

– Cancer contralateral (??)– Sarcomas (1/10000 pcts por

decade de seg.)

• Toxicidad Cardiaca

radioterapia breast cancer paliza

Health & Medicine