quimioterapia y trasplante autÓlogo en leucemia mieloblÁstica aguda mónica romero riquelme...
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QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA
Y Y
TRASPLANTE AUTÓLOGO TRASPLANTE AUTÓLOGO
EN EN
LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDAAGUDA
Mónica Romero Riquelme
Valencia, 8 de mayo 2008
Jornadas de actualización en LMA
Introducción
• Leucemia mieloblástica aguda(LMA): enfermedad heterogénea.
• Objetivo terapéutico: lograr la RC.
• Tasas de RC: 50-80%.
• Tasas de recaídas de hasta 70%. Sólo 15-25% de sobrevida a los 10 años.
• Importancia de las terapias de consolidación.
• Mejoría de DFS/ 5 años de 11% en 1970 a 37% en el año 2000 ( principalmente en < 55 años).
• Importancia en identificar los distintos grupos de riesgo.
Temario
1. Quimioterapia
1.a LMA de novo en < 60 años en RC1
1.b LMA de novo en > 60 años en RC1
1.c LMA en recaída
1.d LMA secundarias
Jornadas de actualización en LMA
Temario
2. Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos
2.a LMA de novo en < de 60 años en RC1
2.b LMA de novo en > de 60 años en RC1
2.c LMA de novo en recaída-RC2
2.d LMA de novo en RC1 y grupos de riesgo
2.e LMA secundarias
2.f progenitores de sangre periférica versus médula ósea
2.g “purging” versus “non purging”
2.h regímenes de acondicionamiento
LMA < 60 años
Esquema “clásico” 3+7: citarabina 100 mg/m2/día iV por 7 días + daunorrubina 45-60 mg/m2 / día IV por 3 días.
Tasas de remisión completa: 60-70%.
Quimioterapia inducción
Mayer, New Engl Journal Med 1994
LMA < 60 años
Citarabina en altas dosis: rol en inducción.
. Bishop, Blood 1996
Mayer, NEJM 1994Kern, Cancer 2006
LMA < 60 años
Antracicilinas : ¿cuál es mejor?
Daunorrubicina: eficacia equivalente a doxorrubicina, menor toxicidad.
Idarrubicina: mayor toxicidad que daunorrubina contra células leucémicas que expresan el fenotipo MDR.
Mitoxantrona: análogo sintético de antraciclina.
AML Collaborative Group, Br J Haem 1998.
DFS OS
Idarrubicina versus Daunorrubicina
CRR 62 vs 53%
5 y survival 13 versus 9%
LMA < 60 años
Inducción: FLAI versus ICE, impacto en OS y RFS
Ruso, Br J Haem 2005
Fludarabina: efecto tóxico en células con MDR, aumenta la citotoxicidad de Ara-C incrementando su concentración celular e inhibiendo la reparación del ADN.
LMA < 60 años
Doble inducción: esquema TAD-TAD versus TAD –HAM.German AML Cooperative Group, Blood 1999.
Doble inducción versus un ciclo de inducción :ALFA 900 study,Blood 2004.
LMA < 60 años
LMA < 60 añosConsolidación: rol de citarabina
Opción Droga y dosis comentarios
Consolidación a altas dosis
Citarabina 2-3 g/m2 cada 12 horas por 12 dosis o cada 12 horas los días 1,3 y 5
Administrado mensualmente. Toxicidad elevada en >60 años.
Consolidación a dosis estandard
Citarabina 100 mg/m2 cada 12 horas + 6-tioguanina 100 mg/m2cada 12 horas hasta hipoplasia severa
Menos toxicidad, especialmente pacientes mayores, rápida recuperación medular.Tratamiento continuo por 3 años.
Up to date 2008
LMA < 60 años
Consolidación: rol pretrasplante
Tallman, Biol Blood Bone Marrow Transpl 2006
LMA < 60 años
Rol de los factores de crecimiento ( GM-CSF/ G-CSF)
Inducción: modesta disminución en la duración de la neutropenia, duración de la hospitalización e infección severa. No impacto favorable en CRR y OS y duración de la CR. Pacientes > 55 años, podrían beneficiarse del uso de CSF.
Consolidación: al terminar la QT. Disminuye la incidencia de infecciones, la estancia hospitalaria, duración de la neutropenia. No efecto en duración de la CR y OS. No se recomienda el uso de formas pegiladas fuera de ensayos clínicos.
“Priming”: no se recomienda el uso de CSF para este efecto.
Lowemberg, NEJM 2003
LMA > 60 años
Inducción y “priming”
Rowe, Blood 2004
LMA > 60 años
Consolidación
LMA > 60 años
Soporte
“Watch and Wait”: 4-8 meses de DFS.
Considerar las dosis bajas sc de citarabina.
Apoyo transfusional – uso de CSF .
Considerar los ensayos clínicos.
LMA recaída
Craddock,Br J Haem 2005
LMA recaída
Craddock,Br J Haem 2005
LMA secundaria
FLAGIDA- HULF
De la Rubia, Leuk Res 2002
61
52
73
5449
30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
High-riskMDS
s-AML t-AML RefractoryAML
AML in firstrelapse
AML insecond
relapse orbeyond
FLAGIDA- (H. La Fe)
LMA secundaria/recaída
LMA secundaria/recaída
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120
Months
Pro
bab
ility
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120
Months
Pro
bab
ility
P=0.0005P=0.0005
<55 years 53%
>55 years 0%
RFS según edad OS, RFS y DFS global
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120
Months
Pro
babi
lity
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120
Months
Pro
babi
lity
RFS = 15%
DFS = 9%
OS = 10%
FLAGIDA- HULF
Montesinos y cols, ASH 2007
N= 158; edad x 60 años; LMA en recaída y t-LMA o LMAs a SMD.
CR 53%
PR 12%
Muerte ind 15%
(>infecciones)
Auto-TPH en LMA
Comentarios
Efecto antileucémico del Auto-TPH
Estudios muy diversos-intención de tratar
Alrededor de un 20-40% de los pacientes reciben el esquema terapéutico al que han sido asignados
Randomización genética-”donor versus non donor”
TRM actual???
LMA< 60 años
Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008
Auto-TPH versus quimioterapia
LMA< 60 años
Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008
Auto-TPH versus no tratamiento
LMA< 60 años
Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008
Auto-TPH versus consolidación
LMA< 60 años
Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008
Auto-TPH versus trasplante alogénico
LMA< 60 añosAuto-TPH versus trasplante alogénico
Suciu,Blood 2003
LMA< 60 años
Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008
Auto-TPH versus trasplante alogénico
LMA< 60 años
Nathan,Journal Natl Cancer Inst 2004
LMA< 60 años
Levi, Leuk Res 2004
LMA< 60 años
LMA< 60 años
DFS
LMA< 60 años
OS
Breems and Lowemberg, Sem in hematol 2007
Auto-TPH y grupos de riesgo
LMA > 60 años
Haematologica 2007
LMA recaída
LMA secundarias
De Witte et al: 1997
• N= 79 pacientes: 19 MDS;29 sAML; 21trAML; edad X 39 años.
• Comparado con una serie de 110 pacientes con AML de novo , trasplantados en RC1.
Kroger et al:2006
• N= 65 pacientes ( registro del EBMT); edad x 39 años.
• TRM/ 2 años= 12%; DFS/3 años 32% y OS/ 3 años 35%; incidencia acumulada de recaída 58%.
LMA secundarias
Fuente de progenitores
Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008
Sangre periférica versus médula ósea
Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008
“purging”/ “non purging”
Regímenes de acondicionamientos
Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008
Auto-TPH en HULF
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
Months
Pro
babi
lity
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
Months
Pro
babi
lity
SLR 30%
Montesinos, AEHH 2007
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
Months
Pro
bab
ility
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
Months
Pro
bab
ility
P 0.006
favorable
desfavorable
intermedio
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
Months
Pro
bab
ility
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
Months
Pro
bab
ility
> 60 años
15-50 años
51-60 años
P 0.63 N= 92 , 1989-2006. No M3
Sometidos a ATPH en RC1 (n=86) o RC1 tras rescate (n=6)
BuCy 78%; PBSC en 85 ; X edad 48 años; 12% LMAs
7% TRM – 50% infecciones
Recaídas= 56 pac. ( 1-162 meses)
CONCLUSIÓN
1- Quimioterapia y autólogo = mismo principio (intensificación)
2- Beneficio de QT/Auto = LMA “quimiosensible”
3- Beneficio de QT/Auto = Paciente “quimiorresistente”
4- Todavía necesario buscar nuevas terapias para la mayoría de las LMA
Agradecimientos
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