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Dr SansostiMarzo 2007
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PRURITOMECANISMOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO Agustín SansostiAlergología – Hospital “Virgen de la Arrixaca”Murcia , España
PRURITOMECANISMOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Dr. Agustín SansostiServicio de Alergología Hospital “ Vírgen de la Arrixaca ”Murcia (España)
Marzo 2007 www.alergomurcia.com
Dr SansostiMarzo 2007
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PRURITO
DEFINICIÓN: “El prurito es una sensaciónque si es suficientemente intensa , provocaráel rascado o deseo de rascarse”
( John Andrew Slavin , J. Am. Acad. Dermat. 1998; 38:268-9)
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El prurito y el dolor son parecidos , ambas son sensaciones displacenteras ;pero la respuesta en cada caso es distinta
Dolor Reflejo de retirada
Prurito Reflejo de rascado
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Neurofisiología
Corpúsculo de Paccini Corpúsculo de Meissner Corpúsculo de Krausse
A (conducción rápida) C (conducción lenta)
PruritoNo hay receptores específicos para el prurito
Fibras nerviosas Fibras nerviosas
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Los mediadores actúan a través de la liberación de histami-na desde los mastocitos ; ésta estimula las fibras tipo C y lainformación se dirige a los cordones nerviosos del asta posterior y asciende hacia el cerebro donde es regulado por receptores opiodes.
MEDIADORES
mastocitoFibra C
histaminamédulaespinal
Cerebro
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Proceso supraespinal
La inducción del prurito por la inyección intradérmica dehistamina o prick-test induce la activación de la cortezacincular anterior, área motora suplementaria y lóbuloparietal inferior, con predominancia de lado izquierdo.
La activación de distintas áreas en el cerebro sugieren queno existe un solo centro del prurito.El patrón de activación es similar al del dolor , con áreas desuperposición , aunque en el prurito no existe activacióntálamica
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RascadoEl rascado estimula a los mecanoreceptores, los cuales excitan a las fibras nerviosas de tipo A , lasque activan mecanismos pre y post sinápticospara inhibir circuitos neuronales en la sustanciagris de la médula espinal , lo que conduce a una suspensión temporaria de prurito.
Además , el rascado estimula a los nociceptoresreduciendo el prurito , ya que el dolor inhibe al mismo.
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Mediadores químicosdel prurito
Histamina Serotonina
Triptasa QuimasaKalicreína PapaínaBradiquinina
Prostanglandina E
Sustancia P EndotelinaVIP Neurotensina
Met-encefalinaLeu-encefalina
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MASTOCITO
H1
PAR-2
HISTAMINA
TRIPTASA
LOS MASTOCITOS DÉRMICOSEXPRESAN 2 PROTEASAS :
- TRIPTASA- QUIMASA
LA TRIPTASA ACTIVA AL RECEPTOR PAR-2 DE LAS TERMINACIONES “C”QUE TRASMITE LA INFORMACIÓNAL SNC Y PRODUCE LA SENSACIÓNDE PRURITO
PRURITO
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MASTOCITO
H1
PAR-2
HISTAMINA
TRIPTASALA ACTIVACIÓN PRODUCE, ADEMÁS,LA LIBERACIÓN DE SUSTANCIA P.LAS CONCENTRACIONES DESUSTANCIA P ACTIVAN AL RECEPTORNK-1 DE LOS MASTOCITOS, Y AUMENTA LA LIBERACIÓN DE TNF,QUE SENSIBILIZA A LAS TERMINACIO-NES NERVIOSAS
PRURITO
NK-1
SUSTANCIA P
TNF
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MASTOCITO
H1
PAR-2
HISTAMINA
TRIPTASA
PRURITO
NK-1
SUSTANCIA P
TNF
VR1
CAPSAICINA
LA CAPSAICINA ACTUA SOBRE EL RECEPTOR VR1 DE LA FIBRANERVIOSA “C”, Y ALIVIA EL PRURITO
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PRURITO
PRURITO LOCALIZADO
- ENF. DE LA PIEL
- PRURITO ANAL
- PICADURA DE INSECTO
PRURITO GENERALIZADO
- CAUSAS EXTERNAS
- ENFERMEDADES DE LA PIEL
- CAUSAS SISTÉMICAS
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PRURITO LOCALIZADO
Enf. de la piel Cuero cabelludo: eccema seborreicopsoriasis
Párpados: irritantes o alergenos del medio ambientealergia a cosméticos
Dedos: eccema , sarna
Prurito anal
Hemorroides
Fisuras anales
Tumores: recto , ano , colon
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Picadura de insectoExcoriaciones y pápulas sobre las extremidades en un paciente que por lo general tiene mascotas en su hogar
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Prurito generalizadocausas externas
Climáticas: Baja humedad ,por frío o calefacción, pueden producir piel frágil , más sensible a irritantesmenores.Alta humedad puede dar prurito por retenciónde sudor.
Material particulado: fibra de vidrio , polvo de aluminio.
Químicos: detergentes , jabón en polvo.
Párasitos: ácaros , escabiosis.
Prurito acuagénico: puede ser signo de policitemia vera oenf. mieloproliferativas.
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PRURITO GENERALIZADOENF. DE LA PIEL
PRURITO SEVERO: escabiosis , pediculosis , urticaria , miliaria , líquen plano , eccema de contacto.
PRURITO MODERADO: psoriasis , infección micótica , quemadura solar , eccema seborreico
miliaria
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CAUSAS SÍSTEMICAS
*ENFERMEDADES INFECCIOSASENDOCRINASHEPÁTICASRENALESHEMATOLÓGICASONCOLÓGICASAUTOINMUNESNEUROLÓGICASPSIQUÍATRICAS
*FÁRMACOS
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CAUSAS INFECCIOSAS
- Rúbeola
- Varicela
- Infección por VIH
- Triquinosis
- Teniasis
- Esquistosomiasis
- Infección micótica
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ENFERMEDADES ENDÓCRINAS
DIABETES: Por lo general , es localizado , ej: prurito genital o perianal por candidiasis.
HIPERTIROIDISMO-HIPOTIROIDISMO: Por sequedadcútanea.
ENF. DE PARATIROIDES
SÍNDROME CARCINOIDE
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ENF. HEPÁTICAS
* Cirrosis biliar primaria :primero palmo-plantar , luego generalizado
* Colestasis gravídica
* Colestasis tumorales extrahepáticas
* Colestasis inducida por drogas , ej: Fenotiazinas , anticonceptivos orales
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ENFERMEDADES RENALESINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
* Puede ser localizado o generalizado
* No es resultado de niveles elevados de urea
* Sería favorecido por: hiperparatiroidismo , opioidesendógenos e inervación cútanea anormal
* No responde a antihistáminicos
* No mejora con la diálisis , sí con el transplante
* Responde a : naltrexona , carbón activo oral , fototerapia UV , y capsaicina si es localizado
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ENF. HEMATOLÓGICASPOLICITEMA VERA: Luego del contacto con el agua o de un baño caliente ( no sería específico de PV). El prurito acuagénico puede preceder al desarrollo de PV en varios años.
DÉFICIT DE HIERRO: Aún en ausencia de anemia. Se debería a otros factores distintos de la carencia de hierro
ENF. DE HODGKIN: Puede ser un síntoma inicial. Puede ser severo , lo que implicaría mal pronóstico.
OTRAS: Micosis fungoide , linfosarcoma , leucemia crónica,enf. de los mastocitos
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CÁNCER OCULTO
* ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y LINFOPROLIFE-RATIVAS
* CARCINOMATOSIS: ADENOCARCINOMA , CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (PRURITO GENERALIZADO)
* TUMOR DE CEREBRO: PRURITO DE FOSA NASAL
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ENF. AUTOINMUNES: LUPUS , SÍNDROME DE SJOGREN
ENF. NEUROLÓGICAS NEURALGIA POSTHERPÉTICA
TABES DORSAL
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
TUMORES DE CEREBRO
ENF. PSIQUÍATRICAS: STRESS EMOCIONAL,PARASITOSISDELUSIONAL
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Evaluación del prurito* LOCALIZADO (CAUSA EXTERNA) O GENERALIZADO (INT)
* ¿SÓLO AFECTADA PIEL EXPUESTA? (CAUSA EXTERNA)
*¿ALGÚN OTRO MIEMBRO DE LA FAMILIA AFECTADO ?
* ¿RELACIÓN CON EL TRABAJO?
* ¿HISTORIA DE VIAJE RECIENTE?
* ¿EXPOSICIÓN A PLANTAS , ANIMALES , QUÍMICOS?
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CARACTERÍSTICAS1- SITIO: LOCALIZADO O GENERALIZADO
2- DESENCADENANTES: P. EJ. BAÑOS CALIENTES
3- SEVERIDAD: INFLUENCIA VIGILIA/SUEÑO
4- RELACIÓN EN TIEMPO: P. EJ. SARNA EMPEORA EN LA NOCHE
5- VARIACIÓN ESTACIONAL: EL ECCEMA EMPEORAEN INVIERNO
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EXAMEN FÍSICO-EXAMEN FÍSICO COMPLETO , TENIENDO EN CUENTA LOS DIFERENTES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
-EVALUAR ADENOPATÍAS , ORGANOMEGALIAS.
-EN AUSENCIA DE SIGNOS O SÍNTOMAS OBVIOS DE ENFERMEDAD SISTÉMICA , SE INCLUIRÁ EXAMENRECTAL Y GINECOLÓGICO.
-PACIENTES CON P.O.E (PRURITO DE ORIGEN DESCO-NOCIDO) DEBEN SER CONSIDERADOS POSIBLES PORTADORES DE ENF. SUBYACENTE;P. EJ. CARCINOMASOBRETODO PACIENTES AÑOSOS CON PRURITO PERSISTENTE
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EXÁMENES DE LABORATORIO1- HEMATOLÓGICOS: HEMOGRAMA Y VSG2- GLUCEMIA3- HEPATOGRAMA4- FUNCIÓN RENAL5- FOSFATASAS6- HIERRO SÉRICO7- PROTEINOGRAMA8- FUNCIÓN TIROIDEA9- HECES: SANGRE OCULTA Y PARASITOLÓGICO10- ORINA11- BIOPSIA CUTÁNEA
OTROS SEGÚN CADA CASO PARTICULAR
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TRATAMIENTO
-TRATAMIENTO GENERAL
-TRATAMIENTO ESPECÍFICO
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TRATAMIENTO GENERAL
-EVITAR FACTORES PROVOCATIVOS: CALOR , SEQUEDADROPA IRRITANTE , ETC.
-APLICACIONES TÓPICAS: EMOLIENTES , LOCIÓN DE MENTOL EN CALAMINA
-MEDICACIÓN ORAL: ANTIHISTAMÍNICOS EN CASOS DONDE LA HISTAMINA TIENE UN ROL IMPORTANTE :URTICARIA
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TRATAMIENTO ESPECÍFICOPRURITO ACUAGÉNICO/POLICITEMIA VERA
* TRATAMIENTO TÓPICO CON CAPSAICINA
* PUVA
* INTERFERÓN ALFA: CONTROLA PRURITO Y REGULA LAHEMOPOIESIS.
* FLEBOTOMÍA
* RESPONDE MAL A ANTIHISTAMÍNICOS
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Ictericia obstructiva
* La colestiramina es útil; pero se asocia con alta incidencia de efectos colaterales.
* Rifampicina
* Antihistamínicos
* Naloxona
* Ondansetron ( antagonista de receptores de serotonina )
* Flumecinol ( prurito + cirrosis biliar primaria )
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Insuficiencia renal crónica
* Algunos pacientes mejoran con la paratiroidectomíasubtotal.
* Fototerapia con UVB para casos moderados a severos* Emolientes para pacientes con piel seca* Crema de capsaicina tópica* Carbón activado o colestiramina oral* Dieta baja en proteínas ha reportado utilidad* Ketotifeno* Azelastina oral* Talidomida para casos dificultosos* Otros antihistáminicos y esteroides tópicos por lo
general no son útiles
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Enf. Psicológicas : - consulta psiquiátrica. - Doxepina , hidroxicina , risperidona
Eccema atópico: Tacrolimus tópico
Enfermedades mieloproliferativas: Danazol
Otras medidas : - Ondasentron ( antagonista 5 HT3)- Estimulación nerviosa transcutánea
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F I N
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