pruebas biológicas en psiquiatría legal. importancia de pruebas diagnósticas y de laboratorio...

Pruebas biológicas en Psiquiatría Legal

Importancia de pruebas diagnósticas y de laboratorio

Descartar patología subyacentes Monitorizar niveles sanguíneos de

psicotropos Drogodependencias Marcadores biológicos Formación médica

Drogodependencias

Diagnóstico de consumo Se basa en la detección de la

droga (o fármaco) en los fluidos corporales (generalmente orina)

Factores determinantes de la detectabilidad Tipo de droga Dosis consumida Frecuencia de uso Especimen biológico utilizado Diferencias individuales en

metabolismo Momento de recolección vs consumo Sensibilidad del método

Chiang y Hawks, 1986

Pruebas biológicas

La información ofrecida por los pacientes en relación al consumo de drogas es, por lo general, poco fiable

La decisión de no solicitar determinaciones en base a una historia clínica de uso-abuso negativa podría ser motivo de error

Análisis de orina La sensibilidad de los métodos de

laboratorio usados para detección de drogas / fármacos en sangre es inferior a la registrada en orina

El nivel de drogas en orina es, usualmente, más elevado que en sangre

Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997

Análisis de orina: indicaciones

Identificación objetiva de pacientes con historia de consumo / dependencia

Despistaje en pacientes de grupos de alto riesgo

Despistaje en pacientes con alteraciones inexplicables de conducta

Identificación objetiva de sustancias Seguimiento de tto. deshabituación

Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997

Análisis de orina Las estrategias de tratamiento

habituales están íntimamente conectadas con la realización de analíticas de orina

La presencia de orinas negativas son indicador de éxito, mientras que las positivas indican recaídas

Pottash et al, 1982; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Análisis de orina: recogida de la muestra (I) Bajo supervisión Verificar validez de la muestra

(color, Tª, PH, densidad) Identificación de la muestra Almacenamiento en frigorífico Se recomienda la 1ª orina de la

mañana (más concentrada)

Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Análisis de orina: recogida de la muestra (II) Fraccionamiento de la muestra recogida

análisis en laboratorio almacenamiento (contra-análisis)

Especificar hora de recogida Toma de sustancias psicoactivas o no

(72 horas) Consentimiento del interesado

(documentarse ante el Secretario Judicial)

Análisis de orina: pruebas de laboratorio

Detección

Enzimoinmunoanálisis (EIA)

Inmunoensayo por fluorescencia polarizada (FPIA)

Radioinmunoanálisis (RIA)

Cromatografía de capa fina (CCF)

Confirmación

Cromatografía de gases (GC)

Cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC)

Cromatografía de gases - Espectrometría de masas (GC-MS)

Frings et al, 1987; Committee of Substance-Abuse Testing, 1988

Kits in situ: inmunoensayos competitivos

Triage Panel for Drugs of Abuse

plus Tricyclic Antidepressants

(Biosite Diagnostics)

OnTrack TesTcup Collection /

Urinalysis Panel

(Roche Diagnostic Systems)

Fenciclidina (25 ng/ml)

BZD (300 ng/ml)

Cocaína (300 ng/ml)

Anfetamina / Metanfetamina (1000 ng/ml)

THC (50 ng/ml)

Opiáceos (300 ng/ml)

Barbitúricos (300 ng/ml)

ATD Tr (1000 ng/ml)

Cocaína (300 ng/ml)

THC (50 ng/ml)

Morfina (300 ng/ml)

Kits in situ

Kits in situ

Kits in situ Son pruebas de detección Sólo están dotados de un valor

indiciario de tipo clínico No están dotados de valor médico-

legal Los resultados deberían verificarse

mediante pruebas de confirmación

Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Pruebas de detección de fármacos y drogas en orina

Fármaco / drogaAnfetaminasBarbitúricos Acción corta Fenobarbital

BZD Diazepam Triazolam

CocaínaMetadonaOpiáceosMetabolitos THC

Consumo (mg)30

10030

100,5

2504010

SemanalDiario

Tiempo detec.2-4 días

6-24 horasAl menos 4 días

7 días24 horas

1-2 días1-3 días1-3 días7-34 días6-81 días

Frec. detec.1-2 sem.

1-2 sem.

1-2 sem.

1 sem.2-3 sem.

2-3 sem.2-3 sem.1 sem.1 sem.1 mes

Análisis de drogas en orina: falsos positivos Fármacos prescritos Errores personal técnico Contaminación del equipo Errores etiquetado No realización de pruebas de

confirmación

Rosse et al, 1992

Análisis de drogas en orina: falsos negativos Deterioro de muestra (sustitución,

dilución, aditivos...) Manejo inadecuado (Tª elevada)

Rosse et al, 1992

Actitud del clínico ante un resultado (positivo ó negativo) Método analítico

CCF: escasa sensibilidad EIA - RIA: punto de corte elevado

Analisis realizado (droga vs metabolito)

Punto de corte utilizado Momento de recolección vs

consumo...

Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Actitud psiquiátrico-legal ante un resultado (positivo - negativo) Un hallazgo positivo tan sólo indica

consumo No permite extraer conclusiones:

dosis administrada diagnóstico de intoxicación abuso - dependencia tolerancia abstinencia respuesta psicológica o psicopatológica

(capacidad cognoscitiva o capacidad de elegir)

Test de naloxona o test de naline Confirmar diagnóstico de adicción

a heroína

0.8 mg de naloxona subcutáneos reacción: consumo no reacción: no consumo

Análisis en cabello (I) Tiempo de detección: +90 días Drogas detectadas

Cocaína Cánnabis Opiáceos Anfetaminas Drogas de síntesis (éxtasis y análogos) Fenciclidina

Análisis en cabello (II) Procedimiento de recogida

Pelo de parte posterior de la cabeza (85% pelo en fase de crecimiento)

Lo más próximo posible al cuero cabelludo / piel

Cantidad suficiente (100 – 200 mg) Guardarlo en papel de aluminio Puede conservarse a temperatura

ambiente

Análisis en cabello (III) Factores que pueden afectar a los

resultados Decolorantes Tintes / abrasivos Contaminación ambiental

Consumo reciente de OH Sangre, aire espirado, orina, saliva,

sudor (positividad 24 horas) Utilidad:

Consumo reciente Gravedad de intoxicación aguda (1-3

g/l sugestivos de intoxicación) Valorar tolerancia Controlar abstinencia

Fases de la intoxicación alcohólica aguda

Embriaguez subclínica

Embriaguez ligera ó excitación

Embriaguez grave

Coma

Zona letal

< 0.5 g/l = < 50 mg/dl

0.5 - 1.2 g/l = 50 – 120 mg/dl

1.2 - 3.0 g/l = 120 – 300 mg/dl

3.0 - 5.0 g/l = 300 – 500 mg/dl

> 5.0 g/l = > 500 mg/dl

Fases de intoxicación OH aguda: clínica (I)

Embriaguez subclínica ↑ tiempo de reacción Menor precisión

Embriaguez ligera / Excitación Euforia Locuacidad Agresividad

Fases de intoxicación OH aguda: clínica (II)

Embriaguez grave ↑ de los síntomas anteriores Lenguaje farfullante Deterioro de la atención / memoria Afectación del cerebelo: ataxia, nistagmo Clínica vegetativa: hipotensión, náuseas, vómitos

Alcoholemia: Interés en Psiquiatría Legal

Indica consumo reciente de OH (prueba más fiable)

Grado de impregnación o intoxicación en el que se podía encontrar una persona, viva o muerta, en una circunstancia determinada: conducción de vehículos autor o victima de algún delito...

Curva de alcoholemia

Horas 1 2 3 4 5 6 7 l l l l l l

-

-

-

-

0.2

0.4

0.6

0.8Absorción

Distribución

Eliminación

Metabolización del OH Hígado (90%)

Oxidación no microsomal Alcohol deshidrogenasa (ADH): cte 8-12

ml/h Oxidación microsomal

Se activa sólo si concentración de OH muy ↑

Presenta autoinducción (↑ un 30% si consumo repetido)

Factores que influyen en la curva de alcoholemia

Edad Consumo crónico de OH Ayuno Sexo Tabaco Peso Interacciones con fármacos

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (I)

Edad A más edad más incremento de tejido

adiposo menor volumen de distribución de alcohol incremento de alcoholemia

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (II)

Consumo crónico de alcohol Sujetos metabólicamente

acostumbrados se facilita biotransformación decremento de alcoholemia

Afectación funcional hepática disminución de metabolismo incremento de alcoholemia

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (III)

Ayuno Mayor absorción de OH en intestino Menor tiempo de actuación de ADH gástrica

incremento de alcoholemia

Sexo Mujeres

escaso metabolismo gástrico: mejor absorción mayor proporción relativa de tejido adiposo

incremento de alcoholemia

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (IV)

Tabaco El consumo de cigarrillos facilita el metabolismo del

OH decremento de la alcoholemia

Peso Abundante tejido adiposo

menor volumen de distribución de alcohol incremento de alcoholemia

Delgados y de poca grasa volumen de distribución más amplio decremento de alcoholemia

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (V)

Interacciones con fármacos La alcoholemia es una constatación de la

presencia de OH en sangre y no se ve alterada por el consumo simultáneo de otras sustancias

Se puede modificar el efecto neurodepresor del OH

facilitar conductas y comportamientos muy alterados

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (VI)

Potencian efectos de OHAnestésicos

Antihistamínicos

Barbitúricos

Benzodiacepinas

Meprobamato

Opiáceos

Fenotiacinas

Disulfiram

alcoholemia

Cimetidina (inhibe la ADH gástrica)

Cálculo aproximado de la alcoholemia (I)

Fórmula de Widmark

Co = Ct + ß t

Co = Concentración de OH en sangre cuando ocurrió el hecho

Ct = Alcoholemia en el momento de la extracción

t = tiempo transcurrido (minutos)

ß = coeficiente de etiloxidación

Hombre: 0.0025

Mujer: 0.0026

Cálculo aproximado de la alcoholemia (II)

Limitaciones: Momento de la metabolización: es

necesario que se encuentre en la fase descendente de la alcoholemia: totalmente absorbido el alcohol

Tiempo transcurrido al menos 1 hora desde que se dejó de beber no más de 8-10 horas óptimo: 3 horas

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -I-)

Instrumental jeringa de un solo uso

Desinfección piel solucción acuosa de cloruro mercúrico -

mercuro cromo agua con jabón agua destilada NUNCA: alcohol, tintura de yodo,

disolventes con fracciones volátiles

Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -II-)

Cantidad de sangre a extraer 2 tubos de 5 ml (posibilidad de contra-

análisis) Frasco para remitir muestra

completamente lleno sin cámara de aire 50 mg de oxalato potásico

(anticoagulante) 50 mg de fluoruro sódico (conservante)

Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -III-)

Embalajes embalaje interior: recipiente primario estanco embalaje secundario estanco (saco de

plástico) embalaje exterior (nevera)

Las muestras deberán ser trasladadas en condiciones de refrigeración o congelación, con hielo, hielo seco, o frigolines

Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -IV-)

Documentación tipo de envío efectuado fecha de expedición procedimiento utilizado nombre del transportista breve descripción del paquete, etiquetado y

precintado exponer la investigación que se interesa información adicional de datos clínicos, necrópsicos,

procesales y otros complementarios de interés

Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en sangre (cadáveres)

Solicitar alcoholemia y determinación de otras drogas en conductores de vehículos muertos en

accidentes de tráfico fallecidos por atropellos de vehículos de

motor Utilizar sangre venosa o procedente de

cavidades cardíacas (proceder como en sujetos vivos)

Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

Alcoholemia: determinación en aire espirado (I)

Ventajas: técnica fácil, cómoda e inocua fiabilidad de actuales detectores es una prueba obligatoria (art. 21 del RD

13/1992) (se evitan problemas derivados de la obtención de consentimiento -sangre, orina-)

Alcoholemia: determinación en aire espirado (II)

Presencia de OH en aire alveolar espirado 15 min. tras la ingesta

Relación fiable entre concentración de OH en sangre arterial y aire alveolar

Equivalencia (en fase de eliminación) 0.25 mg/l en aire espirado = 0.5 g/l en

sangre

Alcoholemia: determinación en aire espirado (III)

Variables que influyen en equivalencia fase de elimación: 2 determinaciones separadas

30 minutos: la 2ª valor inferior a la primera concentración de CO2 en aire espirado de 190 mg temperatura del sujeto

la difusibilidad de OH en aire alveolar en estados febriles

la difusibilidad de OH en aire alveolar en hipotermia

Alcoholemia: determinación en aire espirado. Etilómetros

Regulación de requisitos (homologación): OM 30-VII-1994 del Ministerio de Obras Públicas Transportes y Medio Ambiente (BOE nº 181)

Recalibración cada 10-12 determinaciones Revisión al menos una vez al año Margen de error de determinaciones: +/-

5%

Alcohol y conducción Reglamento General de Circulación

0,5 g/l sangre (0,25 mg/l aire espirado) 0,3 g/l sangre (0,15 mg/l aire espirado)

Si prueba positiva o sin alcanzar límite, signos evidentes de estar bajo efecto de OH, se hace una 2ª prueba (con al menos 10’ de diferencia)

Si resultado positivo / negativa a realizar prueba Inmovilización vehículo (gastos por cuenta de

conductor)

Obligatoriedad a nivel laboral de las determinaciones Artículo 18.1 de la Constitución Española

garantiza confidencialidad Ante daño a terceros puede obligarse a

un trabajador a realizar un reconocimiento que incluya consumo de sustancias El empresario tiene plena responsabilidad de

salud en el trabajo Hacerlo si riesgo de accidente (secretaria vs

conductor de grúas)

Cuándo pide una empresa determinaciones Por complacencia: no se puede

hacer legalmente De forma justificada: la empresa

tiene una política explícita (por el bien del trabajador y otras personas)

Cuando realizar las determinaciones Sospecha de consumo y/o intoxicación:

Trabajador con conducta normal: NO Trabajador con reiterada imprudencia /

incumplimiento: SI La finalidad es prevencionista (voluntario y

obligatorio) Solicitud escrita de la empresa Consentimiento informado del trabajador Registro y custodia de la muestra enviada al

laboratorio

Actitud ante el resultado (I) Análisis de detección Ante +: Prueba de confirmación Ante confirmación -: Comunicación

de aptitud (trabajador y empresa)

Actitud ante el resultado (II) Ante confirmación +:

Entrevista con el trabajador Si está de acuerdo se comunica al

empresario la no aptitud (no la sustancia que toma)

al trabajador se le comunica el qué Si no está de acuerdo con el resultado:

contraanálisis nuevo análisis