pruebas biológicas en psiquiatría legal. importancia de pruebas diagnósticas y de laboratorio...
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Pruebas biológicas en Psiquiatría Legal
Importancia de pruebas diagnósticas y de laboratorio
Descartar patología subyacentes Monitorizar niveles sanguíneos de
psicotropos Drogodependencias Marcadores biológicos Formación médica
Drogodependencias
Diagnóstico de consumo Se basa en la detección de la
droga (o fármaco) en los fluidos corporales (generalmente orina)
Factores determinantes de la detectabilidad Tipo de droga Dosis consumida Frecuencia de uso Especimen biológico utilizado Diferencias individuales en
metabolismo Momento de recolección vs consumo Sensibilidad del método
Chiang y Hawks, 1986
Pruebas biológicas
La información ofrecida por los pacientes en relación al consumo de drogas es, por lo general, poco fiable
La decisión de no solicitar determinaciones en base a una historia clínica de uso-abuso negativa podría ser motivo de error
Análisis de orina La sensibilidad de los métodos de
laboratorio usados para detección de drogas / fármacos en sangre es inferior a la registrada en orina
El nivel de drogas en orina es, usualmente, más elevado que en sangre
Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997
Análisis de orina: indicaciones
Identificación objetiva de pacientes con historia de consumo / dependencia
Despistaje en pacientes de grupos de alto riesgo
Despistaje en pacientes con alteraciones inexplicables de conducta
Identificación objetiva de sustancias Seguimiento de tto. deshabituación
Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997
Análisis de orina Las estrategias de tratamiento
habituales están íntimamente conectadas con la realización de analíticas de orina
La presencia de orinas negativas son indicador de éxito, mientras que las positivas indican recaídas
Pottash et al, 1982; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000
Análisis de orina: recogida de la muestra (I) Bajo supervisión Verificar validez de la muestra
(color, Tª, PH, densidad) Identificación de la muestra Almacenamiento en frigorífico Se recomienda la 1ª orina de la
mañana (más concentrada)
Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000
Análisis de orina: recogida de la muestra (II) Fraccionamiento de la muestra recogida
análisis en laboratorio almacenamiento (contra-análisis)
Especificar hora de recogida Toma de sustancias psicoactivas o no
(72 horas) Consentimiento del interesado
(documentarse ante el Secretario Judicial)
Análisis de orina: pruebas de laboratorio
Detección
Enzimoinmunoanálisis (EIA)
Inmunoensayo por fluorescencia polarizada (FPIA)
Radioinmunoanálisis (RIA)
Cromatografía de capa fina (CCF)
Confirmación
Cromatografía de gases (GC)
Cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC)
Cromatografía de gases - Espectrometría de masas (GC-MS)
Frings et al, 1987; Committee of Substance-Abuse Testing, 1988
Kits in situ: inmunoensayos competitivos
Triage Panel for Drugs of Abuse
plus Tricyclic Antidepressants
(Biosite Diagnostics)
OnTrack TesTcup Collection /
Urinalysis Panel
(Roche Diagnostic Systems)
Fenciclidina (25 ng/ml)
BZD (300 ng/ml)
Cocaína (300 ng/ml)
Anfetamina / Metanfetamina (1000 ng/ml)
THC (50 ng/ml)
Opiáceos (300 ng/ml)
Barbitúricos (300 ng/ml)
ATD Tr (1000 ng/ml)
Cocaína (300 ng/ml)
THC (50 ng/ml)
Morfina (300 ng/ml)
Kits in situ
Kits in situ
Kits in situ Son pruebas de detección Sólo están dotados de un valor
indiciario de tipo clínico No están dotados de valor médico-
legal Los resultados deberían verificarse
mediante pruebas de confirmación
Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000
Pruebas de detección de fármacos y drogas en orina
Fármaco / drogaAnfetaminasBarbitúricos Acción corta Fenobarbital
BZD Diazepam Triazolam
CocaínaMetadonaOpiáceosMetabolitos THC
Consumo (mg)30
10030
100,5
2504010
SemanalDiario
Tiempo detec.2-4 días
6-24 horasAl menos 4 días
7 días24 horas
1-2 días1-3 días1-3 días7-34 días6-81 días
Frec. detec.1-2 sem.
1-2 sem.
1-2 sem.
1 sem.2-3 sem.
2-3 sem.2-3 sem.1 sem.1 sem.1 mes
Análisis de drogas en orina: falsos positivos Fármacos prescritos Errores personal técnico Contaminación del equipo Errores etiquetado No realización de pruebas de
confirmación
Rosse et al, 1992
Análisis de drogas en orina: falsos negativos Deterioro de muestra (sustitución,
dilución, aditivos...) Manejo inadecuado (Tª elevada)
Rosse et al, 1992
Actitud del clínico ante un resultado (positivo ó negativo) Método analítico
CCF: escasa sensibilidad EIA - RIA: punto de corte elevado
Analisis realizado (droga vs metabolito)
Punto de corte utilizado Momento de recolección vs
consumo...
Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000
Actitud psiquiátrico-legal ante un resultado (positivo - negativo) Un hallazgo positivo tan sólo indica
consumo No permite extraer conclusiones:
dosis administrada diagnóstico de intoxicación abuso - dependencia tolerancia abstinencia respuesta psicológica o psicopatológica
(capacidad cognoscitiva o capacidad de elegir)
Test de naloxona o test de naline Confirmar diagnóstico de adicción
a heroína
0.8 mg de naloxona subcutáneos reacción: consumo no reacción: no consumo
Análisis en cabello (I) Tiempo de detección: +90 días Drogas detectadas
Cocaína Cánnabis Opiáceos Anfetaminas Drogas de síntesis (éxtasis y análogos) Fenciclidina
Análisis en cabello (II) Procedimiento de recogida
Pelo de parte posterior de la cabeza (85% pelo en fase de crecimiento)
Lo más próximo posible al cuero cabelludo / piel
Cantidad suficiente (100 – 200 mg) Guardarlo en papel de aluminio Puede conservarse a temperatura
ambiente
Análisis en cabello (III) Factores que pueden afectar a los
resultados Decolorantes Tintes / abrasivos Contaminación ambiental
Consumo reciente de OH Sangre, aire espirado, orina, saliva,
sudor (positividad 24 horas) Utilidad:
Consumo reciente Gravedad de intoxicación aguda (1-3
g/l sugestivos de intoxicación) Valorar tolerancia Controlar abstinencia
Fases de la intoxicación alcohólica aguda
Embriaguez subclínica
Embriaguez ligera ó excitación
Embriaguez grave
Coma
Zona letal
< 0.5 g/l = < 50 mg/dl
0.5 - 1.2 g/l = 50 – 120 mg/dl
1.2 - 3.0 g/l = 120 – 300 mg/dl
3.0 - 5.0 g/l = 300 – 500 mg/dl
> 5.0 g/l = > 500 mg/dl
Fases de intoxicación OH aguda: clínica (I)
Embriaguez subclínica ↑ tiempo de reacción Menor precisión
Embriaguez ligera / Excitación Euforia Locuacidad Agresividad
Fases de intoxicación OH aguda: clínica (II)
Embriaguez grave ↑ de los síntomas anteriores Lenguaje farfullante Deterioro de la atención / memoria Afectación del cerebelo: ataxia, nistagmo Clínica vegetativa: hipotensión, náuseas, vómitos
Alcoholemia: Interés en Psiquiatría Legal
Indica consumo reciente de OH (prueba más fiable)
Grado de impregnación o intoxicación en el que se podía encontrar una persona, viva o muerta, en una circunstancia determinada: conducción de vehículos autor o victima de algún delito...
Curva de alcoholemia
Horas 1 2 3 4 5 6 7 l l l l l l
-
-
-
-
0.2
0.4
0.6
0.8Absorción
Distribución
Eliminación
Metabolización del OH Hígado (90%)
Oxidación no microsomal Alcohol deshidrogenasa (ADH): cte 8-12
ml/h Oxidación microsomal
Se activa sólo si concentración de OH muy ↑
Presenta autoinducción (↑ un 30% si consumo repetido)
Factores que influyen en la curva de alcoholemia
Edad Consumo crónico de OH Ayuno Sexo Tabaco Peso Interacciones con fármacos
Factores que influyen en la curva de alcoholemia (I)
Edad A más edad más incremento de tejido
adiposo menor volumen de distribución de alcohol incremento de alcoholemia
Factores que influyen en la curva de alcoholemia (II)
Consumo crónico de alcohol Sujetos metabólicamente
acostumbrados se facilita biotransformación decremento de alcoholemia
Afectación funcional hepática disminución de metabolismo incremento de alcoholemia
Factores que influyen en la curva de alcoholemia (III)
Ayuno Mayor absorción de OH en intestino Menor tiempo de actuación de ADH gástrica
incremento de alcoholemia
Sexo Mujeres
escaso metabolismo gástrico: mejor absorción mayor proporción relativa de tejido adiposo
incremento de alcoholemia
Factores que influyen en la curva de alcoholemia (IV)
Tabaco El consumo de cigarrillos facilita el metabolismo del
OH decremento de la alcoholemia
Peso Abundante tejido adiposo
menor volumen de distribución de alcohol incremento de alcoholemia
Delgados y de poca grasa volumen de distribución más amplio decremento de alcoholemia
Factores que influyen en la curva de alcoholemia (V)
Interacciones con fármacos La alcoholemia es una constatación de la
presencia de OH en sangre y no se ve alterada por el consumo simultáneo de otras sustancias
Se puede modificar el efecto neurodepresor del OH
facilitar conductas y comportamientos muy alterados
Factores que influyen en la curva de alcoholemia (VI)
Potencian efectos de OHAnestésicos
Antihistamínicos
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Meprobamato
Opiáceos
Fenotiacinas
Disulfiram
alcoholemia
Cimetidina (inhibe la ADH gástrica)
Cálculo aproximado de la alcoholemia (I)
Fórmula de Widmark
Co = Ct + ß t
Co = Concentración de OH en sangre cuando ocurrió el hecho
Ct = Alcoholemia en el momento de la extracción
t = tiempo transcurrido (minutos)
ß = coeficiente de etiloxidación
Hombre: 0.0025
Mujer: 0.0026
Cálculo aproximado de la alcoholemia (II)
Limitaciones: Momento de la metabolización: es
necesario que se encuentre en la fase descendente de la alcoholemia: totalmente absorbido el alcohol
Tiempo transcurrido al menos 1 hora desde que se dejó de beber no más de 8-10 horas óptimo: 3 horas
Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -I-)
Instrumental jeringa de un solo uso
Desinfección piel solucción acuosa de cloruro mercúrico -
mercuro cromo agua con jabón agua destilada NUNCA: alcohol, tintura de yodo,
disolventes con fracciones volátiles
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -II-)
Cantidad de sangre a extraer 2 tubos de 5 ml (posibilidad de contra-
análisis) Frasco para remitir muestra
completamente lleno sin cámara de aire 50 mg de oxalato potásico
(anticoagulante) 50 mg de fluoruro sódico (conservante)
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -III-)
Embalajes embalaje interior: recipiente primario estanco embalaje secundario estanco (saco de
plástico) embalaje exterior (nevera)
Las muestras deberán ser trasladadas en condiciones de refrigeración o congelación, con hielo, hielo seco, o frigolines
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -IV-)
Documentación tipo de envío efectuado fecha de expedición procedimiento utilizado nombre del transportista breve descripción del paquete, etiquetado y
precintado exponer la investigación que se interesa información adicional de datos clínicos, necrópsicos,
procesales y otros complementarios de interés
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
Alcoholemia: determinación en sangre (cadáveres)
Solicitar alcoholemia y determinación de otras drogas en conductores de vehículos muertos en
accidentes de tráfico fallecidos por atropellos de vehículos de
motor Utilizar sangre venosa o procedente de
cavidades cardíacas (proceder como en sujetos vivos)
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
Alcoholemia: determinación en aire espirado (I)
Ventajas: técnica fácil, cómoda e inocua fiabilidad de actuales detectores es una prueba obligatoria (art. 21 del RD
13/1992) (se evitan problemas derivados de la obtención de consentimiento -sangre, orina-)
Alcoholemia: determinación en aire espirado (II)
Presencia de OH en aire alveolar espirado 15 min. tras la ingesta
Relación fiable entre concentración de OH en sangre arterial y aire alveolar
Equivalencia (en fase de eliminación) 0.25 mg/l en aire espirado = 0.5 g/l en
sangre
Alcoholemia: determinación en aire espirado (III)
Variables que influyen en equivalencia fase de elimación: 2 determinaciones separadas
30 minutos: la 2ª valor inferior a la primera concentración de CO2 en aire espirado de 190 mg temperatura del sujeto
la difusibilidad de OH en aire alveolar en estados febriles
la difusibilidad de OH en aire alveolar en hipotermia
Alcoholemia: determinación en aire espirado. Etilómetros
Regulación de requisitos (homologación): OM 30-VII-1994 del Ministerio de Obras Públicas Transportes y Medio Ambiente (BOE nº 181)
Recalibración cada 10-12 determinaciones Revisión al menos una vez al año Margen de error de determinaciones: +/-
5%
Alcohol y conducción Reglamento General de Circulación
0,5 g/l sangre (0,25 mg/l aire espirado) 0,3 g/l sangre (0,15 mg/l aire espirado)
Si prueba positiva o sin alcanzar límite, signos evidentes de estar bajo efecto de OH, se hace una 2ª prueba (con al menos 10’ de diferencia)
Si resultado positivo / negativa a realizar prueba Inmovilización vehículo (gastos por cuenta de
conductor)
Obligatoriedad a nivel laboral de las determinaciones Artículo 18.1 de la Constitución Española
garantiza confidencialidad Ante daño a terceros puede obligarse a
un trabajador a realizar un reconocimiento que incluya consumo de sustancias El empresario tiene plena responsabilidad de
salud en el trabajo Hacerlo si riesgo de accidente (secretaria vs
conductor de grúas)
Cuándo pide una empresa determinaciones Por complacencia: no se puede
hacer legalmente De forma justificada: la empresa
tiene una política explícita (por el bien del trabajador y otras personas)
Cuando realizar las determinaciones Sospecha de consumo y/o intoxicación:
Trabajador con conducta normal: NO Trabajador con reiterada imprudencia /
incumplimiento: SI La finalidad es prevencionista (voluntario y
obligatorio) Solicitud escrita de la empresa Consentimiento informado del trabajador Registro y custodia de la muestra enviada al
laboratorio
Actitud ante el resultado (I) Análisis de detección Ante +: Prueba de confirmación Ante confirmación -: Comunicación
de aptitud (trabajador y empresa)
Actitud ante el resultado (II) Ante confirmación +:
Entrevista con el trabajador Si está de acuerdo se comunica al
empresario la no aptitud (no la sustancia que toma)
al trabajador se le comunica el qué Si no está de acuerdo con el resultado:
contraanálisis nuevo análisis