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PROGRAMA DE DOCTORADO
Investigación Odontológica en el Tercer Milenio
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología
TÍTULO: “Detección de Mycobacterium tuberculosis en estudiantes de la Facultad de
Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México”.
Director de la Tesis: Dr. Juan Carlos Llodra Calvo
Presenta: Ana María Garza Garza
Para la obtención del Grado de Doctorado
Granada, España, a 2 de Octubre año 2009
Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Ana María Garza GarzaD.L.: GR 3953-2009ISBN: 978-84-692-7825-3
AGRADECIMIENTOS
A Dios, porque es el creador de todas las cosas y sólo Él ha permitido que esto se
realice y culmine, diariamente te doy las gracias por cada día de vida para
compartirlo con mi Universidad, mi trabajo, mis alumnos y mi entorno.
A mi Alma Mater, la Universidad Autónoma de Nuevo León por proporcionarme todos
los medios que han sido necesarios para la realización de este proyecto a través de
sus convenios y la visión 2012. Un agradecimiento muy especial a nuestro actual
Rector, el Ing. José Antonio González Treviño.
A la Universidad de Granada, España por otorgarme las facilidades para obtener
este grado, gracias a su cuerpo de profesores y mi director de tesis, el Dr. Juan
Carlos Llodra Calvo, este proyecto culmina en su realización.
A mi Facultad de Odontología de la UANL quien me ha formado en lo profesional, en
lo académico y como persona, en sus paredes, muros, aulas y clínicas está gran
parte de mi vida, a ella estoy entregada con gran placer y orgullo.
A la Dra. Marianela Garza Enríquez quien es una Directora extraordinaria, mujer con
gran visión y modelo a seguir. Le estaré por siempre agradecida por la confianza que
en mí ha depositado en este proceso, por su apoyo incondicional y su amistad, por
compartir conmigo los mejores años de logros en mi vida académica, muchas
gracias.
Al Dr. Juan Carlos Llodra quien me ha compartido sus conocimientos en este
proceso, su tutoría, apoyo, tiempo, dedicación, disposición y una gran amistad.
A todos mis compañeros maestros que juntos estamos en este proyecto y han sido
de gran apoyo con su entusiasmo.
Un agradecimiento muy especial a mi amigo, el Dr. Miguel Angel Quiroga García por
su apoyo incondicional y su profesionalismo.
DEDICATORIAS
A mis padres Elías y María que en vida me formaron en el camino del bien y me
apoyaron en todos mis proyectos académicos y laborales, hoy me ven del cielo y
estoy segura que estarán muy orgullosos.
A mis hermanos queridos: Irma, Idalia, Martha Alicia, Elías, Sonia Magdalena y
Blanca Arminda por su amor tan grande, su amistad y apoyo incondicional, por
hacerme sentir que se sienten orgullosos de mi.
Especialmente a mi hermana Irma quien ha sido siempre para mí otra madre con su
gran ejemplo de fortaleza, de igual modo su esposo el Lic. Adolfo Cantú Cantú quien
me ha querido como a una hija.
A mis sobrinos, sobrinos nietos y mi sobrino bisnieto.
A todos mis alumnos en veintiséis años de docencia porque ellos me estimulan en la
continuidad de mi preparación y recibo tantas muestras de su cariño día a día en mi
querida institución.
A todos mis amigos que comparten con alegría mi titulación de grado de Doctorado.
AGRADECIMIENTO ESPECIAL A la Dra. en C. Alma Yolanda Arce Mendoza, mi gran amiga, muchas gracias por tu
gran apoyo incondicional en este proceso, asesoraste mi tesis con tus conocimientos
científicos invaluables, con tu alto grado de profesionalismo, responsabilidad y
sensibilidad. Una vez más me ayudaste a crecer.
Para ti mi respeto, admiración y amistad por siempre.
Ana María.
También quiero expresar mi agradecimiento al resto de investigadores que han
colaborado en la realización de este trabajo.
M.C. Pilar del Carmen Morales San Claudio
M.S.P. Gustavo Israel Martínez González
Enfermera, Yesenia Marina Flores Sepúlveda
RESUMEN El propósito del estudio ha sido determinar si las medidas precautorias
utilizadas en la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León
son las adecuadas para evitar la infección con Mycobacterium Tuberculosis, tomando
como prueba dos grupos: uno de 92 alumnos de 2º. semestre que no han atendido
pacientes y otro grupo de 108 estudiantes de 9º. y 10º. semestres que han atendido
a pacientes en las diferentes clínicas de la institución.
Se realizaron en la investigación dos pruebas de laboratorio, la Prueba de
Mantoux inoculando .1cc de PPD (derivado de proteína purificada) para dar lectura
48 horas después, tomando como positivos a los que presentaron una zona indurada
de 10mm o más que significa contacto previo con el bacilo y obteniendo de ellos 5 cc
de sangre venosa periférica para efectuar la Prueba de ELISA para detección de
Tuberculosis latente en sangre, prueba que analiza la presencia de Anticuerpos IgM
e IgG contra proteínas extracelulares de Mycobacterium Tuberculosis (Dra. C. Alma
Yolanda Arce Mendoza).
Entre los grupos estudiados, los de 2º. semestre (reciente ingreso) mostraron
tener mayor contacto con M. tuberculosis que los de 9º. y 10º. semestres al analizar
los resultados del grupo F6, F7 y F8 donde hay mas estudiantes positivos a las
pruebas estudiadas, esto equivale al 29.3% e indica infección presente.
Dado que solamente dos alumnos de un total de ciento ocho analizados en los
semestres superiores resultaron positivos a la IgM, esto equivale a un porcentaje de
1.8%.
En conclusión, los alumnos de reciente ingreso que dieron positivos a las
pruebas, ya tuvieron el contacto previo en su entorno y eso significa resistencia
inmune ante la infección por Tuberculosis. Además, al no haber un incremento de
pruebas IgM positivas en el grupo de alumnos de 9º. y 10º. semestres nos indica que
no existe peligro de infección durante su desarrollo profesional.
Por la memoria inmunológica que se encontró en los estudiantes de 1er.
ingreso, los resultados indican que durante el proceso educativo en la licenciatura de
Odontología, el sistema inmune está resolviendo la infección y que la posibilidad de
que ellos se infecten durante los años de su estancia en la institución es real, sin
embargo su sistema inmune y las barreras de Control de Infecciones, logran que
haya resolución de la infección y en caso de reinfección en contacto con los
pacientes, ya existe memoria inmunológica que los protege.
ÍNDICE 1. Introducción . . . . . . . . .1
2. Marco de Referencia . . . . . . . .3
2.1. Generalidades de M. Tuberculosis . . . . . .3
2.2. Tuberculosis . . . . . . . . .4
2.3. Patogenia de M. Tuberculosis . . . . . .5
2.4. Respuesta inmune en la Tuberculosis . . . . .6
2.5. Interacción de ESAT-6 en la respuesta inmune innata . . .10
2.6. Resurgimiento de la Tuberculosis . . . . . .11
2.7. Diagnóstico de la Tuberculosis . . . . . .22
2.8. La Tuberculosis en México . . . . . . .24
2.9. Otros estudios . . . . . . . . .26
3. Hipótesis . . . . . . . . . .29
4. Justificación . . . . . . . . .30
5. Objetivos . . . . . . . . . .31
5.1. Objetivo general . . . . . . . .31
5.2. Objetivos específicos . . . . . . . .31
6. Sujetos y Método . . . . . . . .32
6.1. Tipo de estudio . . . . . . . . .32
6.2. Universo de estudio . . . . . . . .32
6.3. Tamaño de la muestra . . . . . . .33
6.4. Criterios de selección . . . . . . . .33
6.4.1. Criterios de inclusión . . . . . . .33
6.4.2. Criterios de exclusión . . . . . . .33
6.4.3. Criterios de eliminación . . . . . . .34
6.5. Descripción de procedimientos . . . . . .34
6.6. Hoja de captura de datos . . . . . . .36
6.7. Captura de resultados . . . . . . . .36
6.8. Recursos materiales . . . . . . . .37
6.9. Formatos . . . . . . . . .38
7. Resultados . . . . . . . . .42
7.1. Gráficas . . . . . . . . . .43
8. Discusión . . . . . . . . . .51
9. Conclusiones . . . . . . . . .57
10. Bibliografía . . . . . . . . .58
11. Anexos . . . . . . . . . .68
11.1. Ficha de Identidad e interrogatorio dirigido . . . .68
11.2. Consentimiento informado . . . . . . .69
11.3. Captura de resultados . . . . . . .70
11.4. Nomenclatura . . . . . . . . .81
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1. INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades más antiguas que afecta al
ser humano, altamente infectocontagiosa producida por Mycobacterium tuberculosis.
La TB se creía controlada hasta hace unos años, en la actualidad esta enfermedad
ha cobrado gran importancia por su elevada prevalencia e incidencia en todo el
mundo, debido a la aparición de cepas multidrogoresistentes y estados de
inmunosupresión causados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) la
enfermedad nuevamente ha estado presentándose en la actualidad en índices
elevados haciendo cada vez más difícil la erradicación, estimándose que
aproximadamente una tercera parte de la población mundial se encuentre infectada
con el bacilo de la TB.
La tercera parte de la población mundial se encuentra infectada por M.
tuberculosis; sin embargo, solamente el 5-10% de esta población desarrolla la
enfermedad en su forma activa dentro de los primeros 5 años (Tuberculosis primaria)
o más tarde (reactivación). Según informes estadísticos de la OMS sólo en el año
2000 de los 6,000 millones de personas de la población mundial, 1,900 millones (un
tercio de la población) se encontraba infectada por el bacilo tuberculoso y existían
alrededor de 16 millones de enfermos de tuberculosis; el 95% de los casos nuevos
se encuentran en países subdesarrollados. (1)
En vista de la alarmante propagación de la enfermedad, parece existir la
posibilidad de que el personal de salud, incluyendo el personal de salud bucodental,
pueda llegar a ser afectado por la infección de tuberculosis. No obstante, la
información epidemiológica actual y que en general se acepta, apoya la conclusión
de que no existe mayor riesgo de contraer tuberculosis durante el tratamiento dental,
a condición que se adopten procedimientos apropiados para controlar la infección.
La FDI urge a todas sus Asociaciones, Miembros y a todos los profesionales
de salud bucodental que tomen conocimiento de esta enfermedad pandémica y que
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estén al corriente de sus características demográficas en cada localidad, porque la
prevalencia de la enfermedad varía mucho en términos globales.
El control de la propagación de tuberculosis, es un elemento importante en el
control de la infección en odontología, en el concepto de la precaución universal que
se centra en la premisa que por medio de la historia clínica y examen médico no se
puede identificar o reconocer a todos los pacientes o portadores de infecciones. En
consecuencia, todos los pacientes deben ser considerados como potencialmente
infecciosos. Sin embargo, recientemente se han combinado las precauciones
universales con pautas dirigidas a reducir el riesgo de la transmisión de patógenos
por medio de gotas, aerosoles o contacto directo, para establecer un conjunto
unificado de prácticas clínicas llamadas “precauciones estandarizadas”. Cuando se
está tratando a pacientes con enfermedades como la tuberculosis, que puede ser
transmitida por estas vías de exposición, puede ser que sea necesario establecer
precauciones adicionales o aplazar el tratamiento.
La FDI reafirma enérgicamente que es importante adherirse a las
recomendaciones actuales relacionadas con el control de la infección, según han
sido descritas por los organismos locales e internacionales pertinentes, para así
minimizar la propagación en la odontología de enfermedades respiratorias y de otras
infecciones. En este contexto será necesario conceder particular importancia a la
vacunación, barbijos/protectores faciales y la ventilación.
Vacunación
La vacuna BCG es el procedimiento preventivo universal contra la
tuberculosis.
La FDI respalda la política/normativa de la vacunación BCG para el personal
de salud bucodental en regiones geográficas o ambientes sanitarios donde la
tuberculosis está muy extendida.(2)
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2. MARCO DE REFERENCIA 2.1. Generalidades de M. tuberculosis
El género Mycobacterium comprende una gran variedad de microorganismos
de aspecto bacilar, delgado, inmóviles, ácido-alcohol resistentes y aerobios. Los
patógenos más importantes se encuentran agrupados dentro del complejo
tuberculosis de acuerdo con la clasificación de Topeley y Wilson(3) e incluye las
especies M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum, siendo el primero el que se aísla
con mayor frecuencia.(4) En el caso de M. tuberculosis microorganismo aislado por
Koch en 1882.(5) Estos son delgados de lados paralelos y extremos redondos, rectos
o ligeramente curveados, de 1 a 4µ x 0.3 a 0.6 µ, inmóviles, no esporulados ni
encapsulados. (3,6,7) Es un patógeno intracelular facultativo capaz de residir en el
interior de los macrófagos.(8)
Las micobacterias poseen un alto contenido de lípidos (ácidos grasos, ceras,
fósforo y glucolípidos) que forman hasta el 40% de la materia seca. La elevada
concentración de lípidos en su pared celular los hace fuertemente hidrofóbicos, muy
resistentes a agentes químicos y con una reducida permeabilidad a los diferentes
colorantes, se tiñen con mucha dificultad, pero una vez teñidas resisten a la
decoloración por lo que se consideran acido-alcohol-resistentes.(9,10) Entre los lípidos
se encuentran los ácidos ftioico y tuberculoestéarico los cuales tienen la capacidad
de estimular la fagocitosis mediada por macrófagos; un peptidoglucolípido (Cera D)
induce hipersensibilidad y como adyuvante induce la producción de anticuerpos.(6)
También se encuentran los ácidos micólicos que unidos a los arabinogalactanos y a
los peptidoglucanos subyacentes forman una estructura responsable de la escasa
permeabilidad de la pared celular. Otra molécula que forma parte de las
micobacterias, es la lipoarabinomanana, este glicolípido interviene en la patogenia
principal en la interacción patógeno-hospedero y favorece la supervivencia de M.
tuberculosis en el interior de los macrófagos.(11)
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Entre las distintas proteínas características de M. tuberculosis se encuentran
las del derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina que no son altamente
inmunogénicas, sin embargo sirven para descubrir el estado de sensibilización
causado por el microorganismo; mientras los polisacáridos juegan un papel
importante en la inmunidad, M. tuberculosis y M. bovis poseen un antígeno en común
como se demuestra por reacciones de aglutinación directa, pruebas de fijación de
complemento y absorción de aglutinina.(3)
2.2. Tuberculosis
La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que afectan al ser
humano, los agentes responsables de provocar esta enfermedad son M. bovis y M.
tuberculosis, este último es el agente más frecuente e importante para la enfermedad
causada en el ser humano.(11) Por lo tanto, la tuberculosis puede ser definida como “
Enfermedad infecciosa generalmente crónica causada por las especies del género
Mycobacterium (M. tuberculosis y M. bovis) que se transmite del enfermo al sujeto
sano por la inhalación de material infectante o a través de la ingestión de leche de
vaca contaminada, respectivamente ”.(12)
El mecanismo de transmisión se produce básicamente por vía aérea, de un
paciente con tuberculosis pulmonar contagiosa a otras personas por medio de
pequeñas gotitas flüsh que la tos, el estornudo o la fonación convierten en un aerosol
y pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados.(3,13) La
tuberculosis tiene diferentes manifestaciones clínicas y patológicas, la lesión por lo
común se localiza en los pulmones debido a que el agente causal penetra al
organismo casi de forma exclusiva por vía respiratoria, pero otros órganos, sistemas
y tejidos suelen ser afectados en una proporción variable, dependiendo de factores
predisponentes, se puede producir una diseminación hematógena, dando lugar a
tuberculosis extra pulmonar. (14,15,16,17)
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Adquirir la enfermedad depende de tener contacto con una persona infectante,
el grado de intimidad con el mismo, la duración del contacto y el ambiente donde se
produce el contacto,(9) además la patogenicidad de las micobacterias también es
multifactorial y depende de su capacidad de colonizar las superficies mucosas,
número y virulencia de los microorganismos, penetración a la célula huésped,
multiplicación en los tejidos del hospedador, resistencia, estado de sensibilidad del
receptor, daño a los tejidos e interferencia con los mecanismos de defensa del
hospedador.(18,19) El reservorio lo constituye en el 99.5% de los casos el hombre,
este porcentaje varía entre los diferentes países.(6)
2.3. Patogenia de M. tuberculosis
La primera etapa para la infección con M. tuberculosis consiste en la
interacción con una persona infectante y la entrada del bacilo tuberculoso al nuevo
huésped. La ruta de entrada del bacilo tuberculoso al organismo es por vía
respiratoria a través de la inhalación de núcleos de saliva, los cuales son lo
suficientemente pequeños (1 a 2 μm) para eludir el moco de las vías aéreas que
actúa como primera barrera de defensa y pasa a través del tracto respiratorio.(13)
En el espacio alveolar los mecanismos innatos de defensa involucran
macrófagos alveolares (MA), células dendríticas, neutrófilos, linfocitos B, células
epiteliales, células alveolares tipo I y tipo II y factores solubles como mucina,
lisosima, lactoferrina, proteínas surfactantes, defensinas, catelicidinas,
inmunoglobulinas y proteínas del complemento, cuya función es mantener la
homeostasis pulmonar y eliminar partículas o bacterias que entren por el tracto
respiratorio.(19) El contacto inicial entre macrófagos y M. tuberculosis en los alvéolos
es crucial y define el control de la infección, o bien, el desarrollo de la
enfermedad,(13,20) este contacto se da a través de los diversos receptores que se
encuentran en la superficie de los macrófagos. Arce y Colaboradores han descrito
que los lípidos totales de M. tuberculosis modulan la expresión de los receptores
CD14 de entrada de la micobacteria al macrófago.(21)
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A nivel celular, la micobacteria infectante se sitúa en los fagosomas de los
macrófagos; su destrucción depende de la fusión de los fagosomas con los
lisosomas que contiene enzimas proteolíticas.(22) La multiplicación del bacilo origina
un foco inicial circunscrito llamado lesión primaria o chancro de inoculación de
Ghon.(9) Si la respuesta inmune celular del huésped es lo suficientemente eficaz,
impide la multiplicación del bacilo en la lesión primaria produciendo granulomas que
limitan la progresión de la enfermedad y originan la curación clínica;(20) en caso
contrario, se produce una progresión local o general causando enfermedad clínica y
tuberculosis primaria. Sin embargo, en algunas ocasiones aun cuando se consiga
detener la infección inicial, algunos bacilos son capaces de persistir intracelularmente
en un estado de latencia dentro del huésped y si los mecanismos inmunológicos se
deprimen, el bacilo tuberculoso puede eventualmente reactivarse y comenzar a
crecer, causando así la enfermedad clínica y reactivación de la tuberculosis.(9,13,23)
2.4. Respuesta inmune en la tuberculosis
La respuesta inmune mediada por células como el complejo mayor de
histocompatibilidad de clase II (MHC-II) restringido a células T CD4, una respuesta
inmune celular del tipo Th1 juega un papel muy importante en la protección inmune
frente a M. tuberculosis,(24,25,26) este tipo de respuesta incluye la participación de
macrófagos, linfocitos T CD4+ y CD8+(27) y la producción de citocinas, las cuales
actúan de forma coordinada para controlar la infección y eliminar a los bacilos. Las
células reconocen al bacilo mediante los receptores que se encuentran en la
superficie de las células como los receptores de basurero, receptores de manosa,
CD14, DC-SING, receptores de Fc, receptores de complemento y los receptores tipo
Toll (TLRs). Los receptores TLRs reconocen patrones moleculares de M. tuberculosis
como lo es TLR4 en asociación con CD14 que reconoce lipoproteínas, también TLR2
reconoce proteínas extracelulares producidas por el bacilo.(21)
La inducción de la respuesta inmune de tipo celular dependerá de la
producción temprana, por los macrófagos, de interleucina 12 (IL-12). La presencia
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de IL-12 dirigirá la respuesta inmune a una respuesta protectora tipo Th1 con
producción de interferón gamma (IFNγ) mientras que la ausencia de IL-12 hace al
huésped mas susceptible a la infección e induce una respuesta Th2 con producción
de IL- 4 e IL-10 y llevará a una respuesta humoral inefectiva para el control de los
patógenos intracelulares.(28) El análisis de la producción de citocinas por linfocitos
periféricos en pacientes con tuberculosis pulmonar ha demostrado ausencia de ellas
y producción elevada de IL-10 lo que sugiere una respuesta tipo Th2.(29) La
interleucina 10 (IL-10) es una citocina antiinflamatoria, la cual es producida por los
macrófagos y células T, durante la infección por M. tuberculosis ejerciendo un efecto
inhibitorio sobre la actividad de los macrófagos alterando la producción de IL-12, la
cual a su vez disminuye la producción de IFN� por las células T y del factor de
necrosis tumoral alpha (TNF�), siendo esta última citocina importante dentro de la
respuesta inmune innata, en la formación del granuloma para contener al bacilo de la
tuberculosis. Los macrófagos de pacientes con tuberculosis son supresores de las
células T in vitro, y la inhibición de IL-10 revierte parcialmente esta supresión.(30) La
IL-10 inhibe directamente la respuesta de los linfocitos T CD4, así como también la
presentación de antígenos vía MHC II por las células infectadas con
micobacterias(31,32) y directamente al disminuir la liberación de radicales libres de
oxígeno.(33)
Cuando la respuesta inmunitaria ha sido activada, los linfocitos T y los
macrófagos inician una secuencia de señales bioquímicas que llevan a la activación
de factores de transcripción como la proteína activadora 1 (AP-1), STAT y el factor
nuclear kappa β (NF-kappa β) que están implicados en la regulación de la expresión
de citocinas como el TNF, IFN-γ, IL-2, IL-12 e IL-18. (24) Sin embargo la regulación y
balance de la inmunidad se ven particularmente afectados por mecanismos diversos
que a lo largo de la evolución M. tuberculosis ha adquirido para poder escapar de la
respuesta inmune y sobrevivir en las células del hospedero.
La identificación y la caracterización de componentes individuales de M.
tuberculosis ha sido un punto importante para la comprensión de los mecanismos
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que son empleados por M. tuberculosis para establecerse y mantenerse como una
infección persistente en los macrófagos humanos, ya que esto no esta totalmente
dilucidado.(34) Se han identificado varios componentes proteínicos de las
micobacterias, principalmente proteínas extracelulares, esto con la finalidad de
encontrar alguna que pueda ser empleada para conferir protección frente a un
estimulo por micobacterias virulentas. Dentro de los primeros estudios encontramos
al bacilo de Calmette-Guerin (BCG), el cual es una cepa de Mycobacterium bovis
atenuada que se ha empleado como vacuna, pero presenta desventajas porque no
puede ser empleado en sujetos inmuno-comprometidos, provoca la positividad al
realizar la prueba de hipersensibilidad cutánea, lo cual limita la valoración
diagnóstica, además de que la protección que confiere es relativa.(35) Todo esto
conllevó a la búsqueda de nuevos componentes de las micobacterias que pudieran
proveer de una mejor respuesta inmune protectora o en su defecto que pudieran ser
empleadas para un diagnóstico de la enfermedad más oportuno.
Las micobacterias han desarrollado mecanismos para evadir la respuesta
inmune permaneciendo en las vesículas de los macrófagos y permanecer como una
infección latente, dentro de estos mecanismos está la secreción de proteínas por
parte de las micobacterias. La relación entre la síntesis de proteínas de estrés y la
supervivencia de bacterias patógenas intracelulares como Salmonella thyphimurium
en las células, han surgido como mecanismo de la micobacteria para sobrevivir
dentro de la célula fagocítica.(36)
Se han encontrado una gran cantidad de compuestos que participan en la
interacción patógeno-hospedero, entre ellas el antígeno 85 (Ag85) es un complejo de
proteínas, formado por el ag85A (31.5kDa), ag85B (31kDa) y ag85C (30kDa) el cual
induce la producción de IFNγ in vitro (35), una lipoproteína de 19-kDa se puede unir
a receptores TLR2 y TLR4. Estos receptores pueden activar la producción de
citocinas pro inflamatorias como TNF-�, IL-1, IL-12 e IL-18, un estudio realizado por
Gehring et al observaron que la lipoproteína ejercía un efecto sobre la respuesta
inmune, la cual inhibía la expresión tanto de la proteína así como del RNAm
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inhibiendo el procesamiento de antígeno vía MHC-II en macrófagos murinos, lo cual
es una forma en que la bacteria puede evadir la respuesta inmune.(25) Entre otras
proteínas se encuentran la P38, lipoproteína extracelular de 38 kDa, proteína de
unión a fosfato, detectando anticuerpos en sueros de pacientes, la de 23 kDa,
proteínas de 29 a 45 kDa, estas ultimas de Mycobacterium bovis, en modelos
murinos y proteínas extracelulares de las micobacterias.(27, 34, 37, 38, 39)
En un trabajo realizado por Sharman et al, en estudios realizados in Vitro con
una línea celular de monocitos humanos THP-1 infectados con diferentes cepas de
micobacterias (la H32Ra, H37Rv y tipo 1) aisladas de pacientes en Canadá,
observaron un incremento en la producción de citocinas como IFNγ, IL-1β, TNFα, IL-
10 e IL-12 pero particularmente con la M. tuberculosis H37Rv en un tiempo promedio
de 70 horas post-infección estaba presente.(40) Este estudio fue con la bacteria
completa.
En un estudio mas específico, Arce-Mendoza et al, realizaron un estudio
similar in Vitro en células de sujetos PPD negativo y positivo estimulados con
diferentes fracciones de M. tuberculosis, proteínas extracelulares, intracelulares,
lípidos y polisacáridos donde observaron un incremento en la producción de IL-1β,
TNFα e IL-2 por parte de las proteínas intracelulares de Mycobacterium tuberculosis
H37Rv, también de IFNγ por parte de todas las fracciones de la micobacteria,
incluyendo la bacteria completa. Además observaron un incremento en la expresión
de CD14, CD206 (receptor de manosa) y TLR4.(21)
Dentro de las proteínas mas estudiadas actualmente se encuentra CFP-10
proteína de filtrado de cultivo de M. tuberculosis de 10 kDa. Induce una buena
respuesta de hipersensibilidad, producción de INF-�, proliferación celular y presencia
de anticuerpos en suero.(41,42,43)
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2.5. Interacción de ESAT-6 en la respuesta inmune innata
ESAT-6 (Early secereted antigenic target) es un antígeno secretado por M.
tuberculosis en etapas tempranas de la infección, es una proteína de 6kDa la cual es
secretada al medio de cultivo por parte de la M. tuberculosis, es un buen inductor de
IFN-�.(44) El gen que codifica esta proteína está localizado en la región RD1 (región
de diferencia) presente en las micobacterias patógenas y detectado en M. bovis
BCG, lo cual la hace específica de M. tuberculosis.(45) Brusasca P. et al trabajaron
con ESAT-6 y CFP-10 en donde observaron modelo animal (hámster) que
desarrollaron una buena reacción de hipersensibilidad retardada en animales
infectados con Mycobacterium, así también la producción de anticuerpos en suero.
En pacientes con TB también observaron una buena respuesta de anticuerpos contra
estos dos antígenos específicos.(46)
Esta proteína puede ser reconocida por células T CD8+ por largos periodos de
tiempo después de la infección primaria asociándose en ocasiones al control de TB
en humanos.(47,48) La participación de ESAT-6 en las vías de señalización e
inmunidad innata asociada a los receptores de los patrones moleculares de
patógenos y principalmente a los receptores TLRs es importante. La estimulación de
los TLRs modula la formación del fagosoma, la fusión fagosoma-lisosoma y la
producción de citocinas que regulan a su vez la respuesta inmune. Se ha
demostrado que ESAT-6 inhibe la fosforilación del grupo de MAP quinasas ERK1/2
en el núcleo,(49) lo que provoca una regulación negativa sobre la expresión de
diversos genes; c-myc, IL-1β, Bax, Icam-1, y Tnfr-1 inducidos por LPS en
macrófagos. La expresión de c-myc es un factor clave en la activación de
macrófagos, dado que su regulación negativa por ESAT-6 ocurre a través de la
trayectoria Ras/Raf/MEK/ERK,(50,51,52) se ha mostrado que ESAT-6 se une a TLR2,
activando la señalización dependiente del complejo de quinasas IP(3)K-Akt y
previniendo el reclutamiento de IRAK4 a MyD88, en consecuencia no se activa la
cascada de señalización dependiente de MyD88-IRAK-IKK conduciendo a la
inhibición de la activación de los factores de transcripción NK-kB, factores de
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regulación de interferón (IRFs) y reducción en la producción de IL-12, TNF-α y Óxido
Nítrico,(53) todas estas moléculas requeridas para la activación de la respuesta
inmune innata, sin embargo la activación de p38 no parece verse afectada por ESAT-
6.
En la respuesta inmune innata ESAT-6 como proteína de secreción en etapas
tempranas por M. tuberculosis permite que no se activen los macrófagos a través del
bloqueo de las cascadas de señalización de NF-kB y baja producción de IFRs, IL-12,
TNF--α y Oxido Nítrico.(53) Esto puede contribuir a la supervivencia extracelular e
intracelular de M. tuberculosis en la infección primaria.
En los pacientes diabéticos, los desordenes metabólicos y orgánicos que se
derivan de esta enfermedad son múltiples y complejos, pero de alguna manera son
responsables de la alta susceptibilidad de los pacientes al desarrollo de
enfermedades causadas por microorganismos patógenos. En los pacientes
diabéticos existen varios defectos en el equilibrio de la defensa pulmonar, como
alteraciones vasculares (microangiopatía), alteraciones en el espesor del epitelio
alveolar y lámina basal de los capilares pulmonares.(54)
2.6. Resurgimiento de la Tuberculosis
El resurgimiento de la tuberculosis es un problema de salud pública en años
recientes partiendo de una infección por M. tuberculosis en individuos con el virus de
la inmunodeficiencia humana, ya que los pacientes que enferman de tuberculosis
pueden presentar una tuberculosis extrapulmonar y ser un foco de infección para
otras personas.(38) Numerosos estudios han demostrado la elevada prevalencia de la
tuberculosis en los pacientes diabéticos con respecto a los no diabéticos. Un estudio
realizado para determinar enfermedades subyacentes en pacientes con tuberculosis,
determinó que una de las enfermedades más comunes en estos pacientes es la
diabetes mellitus, seguida por hepatitis crónica, hipertensión y gastritis. La
prevalencia de la tuberculosis entre los pacientes diabéticos es 2 a 5 veces mas alta
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que en la población no diabética. Además, dentro de los factores para desarrollar
tuberculosis se encuentra la diabetes con un 25.2%, antes se encuentra el VIH con
un 25.5%.(55,56,57)
En el laboratorio de Inmunoinfectología de la UANL se estudió la respuesta
inmune contra antígenos micobacterianos, en el cual se demostró que la inmunidad
innata en los pacientes con diabetes mellitus se encuentra alterada.(58) En 1999
Wang et al demostraron que los macrófagos alveolares tienen menor actividad en los
pacientes diabéticos que cursan con tuberculosis pulmonar. La inmunidad celular
también está afectada con una disminución de la respuesta proliferativa linfocítica a
estímulos y a algunos patógenos.(59)
Es un hecho que una tercera parte de la población mundial está infectada con
esta micobacteria, sin embargo, solo una minoría de las personas infectadas por M.
tuberculosis podrían desarrollar una enfermedad clínica. En general, alrededor del
90% tienen sus bacilos bajo control en un estado latente durante sus vidas mediante
sus respuestas inmunológicas. Alrededor del 5% desarrollarán TB progresiva
primaria y el 5% restante desarrollará la enfermedad en las etapas posteriores de sus
vidas, lo cual es conocido como reactivación o TB post- primaria. En personas
resistentes, el control de la infección requiere principalmente el desarrollo de la
respuesta inmunológica de una célula Th1. Este tipo de respuesta involucra la
participación de macrófagos alveolares y T CD4+ CD8+ y linfocitos Gama-Delta T y
producción de citoquinas tales como IL-2, IFN-gamma, IL-12, IL-18 y TNF-alfa, así
como quimocinas tales como RANTES, MCP-1, MIP-1 alfa e IL-8 que juegan un rol
importante en la migración de diferentes sub-poblaciones celulares al sitio de la
infección para la formación de granulomas. Adicionalmente, el rol de las células
“asesinas naturales” (NK por sus siglas en inglés), junto con las células epiteliales,
son esenciales como parte de la respuesta de inmunidad innata.(60)
En los años ochenta, después de un continuo declive durante las décadas
anteriores, hubo un resurgimiento en la tasa de tuberculosis en los Estados Unidos
que coincidió con la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Los
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patrones de la enfermedad han cambiado desde entonces encontrando una mayor
incidencia de la enfermedad diseminada y extrapulmonar. Los sitios extrapulmonares
de infección incluyen comúnmente los nódulos linfáticos, pleura y áreas osteo-
articulares, aún cuando cualquier órgano puede estar involucrado. El diagnóstico de
tuberculosis extrapulmonar puede ser difícil de localizar, necesitando un alto índice
de sospecha. Los médicos deberían obtener un historial detallado enfocándose en
comportamientos riesgosos para la infección del virus de inmunodeficiencia humano
(VIH) y tuberculosis.(61)
La respuesta humoral a diferentes antígenos proteináceos de Mycobacterium
tuberculosis es heterogénea entre los pacientes con la enfermedad activa y esto ha
originado la propuesta de utilizar una combinación de varios antígenos específicos
para encontrar una prueba de serodiagnóstico eficiente para la tuberculosis (TB). Sin
embargo, a la fecha, las comparaciones de respuestas de anticuerpos a varios
antígenos en la misma población han sido llevadas a cabo sin la consideración de
glicolípidos de pared celular antigénicos. En el presente estudio la presencia de
anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG), IgM, e IgA para glicolípidos de M.
tuberculosis (sulfolípido I, diaciltrealosas, triaciltrealosas y el factor cordón) fueron
comparados con la respuesta de cuatro pruebas disponibles a nivel comercial
basadas en la proteína 38-kDa mezclada con la proteína 16-kDa o
lipoarabinomanano. Cincuenta y dos muestras de suero de pacientes con TB y 83
muestras de suero de individuos de control (48 individuos saludables y 35 pacientes
con neumonía sin TB) fueron estudiados. Se obtuvieron tres resultados relevantes. (i)
Pacientes de TB con frotis negativo presentaron respuestas humorales bajas, pero el
suero que reaccionó principalmente mostraba anticuerpos IgA a algunos antígenos
glicolípidos. (ii) Los pacientes de TB mostraron respuestas humorales heterogéneas
contra antígenos glicolípidos. (iii) Finalmente, la sensibilidad de la prueba se mejora
(de 23 a 62 %) cuando los anticuerpos de IgG e IgA son detectados juntos en
pruebas basadas en diferentes antígenos (proteínas y glicolípidos). Se concluye que
es posible incluir antígenos glicolípidos en un cocktail de antígenos específicos de M.
tuberculosis para desarrollar una prueba de serodiagnóstico.(62)
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La toracoscopía es la herramienta más precisa pero más costosa para
establecer el diagnóstico de pleuresía tuberculosa (TB). Sin embargo, las regiones
de más alta incidencia de TB tienen limitados recursos financieros, falta de
infraestructura necesaria para la toracoscopía de rutina y requieren un enfoque de
diagnóstico alternativo, económico para las efusiones pleurales.
Juntos, 51 pacientes con efusiones pleurales exudativas sin diagnosticar
fueron reclutados para una comparación prospectiva, directa entre lavado bronquial,
microbiología de fluido pleural y bioquímica (adenosina desaminasa (ASA= y conteo
celular)), biopsia de aguja cerrada, y toracoscopía médica.
El diagnóstico final fue TB en 42 pacientes (82%) maligno en cinco (10%) e
idiopatía en cuatro pacientes (8%). La sensibilidad de histología, cultivo y
combinación de histología/cultivo fue de 66,48 y 79% respectivamente para la biopsia
de aguja cerrada y 100, 76 y 100% respectivamente para la toracoscopía. Ambos
fueron 100% específicos. ADA de fluido pleural de > 50 U-L-1 fue 95% sensible y
89% específica. ADA combinada, relación linfocito/neutrofil > 0.75 más la biopsia de
aguja cerrada alcanzó 93% de sensibilidad y 100% de especificidad.
Una combinación de adenosina desaminasa de fluido pleural, conteo celular
diferencial y biopsia de aguja cerrada tiene una precisión alta de diagnóstico en
efusiones pleurales exudativas no diagnosticadas a un costo considerablemente
mejor en países pobres en recursos.(63)
La resistencia a la tuberculosis (TB) es mediada por la célula pero es común
una respuesta humoral y podría estar correlacionada con la falta de mecanismos de
defensa celular local eficaces. La meta del estudio fue evaluar la respuesta inmune
humoral mediada de IgG, IgA e IgM contra 38-kDa+16-kDa y antígenos
micobacteriales de 38-kDa+ lipoarabinomanano (LAM) en fluido bronco-alveolar
(BALF) de pacientes con TB pulmonar. Los pacientes sin tuberculosis (NTB) fueron
utilizados como control. Se examinaron 179 muestras BALF (56 TB y 123 NTB). Se
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utilizaron ensayos comercialmente disponibles basados en ELISA contra proteínas
38-kDa y 16-kDa más LAM. Se probaron tres diferentes diluciones de BALF: 1:1;
1:10 y 1:50 (100). Solo los resultados obtenidos con la dilución de 1:10 permitieron
distinguir la TB y los grupos de NTB. La media del nivel de IgG para 38 Da+LAM fue
significativamente más alta en el grupo TB (P<0.0001). La media del nivel IgA para
38-kDa+LAM fue también más alta en el grupo de TB (P<0.05). No se observó
diferencia entre los grupos de TB y los NTB en el título de anticuerpos de IgM. Estos
hallazgos indican que la TB está asociada con la presencia de niveles detectables de
anticuerpos en BALF. La respuesta de anticuerpos es altamente heterogénea. Este
fenómeno es el resultado del balance entre el sistema huésped inmune y el
patógeno. Las pruebas examinadas para detección de IgG en BALF pueden ser
utilizadas en combinaciones con otros métodos de diagnóstico para incrementar la
precisión del diagnóstico pulmonar de TB.(64)
Dos antígenos recombinantes y un antígeno bacterial primitivo de una cepa
silvestre de M. tuberculosis fueron utilizados para detectar anticuerpos específicos
IgG en suero de 52 pacientes con tuberculosis pulmonar, confirmada mediante un
frotis acidorresistente y cultivo de suero de estos pacientes y el de 25 contactos. Los
pacientes no estaban infectados de VIH. Se evaluó la sensibilidad y especificidad de
ELISA, basado en el recombinante TbF6® y antígeno TbF6/DPEP y una búsqueda
de patrones de reactividad en la técnica de Western Blot, utilizando antígeno
completo de micobacteria. Fueron utilizadas las muestras de suero de 22 individuos
saludables y de 30 pacientes con enfermedades pulmonares distintas a la
tuberculosis como control. Los mejores resultados de ELISA fueron obtenidos con la
combinación de antígeno TbF6/DPEP, el cual dio 85% de sensibilidad y 91% de
especificidad. La sensibilidad de ELISA mejoró de 85% a 92% cuando se utilizaron
los resultados del Western Blot. La especificidad del Western Blot fue de 100%
cuando se analizó y asoció la reactividad del anticuerpo con diferentes bandas de
antígenos. La asociación de antígenos TbF6/DPEP utilizada en ELISA con patrones
específicos de reactividad determinados por Western Blot pueden ayudar a lograr
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una identificación cuando los métodos clásicos para el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar no son suficientes.(65)
Las respuestas de anticuerpos durante la tuberculosis fueron analizadas
mediante un estudio de inmunosorbente enlazado a una enzima con un panel de 10
antígenos proteínicos de Mycobacterium tuberculosis. Se demostró que los
anticuerpos del suero de inmunoglobulina G fueron producidos contra una variedad
de antígenos de M. tuberculosis. El número y las especies de los antígenos
serológicamente reactivos variaron grandemente de persona a persona. En un suero
dado, el nivel de anticuerpos específicos también varió con el antígeno sin importar el
número total de antígenos reconocidos por ese suero en particular. Estos hallazgos
indican que la heterogenicidad del reconocimiento del antígeno de persona a
persona, en lugar del reconocimiento de antígenos en particular, es un atributo clave
de la respuesta del anticuerpo en la tuberculosis.(66)
Siete pruebas serológicas, dos pruebas inmunocromatográficas, ICT de
tuberculosis y Prueba Rápida de TB, y estudio de cinco inmunosorbentes enlazados
a una enzima, IgA EIA de Tuberculosis, Complejo PATHOZYME-TB, IgG
PAHTOZYME-MYCO, IgA PATHOZYME-MYCO e IgM PATHOZYME-MYCO, fueron
evaluadas simultáneamente con 298 muestras de suero de tres grupos de personas:
44 pacientes con tuberculosis activa, 204 controles quienes habían pasado la prueba
Mantoux (89 controles con prueba Mantoux positiva y 115 controles con prueba
Mantoux negativa) y 50 controles anónimos.
La sensibilidad de todas las pruebas con suero de pacientes con tuberculosis
activa fue de pobre a modesta, oscilando de 16 a 57%. Todas las pruebas se
realizaron igualmente con suero de subgrupos de aquellos con tuberculosis activa,
aquellos con pulmonar (33 pacientes) versus enfermedad extrapulmonar (11
pacientes), y aquellos que tuvieron frotis positivo (24 pacientes) versus frotis negativo
(12 pacientes) (P> 0.05). Las especificidades de la prueba oscilaron de 80 a 97% con
suero de los controles con prueba Mantoux y 62 a 100% con suero de controles
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anónimos. La Tuberculosis IgA EIA tuvo la sensibilidad más alta (57%) con suero de
pacientes con tuberculosis activa, con una alta especificidad de 93% con suero de
controles con prueba Mantoux, pero una especificidad muy pobre de 62% con suero
de controles anónimos.
En general ICT tuberculosis seguida por IgG PATHOZYME-MYCO tuvieron las
mejores características de desempeño, con sensibilidades de 41 y 55%
respectivamente con suero de pacientes con tuberculosis activa y especificidades de
96 y 89% respectivamente con suero de controles con prueba Mantoux y 88 y 90%
respectivamente con suero de controles anónimos. Al combinar todos los resultados
de la prueba, una sensibilidad máxima de 84% fue obtenida, con caídas recíprocas
en especificidad de 55 y 42% para controles de la prueba Mantoux y controles
anónimos respectivamente. La mejor combinación fue la de ICT tuberculosis y
Pathozyme-myco IgG, con una sensibilidad de 66% y una especificidad de 86% para
los controles de prueba Mantoux y una sensibilidad y especificidad de 78% para los
controles anónimos.
Mientras que un resultado negativo por parte de cualquiera de esas pruebas le
habría sido útil para ayudar a excluir la enfermedad en una población con una baja
prevalencia de tuberculosis, un resultado positivo podría ayudar a la decisión clínica
tomando cuando aplique, a pacientes sintomáticos que están siendo evaluados para
tuberculosis activa.(67)
Las metas del presente estudio son dos: (i) comparar los repertorios de
antígenos en filtratos de cultivo Mycobacterium tuberculosis cultivada in vitro que son
reconocidos mediante anticuerpos de pacientes con tuberculosis no-cavitaria y
cavitaria y (ii) determinar el grado de variación que existe entre los perfiles de
antígenos reconocidos por pacientes individuales de TB. Proteínas de filtratos de
cultivo de M. tuberculosis libres de lipoarabinomanano fueron fraccionadas mediante
electroforesis de gel de poliacrilamida unidimensional (1-D) y 2-D, y los Western
Blots fueron sondeados con suero de virus de inmunodeficiencia no humana (no VIH)
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en pacientes infectados con TB cavitaria y no cavitaria y de pacientes con TB no
cavitaria infectados con VIH.
En contraste con los estudios anteriores basados en antígenos recombinantes
de M. tuberculosis los cuales sugerían que las respuestas de los anticuerpos en
pacientes con TB eran heterogéneos (K. Lyashchenko y otros., 1998, Infect. Immun.
66:3936-3940, 1998), nuestros estudios con proteínas de filtratos de cultivo nativo
muestran que las respuestas del anticuerpo en pacientes con TB muestran una
homogeneidad significativa al ser dirigidos contra un subgrupo bien definido de
antígenos. Por lo tanto, existe un subgrupo bien definido de antígenos de filtrato de
cultivo que evoca a los anticuerpos durante la enfermedad no cavitaria y cavitaria.
Adicionalmente, otro conjunto de antígenos es reconocido en forma primaria
por los pacientes de TB cavitaria. El mapeo con suero de pacientes individuales
presentado aquí sugiere que las pruebas de serodiagnóstico basadas en el subgrupo
de antígenos reconocidos durante TB no cavitaria así como cavitaria estimulará la
sensibilidad de la detección de anticuerpos en pacientes con TB, especialmente en
pacientes con TB no cavitaria con frotis negativo y dificultad de diagnóstico.(68)
Los antígenos en filtratos de cultivo de Mycobacterium tuberculosis de
duplicación rápida son reconocidos mediante anticuerpos de pacientes de
tuberculosis (TB). Western blot en dos dimensiones fueron sondeados con suero de
controles saludables y pacientes de TB que fueron preabsorbidos con lisado de
Escherichia coli para consumir los anticuerpos de reacción cruzada.
Los anticuerpos de los pacientes con TB reconocieron 26 de las >100
proteínas de filtratos de cultivo y el repertorio cambió con la progresión de la
enfermedad. Sólo 12 de 26 antígenos, incluyendo 3 proteínas implicadas en la
colonización e invasión mediante micobacteria (MPT51, MPT32 y 85C) y 9 (hasta
ahora proteínas no definidas) tuvieron reacción con el suero de los pacientes con TB
con enfermedad temprana no cavitaria o cavitaria. Ocho antígenos adicionales,
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incluyendo 4 proteínas no definidas, fueron reconocidas solo mediante el suero de un
subgrupo de pacientes con enfermedad cavitaria avanzada.
Los estudios sugieren que 3 de los antígenos reconocidos mediante suero de
pacientes con TB temprana (85C, MPT 32, y una proteína 88-kDa) tienen fuerte
potencial de serodiagnóstico.(69)
Los niveles elevados de los anticuerpos IgG1 e IgG3 a proteasa serina
micobacterial en tuberculosis activa observada, proporciona un marcador adicional
para el diagnóstico de la tuberculosis. Aún más, entre más alto el nivel de estos
anticuerpos con pacientes con alta carga bacilar, y en casos crónicos de tuberculosis
podría proporcionar información valiosa de sus posibles roles en la progresión de la
enfermedad. (70)
Se evalúa la reactividad del anticuerpo IgA a antígenos proteínicos
micobacteriales recombinantes MPT-64 y MT-10.3 en fluido pleural como un
marcador de la TB pleural, basada en el hecho de que IgA es el anticuerpo principal
en la mucosa/serosa del tracto gastrointestinal y respiratorio.
La respuesta Anti-MPT-64 y Mt-10.3 IgA fue determinada mediante ELISA en
72 pacientes con TB pleural y 27 con otras condiciones pleurales. Se observó alta
sensibilidad para IgA al medirse contra MPT-64 (52/72, 72%) y MT-10.3 (52/72, 72%)
de antígenos. Al combinar las sensibilidades de ambos antígenos, se obtuvo un
mayor incremento en sensibilidad (55/72, 76%) sin ninguna pérdida de especificidad
(96%). En forma similar la reactividad de IgA fue obtenida de especímenes de cultivo
positivo y cultivo negativo.
En ocho pacientes de TB pleural con co-infección de virus de
inmunodeficiencia Humana (VIH) la sensibilidad fue de 88% (7/8). Esta es la primera
descripción de la presencia de efusión de TB pleural de anticuerpo de IgA reactiva a
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MPt-64 y Mt-10.3 con sensibilidad similar al examen histopatológico, el cual es
actualmente considerado el estándar de oro para la TB pleural.(71)
Se realizó un estudio en Suecia, un país con baja incidencia de tuberculosis,
con una alta eficacia de la vacuna BCG y altas tasas de conversión de tuberculina.
Los trabajadores de la salud vacunados con BCG (n~381) tuvieron una prueba
cutánea de tuberculina. En base a esto, 11 sujetos con reacciones negativas a la
tuberculina (v6 mm.) fueron empatados en edad y género con 11 sujetos con
reacciones grandemente positivas (¢15 mm.). La transformación de linfocitos y la
producción de interferón-gamma (IFN-c) fueron analizadas después de la
estimulación in vitro de células mononucleares de sangre periférica con derivado
proteico purificado de tuberculina, bacilos de tubérculos muertos por calor y un
filtrado de cultivo de bacilos de tubérculo.
En el grupo positivo de tuberculina la respuesta de transformación de
linfocitos fue 2-3 veces mayor y la producción de IFN-c fue entre 7-10 veces mayor
que en el grupo negativo de tuberculina (pv 0.001).
Los actuales resultados sugieren que una prueba cutánea de tuberculina
positiva en sujetos vacunados con el bacilo Calmette-Gue´rin indica una respuesta
inmunológica más fuerte del tipo de protección T – ayuda 1 que la prueba negativa.
En ambientes similares, el estudio apoya la práctica tradicional de considerar la
prueba cutánea de tuberculina en sujetos vacunados con el bacilo Calmette-Gue´rin
como indicador de una respuesta inmunológica de protección contra la
tuberculosis.(72)
Con la finalidad de comparar la eficacia de diferentes antígenos
micobacterianos específicos y evaluar la aplicabilidad de la combinación de varios
antígenos diferentes en el diagnóstico de tuberculosis, fueron evaluadas tres pruebas
ELISA derivadas mediante Antígeno 60, 38 kda y Kp90 en 594 pacientes Chinos
(312 pacientes con tuberculosis pulmonar activa y 282 sujetos de control). Se
compararon niveles cuantificados de sensibilidad y especificidad con aquellos en los
grupos de control sin tuberculosis. El antígeno 60 IgG (sensibilidad y especificidad,
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80.77 y 88.4%) fue más antigénico y más eficaz en su determinación que 38kda IgG
(sensibilidad y especificidad, 64.21 y 80.74%) y Kp90 IgA (sensibilidad y
especificidad, 62.58 y 66.3%). El significado clínico de la diferencia, sin embargo, no
fue sorprendente: el valor predictivo negativo del Antígeno 60, 38 kda y KP90 fue 93,
86 y 83% respectivamente; el valor predictivo positivo del Antígeno 60, 38 kda y
Kp90 fue 71, 54 y 39% respectivamente. La combinación de diferentes antígenos
podría mejorar la sensibilidad y especificidad en no más de 10%, con el sacrificio del
parámetro opuesto en no más del 20%. La misma mejora en sensibilidad podría ser
alcanzada fácilmente ajustando los valores de recorte en la prueba ELISA mediante
un solo antígeno.
Concluyeron que la sensibilidad y especificidad de los antígenos disponibles
actualmente para serodiagnóstico de tuberculosis todavía permanecen limitados en
alrededor del 80%, lo cual lo hace una herramienta de diagnóstico pobre para la
confirmación de la enfermedad. En áreas de baja incidencia, su valor clínico podría
ser útil en la exclusión de la enfermedad. Una combinación de varios antígenos
diferentes no provee un diagnóstico mejorado de lo que puede proporcionarse
mediante el ajuste del valor de corte en una sola prueba serológica de antígeno.(73)
Se midió la incidencia de reactivación de tuberculosis latente en un grupo de
15,489 personas, predominantemente refugiados Asiáticos del Sudeste de 12 años y
mayores quienes arribaron en Sydney, Australia durante el período de 1984 a 1994 y
quienes tenían una radiografía del pecho limpia a su arribo. El tamaño de la reacción
de la prueba cutánea de Tuberculina (TST) y la presencia de cicatriz de BCG fueron
registradas a su ingreso. Los casos de incidentes de tuberculosis, ocurridos antes de
Junio de 1998 fueron identificados mediante el análisis de enlaces de registros con la
revisión confirmatoria de las observaciones del caso. Hubo 122 casos de tuberculosis
durante un promedio de 10.3 años de seguimiento (incidencia anual bruta,
76.2/100,000). Hubo un incremento lineal en el riesgo con el incremento en el
tamaño de la reacción de TST arriba de 10mm.
El riesgo y la relación de riesgo a tamaño de reacción de TST no fueron
relacionadas al status de la cicatriz de BCG. Entre aquellos cuya reacción inicial de
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TST fue >15 mm., la tasa de incidencia anual en los primeros 3 años fue 213 (95%
CI, 150 a 300) por 100,000 años-persona y en los 10 años subsecuentes la tasa
promedió 122 (95% CI, 90 a 165) por 100,000 años persona.
Las tasas observadas son similares a aquellas estimadas en la población en
general en los Estados Unidos en los años 1950 y 1960. Mayores datos de prognosis
de tuberculosis y los efectos de la terapia preventiva de isoniazida en los inmigrantes
del Sudeste Asiático a países Occidentales se requieren para informar la política y
práctica para la prevención de tuberculosis en esta población.(74)
2.7. Diagnóstico de la Tuberculosis
El diagnóstico de tuberculosis (TB) descansa principalmente en examen y
cultivo de esputo. Sin embargo, la sensibilidad del frotis de esputo para bacterias
acidorresistentes es solamente ~50% y el cultivo de esputo tiene un tiempo de
respuesta relativamente largo. Como resultado, se han llevado a cabo una serie de
estudios en un intento por encontrar una prueba de diagnóstico rápida y precisa para
TB. Estos incluyen ensayos serológicos contra varios antígenos micobacterianos. Se
analizan los méritos y deficiencias de las pruebas serológicas para TB. En general,
los ensayos serológicos tienen un valor predictivo negativo alto, haciéndolos
potencialmente útiles como una prueba de exploración para descartar TB activa aún
cuando en individuos VIH positivos, la baja sensibilidad y valor predictivo negativo
bajo compromete la precisión del ensayo serológico en este grupo de individuos.
En poblaciones en donde la prevalencia de la infección de TB latente es alta,
el valor predictivo positivo relativamente bajo de las pruebas reduce su especificidad
de TB activa.(75)
La respuesta humoral a diferentes antígenos proteináceos de Mycobacterium
tuberculosis es heterogénea entre los pacientes con la enfermedad activa y esto ha
originado la propuesta de utilizar una combinación de varios antígenos específicos
para encontrar una prueba de serodiagnóstico eficiente para la tuberculosis (TB). Sin
embargo, a la fecha, las comparaciones de respuestas de anticuerpos a varios
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antígenos en la misma población han sido llevadas a cabo sin la consideración de
glicolípidos de pared celular antigénicos. La presencia de anticuerpos de
inmunoglobulina G (IgG), IgM, e IgA para glicolípidos de M. tuberculosis (sulfolípido I,
diaciltrealosas, triaciltrealosas y el factor cordón) fueron comparados con la
respuesta de cuatro pruebas disponibles a nivel comercial basadas en la proteína 38-
kDa mezclada con la proteína 16-kDa o lipoarabinomanano.
Cincuenta y dos muestras de suero de pacientes con TB y 83 muestras de
suero de individuos de control (48 individuos saludables y 35 pacientes con
neumonía sin TB) fueron estudiados. Se obtuvieron tres resultados relevantes. (i)
Pacientes de TB con frotis negativo presentaron respuestas humorales bajas, pero el
suero que reaccionó principalmente mostraba anticuerpos IgA a algunos antígenos
glicolípidos. (ii).
Los pacientes de TB mostraron respuestas humorales heterogéneas contra
antígenos glicolípidos. (iii) Finalmente, la sensibilidad de la prueba se mejora (de 23
a 62 %) cuando los anticuerpos de IgG e IgA son detectados juntos en pruebas
basadas en diferentes antígenos (proteínas y glicolípidos).
Se concluye que es posible incluir antígenos glicolípidos en un cocktail de
antígenos específicos de M. tuberculosis para desarrollar una prueba de
serodiagnóstico.(76)
La Tuberculosis (TBC) es una infección bacteriana crónica de gran
importancia para el odontólogo. El elevado crecimiento de la población y la deficiente
aplicación de métodos para el control de esta enfermedad nos lleva a que cada día
existan más enfermos de tuberculosis. La tuberculosis es una de las enfermedades
más importantes asociada al SIDA, las diferentes alteraciones inmunológicas de éste
síndrome facilitan las formas de TBC de reactivación y la rápida progresión de
infección a enfermedad. Una compleja interacción de factores influencia el desarrollo
de la enfermedad.
Existe evidencia directa e indirecta del papel del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH); sin embargo el concepto de la reactivación antecede a la explosión
del SIDA, y son factores como la transmisión de infecciones hospitalarias, el abuso
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de drogas, los tratamientos en hospicios, ancianatos, orfanatos, prisiones y
reformatorios; los que han permitido que esta enfermedad reaparezca en la historia
como la PLAGA BLANCA.(77)
2.8. La Tuberculosis en México
En México la tuberculosis pulmonar sigue siendo un problema de salud pública
y se le sigue considerando como endémica. Toda vez que su variabilidad
epidemiológica se puede atribuir al surgimiento de cepas resistentes, como causa del
tratamiento inadecuado y a la presencia de enfermedades concomitantes como el
VIH/SIDA, diabetes mellitus, enfermedades crónicas pulmonares y desnutrición,
entre otras.
Se llevó a cabo un estudio cualitativo (de enero a mayo del 2003) mediante
entrevistas personalizadas y aplicación de una encuesta a pacientes que habían
padecido o padecen tuberculosis pulmonar, desde 1996 al mes de mayo de 2003, en
los municipios del sur del Estado de Nuevo León (México). En general, los pacientes
mencionaron, que los malos hábitos higiénicos, la pobre disponibilidad de alimentos
aunado a la falta de educación en la preparación de los mismos, así como a factores
de riesgos laborales provocados por el entorno y al consumo de alcohol y tabaco,
son las causas principales de la manifestación de la enfermedad. Estos factores fijan
en común agentes que inducen la enfermedad como el estilo de vida y la pobreza en
que subsisten las personas entrevistadas; y además evidencian un bajo
conocimiento de la enfermedad. (78)
Con el propósito de conocer las manifestaciones radiológicas de la
tuberculosis pulmonar en el paciente con diabetes mellitus, se evaluaron radiografías
postero-anteriores de tórax de 25 pacientes con diagnósticos confirmados para
ambas entidades clínicas; los pacientes que integraron la recibían atención médica
en unidades de primer nivel de atención dependientes de la Jurisdicción Sanitaria
No. 4 de la Secretaría de Salud en Nuevo León (México). El 68% de la muestra
estuvo conformada por pacientes del sexo masculino, el grupo de edad mas afectado
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se ubicó entre los 60 y los 70 años con un 40%. La afección del lóbulo superior y la
presencia de cavitaciones fueron hallazgos en el 80% de los pacientes estudiados. El
68% mostró afección en mas de un lóbulo, 20% presentó afección del lóbulo
superior, medio e inferior. Sobresale la presencia de afección del lóbulo inferior con
un 48%. Si se considera que el establecimiento del diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar es llevado a cabo frecuentemente en un primer nivel de atención; y que en
este proceso la evaluación radiológica es fundamental; se enfatiza la necesidad de
que se tenga conocimiento de las diferentes manifestaciones radiológicas con el fin
de sospechar y establecer el diagnóstico y el tratamiento oportuno ante la presencia
concomitante de tan importantes problemas de salud pública. (79)
Dos pruebas serológicas, Pathozyme-TB complex plus® y Pathozyme-Myco
IgG® fueron evaluadas por su sensibilidad y especificidad con suero de pacientes, no
infectados por VIH, con tuberculosis (TBC) pulmonar y personas sanas con la prueba
de tuberculina positiva. La sensibilidad y la especificidad de ambas pruebas fueron
de 50 y 80%>, 95 y 80%>, respectivamente.
En el mismo grupo de estudio, la baciloscopía tuvo un VPP de 100% y un VPN
de 97%. Se concluyó que la baciloscopía es una mejor herramienta diagnóstica para
descartar TBC en pacientes. Sin embargo, debido a los altos VPN y VPP de las
pruebas de ensayo de ELISA, éstas pueden resultar útiles como pruebas
complementarias para excluir o confirmar la enfermedad en determinados pacientes,
con baciloscopía negativa y alta sospecha clínica de TBC. (80)
Se evaluaron 81 casos de tuberculosis demostrados mediante frotis y cultivo
y/o biopsia positiva para bacilo de Koch (BK) y 86 controles demostrados sanos. Se
utilizó la prueba de diagnóstico serológico de TB mediante la respuesta de IgA al
antígeno P-90, con la prueba de enzima inmunoabsorbente (kit Kreatech EIA-TB,
Amsterdam, Holanda), preparada a partir del BCG. Resultados: La sensibilidad de la
prueba es 96,3%, la especificidad 77,9%. Conclusiones: La detección de
inmunoglobulina A mediante el antígeno clase Kp-90 Im CRAC del Mycobacterium
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tuberculosis no es de utilidad complementaria en el diagnóstico de tuberculosis,
especialmente en el gran porcentaje de pacientes que es tratado como BK negativo. (81)
2.9. Otros Estudios Con el objetivo de evaluar la sensibilidad en el diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar, a través de los métodos baciloscopía, cultivo y ELISA en pacientes
sintomáticos respiratorios que acudieron en la consulta de Neumología de La Guaira,
estado Vargas, se realizaron dos extendidos de muestras de esputo, los cuales
fueron coloreados por el método de Ziehl-Neelsen (Baciloscopía). Cada muestra se
sembró utilizando el método propuesto por Ogawa-Kudoh. De los pacientes con
muestras de esputo positiva por baciloscopía y cultivo se le tomó una muestra
sanguínea para determinar anticuerpos contra M. tuberculosis.
De las 200 muestras analizadas para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar,
20 (10,0%) resultaron positivas por el método de cultivo, sólo 11 (5,5%) resultaron
sueros positivos por el método de ELISA. El cultivo, la baciloscopía y ELISA
presentaron una sensibilidad de 100, 65 y 55%, respectivamente. Los resultados
obtenidos sugieren que el método de cultivo por Ogawa-Kudoh, es mucho más
sensible; por lo tanto, este método proporciona resultados más confiables y precisos,
especialmente en muestras con baja densidad de bacilos. (82)
Dado que es considerado que los trabajadores del cuidado de la salud (TCS)
continuamente están expuestos a los bacilos en sitios endémicos presentan la
posibilidad de enfermarse. Para identificar a personas con infección de tuberculosis
latente (ITL) entre todos los TCS asintomáticos de un Hospital Brasileño, en un
seguimiento de tres años y evaluar la respuesta humoral entre los TCS con ITL
previa y reciente a un recombinante de HspX y GlcB de M. tuberculosis se realizó la
prueba de ELISA a cuatrocientos treinta y siete TCS para determinar la respuesta
humoral de inmunidad a HspX y GlcB y se encontró que los niveles de IgG e IgM
- 27 -
contra antígenos HspX y GlcB fueron los mismos entre los TCS con ITL reciente y
previa así como entre los TCS sin infección. Sin embargo, los niveles de HspX fueron
significativamente altos entre los TCS con ITL reciente que entre los no infectados. (83)
Mediante una encuesta realizada en todas las escuelas dentales
estadounidenses y canadienses indica que varios cambios sustanciales han ocurrido
en el control de infecciones y control de exposición en los últimos quince o veinte
años. Predominantemente entre estos se encuentra que la responsabilidad de la
preparación de instrumental y esterilización en la mayoría de las escuelas ha pasado
del alumno al personal capacitado, la práctica rutinaria universal de precauciones ha
eliminado la necesidad de tratar pacientes conocidos que llevan enfermedades en la
sangre en un área especial y los requerimientos de pre-admisión y registro de
vacunación y filtro de salud han cambiado significativamente. Otros cambios
importantes son el resultado del hecho de que la mayoría de las escuelas en EEUU
respondiendo a la encuesta están ahora, en gran medida, cumpliendo el Estándar de
Patógenos en Sangre OSHA o requerimientos equivalentes. (84)
Con el propósito de determinar si los dentistas de la Fuerza Aérea de los
EEUU tienen una prevalencia significativamente mayor de M. tuberculosis que un
grupo similar no-dentista, les fue enviada una encuesta a todos los odontólogos y
abogados de la Fuerza Aérea en servicio activo.
La encuesta pedía a las personas que voluntariamente y en forma anónima
dieran información en relación a pruebas cutáneas de tuberculina positivas que
fueran subsecuentemente tratadas con medicamento anti-tuberculosis. Solo
respuestas positivas las cuales ocurrieron durante el tiempo en que el responsable
estuvo practicando como dentista o abogado en la Fuerza Aérea fueron
consideradas.
Se consideró que habría ocurrido una exposición significativa en aquellas
personas quienes fueron evaluadas por un médico y de hecho se les puso bajo
tratamiento de medicamento anti-tuberculoso.
- 28 -
Los dentistas regresaron el 82.7% de las 1256 encuestas enviadas, de las
cuales 2.37% indicaron una exposición significativa. Los abogados regresaron 79.6%
de las 1321 encuestas, las cuales 1.47 eran positivos para una exposición
significativa. El análisis de Chi cuadrada no indicó una diferencia considerable entre
los dos grupos (P=0.14). (85)
- 29 -
3. HIPÓTESIS
Mediante los resultados obtenidos al final de la investigación, se comprobará
una diferencia significativa en la prevalencia del contacto con el Mycobacterium
tuberculosis en los estudiantes de 9º. y 10º. semestres que han atendido a pacientes
en las diferentes clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma
de Nuevo León en comparación con los de 2º. semestre que no han tenido contacto
con pacientes.
- 30 -
4. JUSTIFICACIÓN
Epidemiológicamente se han incrementado de manera muy importante los
casos de Tuberculosis en la comunidad, en el ejercicio profesional de la Odontología
se tiene contacto directo con los pacientes, lo cual implica el riesgo de
contaminación, adquisición y propagación de la enfermedad.
La tuberculosis es un problema de salud que ocupa a todas las organizaciones
de salud a nivel mundial. La condición laboral en medicina y sobre todo en la rama
de la Odontología, implica un factor de riesgo mayor a adquirir y desarrollar una
tuberculosis debido al contacto con los pacientes y su cavidad oral en comparación
con una persona con oficio diferente.
- 31 -
5. OBJETIVOS 5.1. Objetivo general: Determinar la prevalencia de contacto de los estudiantes de
Odontología de la UANL con el Mycobacterium tuberculosis.
5.2. Objetivos específicos: 5.2.1. Realizar las pruebas de Mantoux y de ELISA para el diagnóstico de
Tuberculosis latente en sangre en estudiantes de Odontología de la UANL que hayan
tenido contacto con pacientes (9º. y 10º. semestres).
5.2.2. Realizar las pruebas de Mantoux y de ELISA para el diagnóstico de
Tuberculosis latente en sangre en estudiantes de Odontología de la UANL que no
han tenido contacto con pacientes (2º. semestre).
- 32 -
6. SUJETOS Y MÉTODO 6.1. Tipo de Estudio
Estudio de tipo descriptivo, abierto, observacional, y transversal, se realiza un
análisis comparativo del contacto con el Mycobacterium tuberculosis mediante la
Prueba de Mantoux y la Prueba de ELISA para diagnóstico de Tuberculosis latente
entre estudiantes de 2º., 9º. y 10º. semestres de la Facultad de Odontología de la
UANL, México, la inoculación del PPD, las lecturas de dicho examen y las tomas de
muestra de sangre se efectuaron en la clínica de Odontología Integral de la Facultad
y los procedimientos químicos en el laboratorio de Inmunología de la Facultad de
Medicina de la misma UANL.
6.2. Universo de Estudio
Está constituido por estudiantes de 2º., 9º. y 10º. semestres de la Facultad de
Odontología de la UANL, dicha institución alberga en su totalidad una población
estudiantil de 2,700 personas, localizada en la zona suroeste del área metropolitana
del Municipio de Monterrey, Nuevo León, México, la ciudad está ubicada en la región
Noreste de la República Mexicana, tiene una población de 4.5 millones de habitantes
y es un Estado que se sustenta fundamentalmente de la industria. La zona
metropolitana posee aproximadamente el 88% del total de la población del Estado.
Para la realización de este estudio se ha considerado incluir alumnos de 2º.
semestre que no han tenido contacto con pacientes en las Clínicas de la Facultad y
alumnos de 9º. y 10º. semestres que han tenido contacto con pacientes en las
Clínicas de: Odontología Preventiva, Admisión y Diagnóstico, Rayos X, Exodoncia,
Operatoria Dental, Periodoncia, Cirugía, Prótesis Total, Endodoncia, Coronas y
Puentes.
- 33 -
6.3. Tamaño de la Muestra
Se ha considerado como muestra representativa un total de 80 alumnos de
2º. y de 9º. y 10º. semestres mediante el método aleatorio. Sin embargo, y teniendo
en cuenta las posibles pérdidas que pudieran existir y que afectarían los resultados
finales de la investigación, se ha decidido ampliar la muestra a 100 alumnos en cada
uno de los dos grupos en estudio. Siendo este un estudio clínico, se considera un
margen de error de 5% con un nivel de potencia de la prueba de 95%.
6.4. Criterios de selección 6.4.1. Criterios de inclusión Se han considerado los siguientes aspectos:
- Que sean estudiantes de la Facultad de Odontología de la UANL
- Que sean estudiantes que cursen 2º., 9º. y 10º. semestres
- Estudiantes de ambos sexos
- Estudiantes con o sin la vacuna BCG
- Que faciliten el consentimiento informado firmado por los alumnos mayores de
edad o por los padres de familia o tutores
- PPD (-)
- Nunca le han realizado la prueba de Mantoux.
6.4.2. Criterios de exclusión Son los siguientes:
- Sujetos que no sean estudiantes de la Facultad de Odontología de la UANL
- Estudiantes que no sean de 2º., 9º y 10º. semestres
- Estudiantes con alguna patología asociada o enfermedades sistémicas
- Sin consentimiento informado firmado por los alumnos o por los padres de
familia o tutores
- PPD (+) un mes antes del inicio del proyecto.
- 34 -
6.4.3. Criterios de eliminación - Casos en los que por alguna razón no sea posible la realización de la toma
de muestra de sangre.
6.5. Descripción de procedimientos
Después de la selección de los dos grupos de alumnos, se citaron por grupos
de 40 los días hábiles lunes, martes y miércoles en diferentes fechas en las
instalaciones de la Clínica de Odontología Integral de la Facultad de Odontología de
la UANL. Se llenó la ficha de identidad (fig. 1) de cada uno solicitando su credencial
de estudiante de la UANL y el consentimiento informado firmado para proceder a
practicar la prueba Mantoux (fig. 2,3) en la cara ventral del antebrazo y se les tomó
5ml. de sangre venosa periférica (fig. 4).
Fig. 1 Captura de datos y firma de Fig. 2 Inoculación de PPD
consentimiento informado. (Prueba de Mantoux)
Fig. 3 PPD aplicado Fig. 4 Toma de muestra de sangre
- 35 -
Cada grupo de 40 estudiantes se citó 48 horas después para la lectura y
captura de datos de la Prueba de Mantoux (fig. 5).
Fig. 5 Reacción positiva a la prueba de Mantoux, más de 10 mm
La sangre venosa se dejó coagular (fig. 6) y se tomó el suero para determinar
anticuerpos IgM e IgG contra proteínas extracelulares de Mycobacterium tuberculosis
cepa H37Rv obtenidas del Departamento de Inmunología de la Facultad de Medicina
de la UANL.
Fig. 6 Sangre en coagulación Fig. 7 Prueba de ELISA en placas de 96 pozos
La determinación de los anticuerpos se realizó por la Técnica de ELISA en
placas de 96 pozos (fig. 7), las cuales se cubrieron previamente con las proteínas
extracelulares de Mycobacterium tuberculosis.
Posteriormente se adicionaron los sueros de los estudiantes, se incubaron una
hora a temperatura ambiente en agitación (fig. 8), se efectuaron tres lavados y se
- 36 -
agregó el anti-anticuerpo anti IgM y anti IgG marcado con peroxidasa, se incubó una
hora a 37ºC y se realizaron nuevamente tres lavados (fig. 9).
Fig. 8 Agitación de los sueros Fig. 9 Adición de sueros
Se agregó el sustrato para incubar por 20 minutos en la oscuridad, y fue
añadida la solución de Stop y se tomó la lectura de la placa en un espectrofotómetro
de ELISA a una longitud de onda de 492 nm con un filtro de 620 nm.
Se obtuvieron las lecturas en densidad óptica. El punto de corte para que la
muestra sea considerada positiva, son aquellas que den lecturas arriba de 0.3 de
densidad óptica.
Análisis estadístico: los resultados de ambos grupos han sido clasificados en
paquetes diferentes para el análisis descriptivo y comparativo.
6.6. Hoja de captura de datos
Se anexan las hojas diseñadas con la captura de los resultados de las
pruebas realizadas de los doscientos exámenes en el apartado 11.
6.7. Captura de resultados
Se diseñaron 9 formatos con las diferentes variantes posibles, en ellos se
anotó el nombre del alumno, folio y semestre (pags. 38-41).
- 37 -
6.8. Recursos Materiales - 200 porciones de tuberculina para focos de PPD
- 200 jeringas de insulina estériles
- 400 torundas de algodón con alcohol estériles
- 200 tubos para toma de muestra de sangre con vacío
- 200 agujas para la obtención de sangre
- 2 torniquetes
- Placas para ELISA de 96 pozos
- Antisueros anti IgM y anti IgG
- Ácido acético
- Acetato de sodio
- Leche descremada
- Buffer de Tbs
- Puntillas
- Sustratos para las enzimas
- Lector de placas de ELISA
- Reactivos
- Centrífuga refrigerada
- Pipetas automáticas (de 20 a 200 μl)
- Pipeta automática multiacanalada
- Diversos vasos de precipitado
- Titer Plate Shaker
- Ácido sulfúrico
- Incubadora
- Tubos cónicos de 50 ml
- Tubos de microcentrífuga de 1.7 ml
- Refrigerador a temperatura de 4°C
- Refrigerador a temperatura de –20°C
- 38 -
6.9. FORMATOS
FORMATO 1: PPD(-) IgM(-) IgG(-)
Prueba de Mantoux: NEGATIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: NEGATIVA IgG: NEGATIVA Observación: Aunque de momento usted no presenta evidencia de infección pasada o latente, en su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.
FORMATO 2: PPD(-) IgM(-) IgG(+)
Prueba de Mantoux: NEGATIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: NEGATIVA IgG: POSITIVA Observación: La positividad de IgG implica que estuvo alguna vez en contacto con el bacilo de la Tuberculosis; por lo tanto, en la memoria del sistema inmunológico quedó registrado. En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.
- 39 -
FORMATO 3: PPD(+) IgM(-) IgG(+)
Prueba de Mantoux: POSITIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: NEGATIVA IgG: POSITIVA Observación: La positividad de ppd y de IgG, implican que estuvo alguna vez en contacto con el bacilo de la Tuberculosis; por lo tanto, en la memoria del sistema inmunológico quedó registrado. En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.
FORMATO 4: PPD(+) IgM(+) IgG(-)
Prueba de Mantoux: POSITIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: POSITIVA IgG: NEGATIVA Observación: Su estado inmunológico nos hace pensar en una infección resistente que se está resolviendo inmunológicamente. Se sugiere Tele de Tórax para descartar Tuberculosis latente, le recomendamos una Tele de Tórax y acudir al Hospital Universitario con el Dr. Adrian Rendón (comunicarse previamente con la Dra. Alma Yolanda Arce Mendoza al Tel. 83 29 42 11 para recibir instrucciones). En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.
- 40 -
FORMATO 5: PPD(+) IgM(+) IgG(+)
Prueba de Mantoux: POSITIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: POSITIVA IgG: POSITIVA Observación: Sus resultados nos sugieren una infección latente, por lo que le recomendamos una Tele de Tórax y acudir al Hospital Universitario con el Dr. Adrian Rendón (comunicarse previamente con la Dra. Alma Yolanda Arce Mendoza al Tel. 83 29 42 11 para recibir instrucciones). En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.
FORMATO 6: PPD(+) IgM(-) IgG(-)
Prueba de Mantoux: POSITIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: NEGATIVA IgG: NEGATIVA Observación: La positividad de ppd implica que estuvo alguna vez en contacto con el bacilo de la Tuberculosis; por lo tanto, en la memoria del sistema inmunológico quedó registrado. En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.
- 41 -
FORMATO 7: PPD(-) IgM(+) IgG(-)
Prueba de Mantoux: NEGATIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: POSITIVA IgG: NEGATIVA Observación: La positividad de IgM nos sugiere una infección latente, por lo que le recomendamos una Tele de Tórax y acudir al Hospital Universitario con el Dr. Adrian Rendón (comunicarse previamente con la Dra. Alma Yolanda Arce Mendoza al Tel. 83 29 42 11 para recibir instrucciones). En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.
FORMATO 8: PPD(-) IgM(+) IgG(+)
Prueba de Mantoux: NEGATIVA Pruebas en Sangre para la Determinación de Tuberculosis latente: IgM: POSITIVA IgG: POSITIVA Observación: La positividad de IgM e IgG nos sugiere una infección latente, por lo que le recomendamos una Tele de Tórax y acudir al Hospital Universitario con el Dr. Adrian Rendón (comunicarse previamente con la Dra. Alma Yolanda Arce Mendoza al Tel. 83 29 42 11 para recibir instrucciones). En su profesión es indispensable trabajar a todo paciente con las barreras de protección desechables que ya conoce.
- 42 -
7. RESULTADOS
Tabla 1
FORMATOS 2º.
Sem.
% 9º. 10º.
Sem.
%
F-1 PPD(-) IgM(-) IgG(-) 33 35.86 37 34.25
F-2 PPD(-) IgM(-) IgG(+) 8 8.69 33 30.55
F-3 PPD(+) IgM(-) IgG(+) 3 3.26 23 21.29
F-4 PPD(+) IgM(+) IgG(-) 6 6.52 1 0.92
F-5 PPD(+) IgM(+) IgG(+) 4 4.34 0 0
F-6 PPD(+) IgM(-) IgG(-) 21 22.82 12 11.11
F-7 PPD(-) IgM(+) IgG(-) 13 14.13 1 0.92
F-8 PPD(-) IgM(+) IgG(+) 4 4.34 0 0
F-9 no fue posible obtener la muestra de sangre
1 0.92
TOTAL DE ALUMNOS 92 108
- 43 -
7.1. GRÁFICAS
3335.86 37
34.25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %
Gráfic a 1F ‐1 PPD(‐) IgM(‐) IgG (‐)
Fuente: Tabla 1
- 44 -
8 8.69
33 30.55
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %
Gráfic a 2F ‐2 PPD(‐) IgM(‐) IgG (+)
Fuente: Tabla 1
- 45 -
3 3.26
23 21.29
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %
Gráfic a 3F ‐3 PPD(+) IgM(‐) IgG (+)
Fuente: Tabla 1
- 46 -
6 6.521 0.92
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %
Gráfic a 4F ‐4 PPD(+) IgM(+) IgG (‐)
Fuente: Tabla 1
- 47 -
4 4.340 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %
Gráfic a 5F ‐5 PPD(+) IgM(+) IgG (+)
Fuente: Tabla 1
- 48 -
21 22.82
12 11.11
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %
Gráfic a 6F ‐6 PPD(+) IgM(‐) IgG (‐)
Fuente: Tabla 1
- 49 -
13 14.13
1 0.92
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %
Gráfic a 7F ‐7 PPD(‐) IgM(+) IgG (‐)
Fuente: Tabla 1
- 50 -
4 4.340 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2º F rec 2º % 9º y 10º F rec 9º y 10º %
Gráfic a 8F ‐8 PPD(‐) IgM(+) IgG (+)
Fuente: Tabla 1
- 51 -
8. DISCUSIÓN
Dada la gran cantidad de enfermedades infecto contagiosas a las que está
expuesto el estudiante de Odontología y el Odontólogo, resulta justificante toda
investigación realizada sobre estos aspectos, la Tuberculosis se propaga sin tener un
control y se presenta en todos los estratos sociales, en los cuales existe un gran
número de individuos con la enfermedad latente sin que cause manifestaciones.
En la Odontología influye importantemente el uso de las turbinas ya que
generan gran cantidad de aerosoles, algunos de ellos en forma de pequeñas
partículas que se encuentran en suspensión y que ingresan con extrema facilidad a
las vías respiratorias y otros que por su peso caen en superficies duras y se tiene
contacto con ellos, es entonces que el odontólogo está altamente expuesto y es
considerado individuo de alto riesgo para contraer y transmitir enfermedades
infectocontagiosas.
El presente estudio se realizó con base en el conocimiento de que la prueba
de Mantoux positiva indica contacto con el bacilo de la Tuberculosis (10 mm o más
de zona indurada) al realizar la lectura 48 horas después de la aplicación del
derivado de proteína purificada en el antebrazo; sin embargo, sabemos también que
dicha prueba es factible que emita falsos resultados dado que en ocasiones da
positiva al contacto con otras bacterias; que la IgM positiva detecta tuberculosis
latente en sangre y la IgG positiva manifiesta memoria inmunológica del contacto con
el bacilo.
En este estudio de tipo descriptivo, abierto, observacional, y transversal, se
realizó un análisis comparativo del contacto con el Mycobacterium tuberculosis
mediante la Prueba de Mantoux y la Prueba de ELISA para diagnóstico de
Tuberculosis latente entre estudiantes de 2º., 9º. y 10º. semestres de la Facultad de
Odontología de la UANL, dividiéndolo en dos grupos para realizar el análisis y la
comparación. Se deduce con los resultados obtenidos que un buen numero de
- 52 -
sujetos PPD negativos pero IgG positivos pasarían como no expuestos al bacilo de la
TB si solo se concreta el uso rutinario y común de la prueba de Mantoux para
diagnóstico del contacto con el bacilo de la TB. Lo anterior se comprueba en los
resultados obtenidos en el F2 de los estudiantes de 9º. y 10º. semestres, dado que la
IgG en treinta y tres de los casos positiva nos indica que el individuo ya fue expuesto
aún resultando con el PPD negativo, por lo tanto realizar los estudios de laboratorio
mediante la Prueba de ELISA es altamente recomendable.
Analizando los resultados del F5, ninguno de los estudiantes de 9º. y 10º.
semestres fue positivo y solamente cuatro de 2º. dieron positivas las tres pruebas, lo
que nos indica infección latente y probablemente activa en estos sujetos.
Llama la atención que entre los grupos estudiados, los de 2º. semestre
(reciente ingreso) mostraron tener mayor contacto con M. tuberculosis que los de 9º.
y 10º. semestres al analizar los resultados del grupo F6, F7 y F8 donde hay mas
estudiantes positivos a las pruebas estudiadas.
De los noventa y dos estudiantes analizados de 2º. semestre, veintisiete de
ellos resultaron con IgM positivo, esto equivale al 29.3% e indica infección presente,
es importante este numero ya que uno de cada 3 estudiantes, pudiera estar infectado
con M. tuberculosis al ingresar a la Facultad de Odontología de la Universidad
Autónoma de Nuevo León.
Dado que solamente dos alumnos de un total de ciento ocho analizados en los
semestres superiores resultaron positivos a la IgM, esto equivale a un porcentaje de
1.8%.
Estos resultados nos indican que durante su proceso educativo en la
licenciatura de Odontología, su sistema inmune está resolviendo la infección y que la
posibilidad de que ellos se infecten durante los años de su estancia en la Facultad de
Odontología es real, sin embargo su sistema inmune y las medidas precautorias
como la utilización de las barreras de protección desechables que se han dispuesto
- 53 -
desde 1994 en Control de Infecciones, logran que haya resolución de la infección y
en caso de reinfección en contacto con los pacientes, ya existe memoria
inmunológica que los protege, esto ultimo en base a los resultados en los grupos F2
y F3 de IgG positivos que se encuentran en un porcentaje de 30.8% y 21.4 %
respectivamente.
Otro dato importante es que de los 108 alumnos de 9º. y 10º. semestres en
estudio, solamente dos se encuentran con la infección latente.
A los 29 sujetos con IgM positivo, se les indicó tomarse una radiografía de
tórax para corroborar el diagnóstico y de ser positivo se dará tratamiento anti-
tuberculoso.
En la institución realizada el estudio, existen un total de 2,850 estudiantes en
la licenciatura, por lo que se considera que un tamaño de muestra mayor en una
siguiente investigación sería de gran utilidad para comparar estos resultados dado
que la presente significa el 14.25% de la población total.
Otra recomendación muy relevante es dar seguimiento a los individuos que
han dado la prueba IgM(+) en el caso de los de 2º. semestre para observar si se
presenta conversión a IgG(+) durante el tiempo que transcurran sus estudios y
corroborar que su sistema inmunológico desarrolle de manera natural los anticuerpos
ante el bacilo o sigue siendo IgM(+). Este análisis se recomienda cuando cursen 10º.
semestre (periodo enero-junio año 2012).
En estudios previos han investigado Arce-Mendoza et al, un estudio in Vitro en
células de sujetos PPD negativo y positivo estimulados con diferentes fracciones de
M. tuberculosis, proteínas extracelulares, intracelulares, lípidos y polisacáridos donde
observaron un incremento en la producción de IL-1β, TNFα e IL-2 por parte de las
proteínas intracelulares de Mycobacterium tuberculosis H37Rv, también de IFNγ por
parte de todas las fracciones de la micobacteria, incluyendo la bacteria completa.
- 54 -
Además observaron un incremento en la expresión de CD14, CD206 (receptor de
manosa) y TLR4.(21)
La meta del estudio fue evaluar la respuesta inmune humoral mediada de IgG,
IgA e IgM contra 38-kDa+16-kDa y antígenos micobacteriales de 38-kDa+
lipoarabinomanano (LAM) en fluido bronco-alveolar (BALF) de pacientes con TB
pulmonar. Se examinaron 179 muestras BALF (56 TB y 123 NTB). Se utilizaron
ensayos comercialmente disponibles basados en ELISA contra proteínas 38-kDa y
16-kDa más LAM. Las pruebas examinadas para detección de IgG en BALF pueden
ser utilizadas en combinaciones con otros métodos de diagnóstico para incrementar
la precisión del diagnóstico pulmonar de TB.(64)
Adriana D'Alessandro y Jacobus H. de Waard, analizaron dos pruebas
serológicas, Pathozyme-TB complex plus® y Pathozyme-Myco IgG® fueron
evaluadas por su sensibilidad y especificidad con suero de pacientes, no infectados
por VIH, con tuberculosis (TBC) pulmonar y personas sanas con la prueba de
tubercu-lina positiva. La sensibilidad y la especificidad de ambas pruebas fueron de
50 y 80%>, 95 y 80%>, respectivamente.
En el mismo grupo de estudio, la baciloscopía tuvo un VPP de 100% y un VPN
de 97%. Se concluyó que la baciloscopía es una mejor herramienta diagnóstica para
descartar TBC en pacientes. Sin embargo, debido a los altos VPN y VPP de las
pruebas de ensayo de ELISA, éstas pueden resultar útiles como pruebas
complementarias para excluir o confirmar la enfermedad en determinados pacientes,
con baciloscopía negativa y alta sospecha clínica de TBC.
Alfonzo Uribe1, Oswaldo Jave2, Jaime Alegre2, Marco Valladares2, Héctor
Díaz2, Antenor Hernández2, Antonio Salas2, Teresa Montoya3, Elvia Álvarez4
evaluaron 81 casos de tuberculosis demostrados mediante frotis y cultivo y/o biopsia
positiva para bacilo de Koch (BK) y 86 controles demostrados sanos. Se utilizó la
prueba de diagnóstico serológico de TB mediante la respuesta de IgA al antígeno P-
90, con la prueba de enzima inmunoabsorbente (kit Kreatech EIA-TB, Amsterdam,
- 55 -
Holanda), preparada a partir del BCG. Resultados: La sensibilidad de la prueba es
96,3%, la especificidad 77,9%. Conclusiones: La detección de inmunoglobulina A
mediante el antígeno clase Kp-90 Im CRAC del Mycobacterium tuberculosis no es de
utilidad complementaria en el diagnóstico de tuberculosis, especialmente en el gran
porcentaje de pacientes que es tratado como BK negativo.
Betancourt, J.1; Ruiz, N.2; Cruces, P.2 y Velásquez, W.3, Analizaron 200
muestras para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, 20 (10,0%) resultaron
positivas por el método de cultivo, sólo 11 (5,5%) resultaron sueros positivos por el
método de ELISA. El cultivo, la baciloscopía y ELISA presentaron una sensibilidad de
100, 65 y 55%, respectivamente. Los resultados obtenidos sugieren que el método
de cultivo por Ogawa-Kudoh, es mucho más sensible; por lo tanto, este método
proporciona resultados más confiables y precisos, especialmente en muestras con
baja densidad de bacilos.
Sampson E., Dhuru VB., Infección y control de exposición en las escuelas en
los Estados Unidos, J Dent Educ. 64 (10): 694-702, 2000. Mediante una encuesta
realizada en todas las escuelas dentales estadounidenses y canadienses indica que
varios cambios sustanciales han ocurrido en el control de infecciónes y control de
exposición en los últimos quince o veinte años. Predominantemente entre estos se
encuentra que la responsabilidad de la preparación de instrumental y esterilización
en la mayoría de las escuelas ha pasado del alumno al personal capacitado, la
práctica rutinaria universal de precauciones ha eliminado la necesidad de tratar
pacientes conocidos que llevan enfermedades en la sangre en un área especial y los
requerimientos de pre-admisión y registro de vacunación y filtro de salud han
cambiado significativamente. Otros cambios importantes son el resultado del hecho
de que la mayoría de las escuelas en EEUU respondiendo a la encuesta están
ahora, en gran medida, cumpliendo el Estándar de Patógenos en Sangre OSHA o
requerimientos equivalentes.
En la revisión de las publicaciones, se encuentran investigaciones que
analizan a estudiantes de odontología, pacientes con tuberculosis y diferentes
- 56 -
pruebas de sensibilidad para la detección eficaz de la enfermedad, sin embargo no
se ha realizado a la fecha un proceso similar al presente estudio, por lo cual se
recomienda la continuidad de esta investigación.
- 57 -
9. CONCLUSIONES
1. En este estudio interno se detecta de acuerdo a los resultados, que la
prueba serológica nos dio mayor información acerca de los contactos previos con el
bacilo de la Tuberculosis al compararla con la clásica prueba cutánea de Mantoux o
PPD, la cual fue relativamente pobre en dar información.
2. Realmente no existe riesgo de exposición ante el bacilo de la Tuberculosis
en nuestros estudiantes de Odontología y los pacientes que son atendidos por ellos
debido a todas las medidas precautorias que se utilizan para evitar la adquisición de
enfermedades infecto contagiosas durante la práctica, ya que no hubo diferencias
significativas en la seroconversión entre los estudiantes de 2º. semestre que no han
tenido contacto con pacientes y los de 9º. y 10º. semestres que han tenido contacto
en las diferentes clínicas de la institución.
- 58 -
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11. ANEXOS 11.1 Ficha de identidad e interrogatorio dirigido
_______________________________________________________Folio________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Edad_________ Sexo_________ Semestre____________
Domicilio____________________________________________________________
Tel. Dom._______________________Tel. Móvil_____________________________
En tu familia hay algún paciente diagnosticado con Tuberculosis? Si_____No____
Si la respuesta es afirmativa, el paciente está en tratamiento? Si_____No____
Haz presentado síntomas clínicos de Tuberculosis: tos, fiebre, pérdida de peso,
malestar general en los últimos seis meses? Si_____No____
Tienes alguna enfermedad sistémica? Si_____No_____Cual?____________
No. Matrícula______________Fecha_____________________
Ficha de datos específicos
Te han aplicado la Prueba de Mantoux previamente? Si___No___Fecha__________
Hubo reacción: Positiva__________Negativa___________
Aplicación de Prueba de Mantoux Si_______No_______Fecha_____________
Muestra de sangre p/ELISA Si_______No_______Fecha_____________
Lectura de Prueba de Mantoux Si_______No_______Fecha_____________
Resultados ELISA
IgM (+)_____(-)______IgG (+)______(-)_______
- 69 -
11.2 Consentimiento Informado
Certifico que los datos que he proporcionado son verdaderos, liberando al
investigador, a sus auxiliares y a la Facultad de Odontología de la UANL, de toda
responsabilidad profesional, civil o penal, si es que he omitido o falseado dato o
comentario alguno de mi estado de salud general que pudiera comprometer o alterar
la correcta evolución de los procedimientos médicos de investigación aquí aplicados.
Doy autorización para que se me realicen la Prueba de Mantoux y la toma de
muestra de 5 cc de sangre venosa periférica para la Prueba de ELISA para detección
de Tuberculosis latente en sangre del proyecto de investigación de la C.D. Ana María
Garza Garza; así mismo, me comprometo a acudir a la lectura de la aplicación de
PPD a las cuarenta y ocho horas después de su aplicación.
El investigador se compromete ante mí, mediante su firma, al resguardo
profesional y confidencial de los resultados obtenidos y a hacerme entrega de ellos
de forma escrita y personalizada.
______________________________ _______________________________
M.E.O. Ana María Garza Garza Nombre del Alumno
Fecha: Día_____Mes_____Año______ _______________________________
Firma del Alumno
- 70 -
11.3 Captura de Resultados
CAPTURA DE DATOS DE LAS PRUEBAS DE MANTOUX Y ELISA 9º. y 10º. Semestres
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado
Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. FechaM. (+) (-) (+) (-) Fecha
3 1 13-05 15-05 + 17 56 13-05 - + 11-08
1 2 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
1 3 13-05 15-05 - 7 9 13-05 - - 11-08
3 4 13-05 15-05 + 13 15 13-05 - + 11-08
1 5 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
1 6 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
4 7 13-05 15-05 + 10 15 13-05 + - 11-08
3 8 13-05 15-05 + 12 26 13-05 - + 11-08
1 9 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
1 10 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
2 11 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08
2 12 13-05 15-05 - 6 17 13-05 - + 11-08
1 13 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
1 14 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
1 15 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
1 6 13-05 15-05 - 5 10 13-05 - - 11-08
2 17 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08
1 18 13-05 15-05 - 8 15 13-05 - - 11-08
2 19 13-05 15-05 - 7 10 13-05 - + 11-08
2 20 13-05 15-05 - 7 8 13-05 - + 11-08
- 71 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
2 21 13-05 15-05 - 5 10 13-05 - + 11-08
2 22 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08
2 23 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08
2 24 13-05 15-05 - 13-05 - + 11-08
1 25 13-05 15-05 - 13-05 - - 11-08
3 26 13-05 15-05 + 10 11 13-05 - + 11-08
6 27 13-05 15-05 + 17 25 13-05 - - 11-08
2 28 14-05 15-05 - 14-05 - + 11-08
2 29 14-05 16-05 - 5 7 14-05 - + 11-08
1 30 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
1 31 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
1 32 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
3 33 14-05 16-05 + 10 23 14-05 - + 11-08
2 34 14-05 16-05 - 8 10 14-05 - + 11-08
1 35 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
1 36 14-05 16-05 - 5 7 14-05 - - 11-08
1 37 14-05 16-05 - 7 9 14-05 - - 11-08
1 38 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
1 39 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
3 40 14-05 16-05 + 18 35 14-05 - + 11-08
- 72 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
2 41 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08
3 42 14-05 16-05 + 21 33 14-05 - + 11-08
2 43 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08
1 44 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
2 45 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08
3 46 14-05 16-05 + 11 18 14-05 - + 11-08
2 47 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08
2 48 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08
3 49 14-05 16-05 + 13 15 14-05 - + 11-08
1 50 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
6 51 14-05 16-05 + 10 15 14-05 - - 11-08
2 52 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08
3 53 14-05 16-05 + 12 22 14-05 - + 11-08
1 54 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
1 55 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
2 56 14-05 16-05 - 14-05 - + 11-08
3 57 14-05 16-05 + 11 16 14-05 - + 11-08
1 58 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
3 59 14-05 16-05 + 16 48 13-05 - + 11-08
2 60 14-05 16-05 - 13-05 - + 11-08
- 73 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
3 61 14-05 16-05 + 11 17 14-05 - + 11-08
6 62 14-05 16-05 + 10 23 14-05 - - 11-08
1 63 14-05 16-05 - 14-05 - - 11-08
2 64 14-05 16-05 - 5 13 14-05 + 11-08
6 65 14-05 16-05 + 15 25 14-05 - - 11-08
1 66 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08
6 67 20-05 22-05 + 11 18 20-05 - - 11-08
2 68 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08
3 69 20-05 22-05 + 10 13 20-05 - + 11-08
2 70 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08
1 71 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08
3 72 20-05 22-05 + 10 13 20-05 - + 11-08
3 73 20-05 22-05 + 10 13 20-05 - + 11-08
3 74 20-05 22-05 + 18 56 20-05 - + 11-08
6 75 20-05 22-05 + 10 20 20-05 - - 11-08
6 76 20-05 22-05 + 11 24 20-05 - - 11-08
3 77 20-05 22-05 + 16 32 20-05 - + 11-08
2 78 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08
9 79 20-05 22-05 - ----- ----- ---- 11-08
2 80 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08
- 74 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
3 81 20-05 22-05 + 10 20 20-05 - + 11-08
2 82 20-05 22-05 - 20-05 - + 11-08
1 83 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08
1 84 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08
1 85 20-05 22-05 - 5 8 20-05 - - 11-08
3 86 20-05 22-05 + 10 21 20-05 - + 11-08
3 87 20-05 22-05 + 13 23 20-05 - + 11-08
1 88 20-05 22-05 - 20-05 - - 11-08
6 89 20-05 22-05 + 14 46 20-05 - - 11-08
2 90 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08
1 91 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08
3 92 21-05 23-05 + 11 15 21-05 - + 11-08
6 93 21-05 23-05 + 11 18 21-05 - - 11-08
3 94 21-05 23-05 + 10 13 21-05 - + 11-08
6 95 21-05 23-05 + 10 20 21-05 - - 11-08
2 96 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08
2 97 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08
2 98 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08
2 99 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08
2 100 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08
- 75 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
6 101 21-05 23-05 + 15 22 21-05 - - 11-08
2 102 21-05 23-05 - 21-05 - + 11-08
1 103 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08
1 104 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08
6 105 21-05 23-05 + 12 23 21-05 - - 11-08
7 106 21-05 23-05 - 21-05 + - 11-08
1 107 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08
1 108 21-05 23-05 - 21-05 - - 11-08
- 76 -
2º. Semestre
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
7 1 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08
1 2 27-05 29-05 - 27-05 - - 11-08
6 3 27-05 29-05 + 10 27 27-05 - - 11-08
7 4 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08
7 5 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08
7 6 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08
4 7 27-05 29-05 + 10 27 27-05 + - 11-08
7 8 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08
6 9 27-05 29-05 + 16 32 27-05 - - 11-08
7 10 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08
3 11 27-05 29-05 + 10 18 27-05 - + 11-08
2 12 27-05 29-05 - 27-05 - + 11-08
4 13 27-05 29-05 + 11 20 27-05 + - 11-08
1 14 27-05 29-05 - 27-05 - - 11-08
8 15 27-05 29-05 - 27-05 + + 11-08
6 16 27-05 29-05 + 13 24 27-05 - - 11-08
2 17 27-05 29-05 - 27-05 - + 11-08
6 18 27-05 29-05 + 10 21 27-05 - - 11-08
1 19 27-05 29-05 - 27-05 - - 11-08
7 20 27-05 29-05 - 27-05 + - 11-08
- 77 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
1 21 27-05 30-05 - 5 10 27-05 - - 11-08
1 22 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08
1 23 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08
6 24 28-05 30-05 + 11 18 28-05 - - 11-08
4 25 28-05 30-05 + 13 35 28-05 + - 11-08
7 26 28-05 30-05 - 28-05 + - 11-08
6 27 28-05 30-05 + 13 25 28-05 - - 11-08
7 28 28-05 30-05 - 28-05 + - 11-08
6 29 28-05 30-05 + 15 33 28-05 - - 11-08
6 30 28-05 30-05 + 10 28 28-05 - - 11-08
3 31 28-05 30-05 + 10 15 28-05 - + 11-08
6 32 28-05 30-05 + 10 22 28-05 - - 11-08
1 33 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08
6 34 28-05 30-05 + 14 20 28-05 - - 11-08
6 35 28-05 30-05 + 11 21 28-05 - - 11-08
1 36 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08
1 37 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08
1 38 28-05 30-05 - 5 12 28-05 - - 11-08
1 39 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08
7 40 28-05 30-05 - 28-05 + - 11-08
- 78 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
1 41 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08
1 42 28-05 30-05 - 28-05 - - 11-08
1 43 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08
1 44 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08
6 45 03-06 05-06 + 12 23 03-06 - - 11-08
5 46 03-06 05-06 + 10 15 03-06 + + 11-08
7 47 03-06 05-06 - 03-06 + - 11-08
8 48 03-06 05-06 - 03-06 + + 11-08
5 49 03-06 05-06 + 13 30 03-06 + + 11-08
7 50 03-06 05-06 - 03-06 + - 11-08
5 51 03-06 05-06 + 10 15 03-06 + + 11-08
6 52 03-06 05-06 + 12 26 03-06 - - 11-08
8 53 03-06 05-06 - 03-06 + + 11-08
4 54 03-06 05-06 + 10 20 03-06 + - 11-08
7 55 03-06 05-06 - 03-06 + - 11-08
1 56 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08
4 57 03-06 05-06 + 10 20 03-06 + - 11-08
6 58 03-06 05-06 + 10 21 03-06 - - 11-08
5 59 03-06 05-06 + 13 31 03-06 + + 11-08
8 60 03-06 05-06 - 03-06 + + 11-08
- 79 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
6 61 03-06 05-06 + 14 24 03-06 - - 11-08
4 62 03-06 05-06 + 10 21 03-06 + - 11-08
2 63 03-06 05-06 - 03-06 - + 11-08
1 64 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08
1 65 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08
2 66 03-06 05-06 - 03-06 - + 11-08
3 67 03-06 05-06 + 25 60 03-06 - + 11-08
2 68 03-06 05-06 - 03-06 - + 11-08
1 69 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08
1 70 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08
1 71 03-06 05-06 - 03-06 - - 11-08
6 72 04-06 06-06 + 11 29 04-06 - - 11-08
1 73 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
6 74 04-06 06-06 + 10 18 04-06 - - 11-08
6 75 04-06 06-06 + 10 18 04-06 - - 11-08
6 76 04-06 06-06 + 10 17 04-06 - - 11-08
6 77 04-06 06-06 + 10 25 04-06 - - 11-08
2 78 04-06 06-06 - 04-06 - + 11-08
1 79 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
1 80 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
- 80 -
F Mantoux Elisa IgM IgG Resultado Aplic. Lect. (+) (-) Ind. Erit. Fecha M. (+) (-) (+) (-) Fecha
1 81 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
1 82 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
1 83 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
1 84 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
1 85 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
6 86 04-06 06-06 + 11 18 04-06 - - 11-08
2 87 04-06 06-06 - 04-06 - + 11-08
2 88 04-06 06-06 - 04-06 - + 11-08
1 89 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
1 90 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
1 91 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
1 92 04-06 06-06 - 04-06 - - 11-08
- 81 -
11.4 Nomenclatura F: Formato con el número correspondiente
Folio: Del 1 al 108 en estudiantes de 9º y 10º semestres, del 1 al 92 en
estudiantes de 2º semestre
Alumno: Nombre del estudiante analizado
Aplic.: Fecha de la aplicación de PPD (derivado de proteína purificada para la
Prueba de Mantoux)
Lect.: Fecha de la lectura de la reacción de la Prueba de Mantoux
Ind.: Zona indurada en la reacción de Mantoux medida en milímetros
Erit.: Zona de eritema que circunda la zona indurada en la reacción de
Mantoux medida en milímetros
Elisa: Fecha de la toma de sangre venosa periférica para analizar IgM e IgG
IgM: Inmunoglobulina IgM (+) o (-)
IgG: Inmunoglobulina IgG (+) o (-)
Resultados: Fecha de captura de resultados de IgM e IgG de la Prueba de
ELISA para la detección de Tuberculosis latente en Sangre
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